心源性脑栓塞的抗凝治疗策略
脑栓塞
脑栓塞一、概念：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。
脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。
脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。
二、病因及分类按栓子来源分三类：1、心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。
2、非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。
3、来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。
三、发病机制正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。
人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子进入脑循环，绝大多数（73%-85%）栓子进入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。
椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。
一般栓子脱落容易阻塞脑血管是因为脑部的血液供应非常丰富，脑重占体重的2%。
而在正常氧分压和葡萄糖含量下，有心脏总输出量20%的血液进入脑血液循环。
心源性脑栓塞的患者采用阿替普酶溶栓治疗的临床效果
世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第105期115投稿邮箱：zuixinyixue@·药物与临床·心源性脑栓塞的患者采用阿替普酶溶栓治疗的临床效果杨佳丽（吉林省长春市双阳区医院，吉林 长春）0 引言脑栓塞是神经内科常见病，是老年人死亡的主要原因[1]。
心源性脑栓塞发病多较为急骤，病情进展较快，如果不及时治疗，可能会出现大面积脑梗死，严重威胁着患者的生活质量与生命安全。
研究表明，溶栓治疗可以使闭塞的血管达到再通效果，所以治疗心源性脑梗塞主要采取的治疗办法就是进行溶栓，溶栓药物的选择对脑组织的再灌溉造成直接影响，笔者为了研究心源性脑栓塞的患者采用阿替普酶溶栓治疗的临床效果，以我院神经内科2019年1月至2019年6月接诊的28例心源性脑栓塞患者为本次研究观察对象，对他们进行研究，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取我院神经内科2019年1月至2019年6月接诊的28例心源性脑栓塞患者为本次研究观察对象，将他们按照治疗方法不同，分为对照组与试验组。
对照组患者给予低分子肝素钠治疗；试验组患者给予阿替普酶来进行静脉溶栓。
其中，对照组患者14例，男9例，女5例；年龄43-80岁，平均（59.78±13.11）岁。
试验组患者14例，男8例，女6例；年龄43-81岁，平均（59.88±13.14）岁。
两组患者从发病到来诊时间皆小于4.5 h 。
两组患者在入院前皆经CT 或MRI 确诊脑栓塞，且是心源性脑栓塞。
对照组14例患者中，冠心病房颤者7例、风心病房颤者7例；试验组14例患者中冠心病房颤者8例、风心病房颤者6例。
两组患者在临床基本情况方面没有显著差异，有可比较性（P>0.05）。
所有患者都填写了知情同意书。
1.2 治疗方法。
对照组患者给予常规治疗加低分子肝素抗凝（低分子肝素钠4250 U ，1次/12 d ）。
治疗2周后观察疗效。
试验组患者在常规治疗的基础上给予阿替普酶进行溶栓，用法：阿替普酶0.9 mg/kg 体重（最大剂量为90 mg ），其中总量的10%在最初1 min 内推完，剩余的90%以输液泵持续滴注1 h 完成，治疗2周后观察疗效。
心房颤动、脑栓塞患者抗凝治疗的现状
３５－８６岁，平均 ６７．２岁；其中心内科 ５ ８９５例 ，因
统计 资料 显示 慢 性 房 颤 的病 因 为高 血压
房颤 或合并房颤住 院 的患者 ５２４例 ，抗凝 治疗 ６６ （５５％）、冠心病 （４３％）、糖 尿病 （３０％）、风 湿 性心
例 ；神经 内科பைடு நூலகம்８ １８０例 ，在 ３ １９３例 脑梗塞 患者 中 ， 脏瓣膜 病 （１９％）、心 肌病 （３．３％）、其他 （５．２％）。
因素 ：年龄≥ ７５岁 、高血压 、心力 衰 竭 、ＬＶＥＦ￣ ０． ２．４ 抗 凝 治 疗
３５、糖尿病 ；高危因素 ：既往有 脑卒 中或 ＴＩＡ病
在心 内科 住 院 的房 颤 患者 中 ，得 到抗 凝 治疗
史 、二尖瓣狭 窄 、人工 心脏 瓣膜 。
的 ８８例 ，仅 占 ２７％ ；而 在神经 内科 只有 极少数 患
· １１Ｏ ·
Ｊ 实用 床医药考志
ｏｕｒｎａｌ ｏｆ ａ ｉｎｉｃａｌ Ｍ ｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ
２０１０年第１４卷第１５期
… … … … … … 。
心 房 颤 动 、脑栓 塞 患 者抗 凝 治疗 的现 状
王 津生
（河南省新 乡市 中心医院 心内科 ，河南 新乡 ，４５３０００） 关键词 ：心房颤动 ；脑栓塞 ；华法林 中图分类号：Ｒ ５４１．７ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１６７２—２３５３（２０１０）１５－０１１０－０２
使用 阿司匹林 或者 华 法林 ；ＣＨＡＤＳ２评分 ≥ ２分 中 占全 部 脑 卒 中 的１０％ ～１５％。房 颤 可 使 各 年
收 稿 日期 ：２０１０—０６—２２
第 １５期
王 津生 ：心房颤动 、脑栓塞患者抗凝 治疗 的现状
心源性脑栓塞的诊断及防治进展
心源性脑栓塞的诊断及防治进展张茂林【摘要】心脑血管疾病已成为威胁人类生命与健康的“头号杀手”。
近年来，随着现代医学影像学技术的不断发展，由各种原因导致的心脏内附壁血栓脱落进入脑循环致使脑动脉血管阻