神经系统查体

4、病理反射：是锥体束损害的确切体征，常与下至
腱反射亢进、浅反射消失同时存在。
*昏迷患者的神经系统检查
1、眼征 2、疼痛反应 3、瘫痪体征 4、脑干功能
*昏迷患者的神经系统检查
1、眼征 瞳孔：如一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受

损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑 受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双侧瞳孔针尖样缩 小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡 中毒等；一侧瞳孔缩小见于Horner 征，如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞等。

四、感觉系统
一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为： 1)浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：痛、温、触
觉。
2) 深感觉（肌肉、肌腱、关节）：运动觉、位
置觉、振动觉。
3)复合感觉（皮层感觉）：实体觉、图形觉、二
点辩别觉、定位觉。
五、反射系统
1、深反射 2、浅反射 3、病理反射

1、深反射

名称
. 共济运动
. 临床意义：
. 睁眼准，闭眼不准多提示深感觉障碍（感觉性 共济失调）。 . 睁眼闭眼均不准，多提示小脑病变，也见于前 庭病变、额叶病变。 . 前庭性共济失调常伴有眩晕、呕吐、耳鸣。 . 额叶性共济失调常伴有中枢性轻偏瘫、精神症 状。
5、步态
痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。 醉汉步态：见于小脑 前庭 或深感觉传导径路损害。 慌张步态：见于帕金森病。
面神经（支配面部表情肌运动为主，尚支配舌前2/3味觉）
. 面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，
然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作， 观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表 情肌均瘫痪，中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪。 （周围性面瘫：是指面神经核或面神经本身受损所导致的面部肌肉 的麻痹。中枢性面瘫：皮质脑干束受损，见于脑血管病等）
髓空洞症及髓内肿瘤早期），表现为双侧对称 性节段性分离性感觉障碍。
感觉障碍的定位诊断
（3） a.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）:表现为病变平面以下同侧深感觉障碍
反射系统损伤临床意义
1、深反射减弱或消失：反射弧径路的任何部位
损伤均可引起。是下运动神经元瘫痪的重要体征。
2、深反射增强：当锥体损伤束损害时平面以下的
深反射增强或扩散。深反射亢进是上运动神经元损害 的重要体征。
3、浅反射减弱或消失：由脊髓反射弧的中断或
锥体束病变引起。上、下运动神经元损害均可引起。 注意深昏迷、麻醉、深睡时浅反射也可消失。
3、 脑膜刺激征
检查方法： 屈颈试验：可表现不同程度颈强，被动屈颈受限，

需排除颈椎病。

屈曲成直角，检查者于膝关节处施行伸直小腿，如伸 直受限并出现疼痛，大、小腿之间夹角<135度，为 kerning阳性。 布鲁津斯基(Brudzinski)试验：颈部征（患者仰卧 屈该侧下肢向腹部屈曲，对侧下 肢亦发生屈曲）。
. 味觉：面神经瘫痪可使舌前2/3味觉丧失。
三、运动系统
检查内容: 1、肌肉形态和营养 2、肌张力 3、肌力 4、共济运动 5、姿势与步态

肌张力
肌张力:指肌肉在静息状态下的紧张度. 肌张力增高: 折刀样强直:多见于椎体束损害. 铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害. 肌张力减低:见于下运动神经元损害.
患侧瞳孔
损伤 神经
直接
间接
无
一侧视神 无 经
一侧动眼 无 神经
有
三叉神经（主要支配面部感觉和咀嚼肌运动）

面部感觉：用圆头针或棉签测试面部三叉神经分布区痛温觉
和触觉，两侧内外对比。分周围性和核性感觉障碍，前者病变区 各种感觉缺失，后者呈葱皮样分离性感觉障碍。
咀嚼肌运动：首先观察有否颞肌、咬肌萎缩，再用双手压紧
*昏迷患者的神经系统检查
脑干损害的定位
损害水平 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 间脑 潮式呼吸 小，光反应（+） 浮动，运动充分 伸展过度 中脑 潮式呼吸或深呼吸 居中，固定不规则 只有外展运动 去皮层（上肢屈曲，下肢伸直） 中脑下部 长吸气呼吸 针尖样， 只有外展运动 去大脑（四肢伸直） 和脑桥上部 光反应（±） 脑桥下部 共济失调或 针尖样， 无运动 迟缓或下肢屈曲 和延髓上部 叹息样呼吸 光反应（±） （潮式呼吸：表现或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；长吸式呼吸：吸2-3次呼1 次或吸足气后呼吸暂停）

肌力


肌力分级:
0级: 完全瘫痪。 1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级: 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，

即肢体不能抬起。
3级: 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4极: 肢体能作抗阻力动作，但不完全。 5级: 正常肌力。

共济运动
. 检查方法：
. 指鼻试验 ：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示 指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反 复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标 时动作迟缓或出现意向性震颤、辨距不良。感觉性共济失调 睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。 . 跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖， 再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意 向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖。 .闭目难立（Romberg)症：患者双足并拢站立，双手向前平伸、 闭目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳， 即Romberg（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明 显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。
感觉障碍的定位诊断
4 脊髓型：多表现为分离性的感觉障碍。
（ 1 ）后角型（单侧节段性分离性感觉障 碍）： 见于一侧脊髓后角损害，如脊髓空洞
症，表现为相应节段内痛温觉丧失，而触觉和 深感觉仍保留。这是因为痛、温度觉纤维进入 后角，而一部分触觉和深感觉纤维则直接进入 后索。
（2）前联合型（双侧节段性分离性感觉障 碍）： 见于脊髓中央部的前连合病变（如脊

向头部运动相反方向移动，然后回到中线位。大脑半 球弥漫性病变导致该反射出现，脑干病变时反射消失， 如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍 存在

眼前庭反射：用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，
半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌 注侧强直性同向运动。昏迷患者如存在完全的反射性 眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干完整；反应完全 缺如意味着脑桥水平脑干结构病变，或如镇静药物中 毒易累及脑干所致。
瞳孔大小

瞳孔受动眼神经和交感神经支配，动眼神经支 配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经支配 瞳孔开大肌，使瞳孔散大。 瞳孔散大：多见于动眼神经受损（如大脑幕切 迹疝），当视神经病变失明及阿托品中毒时瞳孔也散
大。


瞳孔缩小：多见于颈上交感神经受损（如脑桥 出血），镇静安眠药时也出现。
光反射通路损伤表现
神经系统疾病定位诊断
一、感觉障碍的定位诊断 二、运动障碍的定位诊断 三、神经系统不同部位损害的定位诊断
（一）、脊髓损害的定位诊断 （二）、脑干损害的定位诊断 （三）、间脑损害的定位诊断 （四）、内囊损害的定位诊断 （五）、大脑损害的定位诊断
感觉障碍的定位诊断
1 末梢型：肢体远端对称性感觉缺失，呈手套、袜 套型分布，见于多发性神经病。 2 周围神经型（神经干型）：感觉障碍局限于周 围神经支配区，如尺神经损伤出现前臂尺侧及４、 ５指分布区的感觉障碍。神经根或神经丛受损时 可引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。 3 节段型（后根型）： 一侧脊神经根病变（如髓 外肿瘤）常出现相应支配区的节段性完全性感觉 障碍，可伴有后根部位的放射性疼痛，称根性疼 痛。如椎间盘脱出时的局部疼痛。
3、病理反射

Babinski征：用竹签轻划足底外侧，由足跟向前至小趾跟
部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇 形外展。


Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧 Gonda征：用力下压4、5趾，数分钟后突然放松 Oppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑 Gordon征：用手挤压腓肠肌 Pussep征：轻划足背外缘
克匿格(kerning)征：患者仰卧，下肢于髋、膝关处
. 脑膜刺激征


临床意义：
脑膜刺激征阳性主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、 脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时可消失。

如颈强（+）而kernig(-)称为颈强-kernig征分 离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。
二、脑神经检查



眼底：有否视乳头水肿、出血
外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双眼 球分离说明双动眼神经受损，眼球内聚提示双外展神 经受损。
眼球位置：可推测脑神经受损，如一眼球内收或
*昏迷患者的神经系统检查


2、疼痛反应
用力按压眶上缘、胸骨检查患者对疼痛的运动反应， 有助于定位脑功能障碍水平或判断昏迷的程度。单侧 或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变， 健侧上肢可见防御反应，病侧则无，观察面部表情判 断有无面瘫。疼痛引起去皮层强直提示丘脑病变或大 脑半球占位性病变从上方压迫丘脑，去脑强直提示中 脑受损。
双侧颞肌、咬肌，让患者做咀嚼动作，感知肌张力、肌力，两侧 是否对称等，再观察患者有无下颌偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼 肌瘫痪。 颌反射（患者略张口，轻叩击置于其下颌中央的检查者的拇指， 引起下颌上提） 受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失； 下颌反射正常人不易引初，脑干上运动神经元病变时反射增强。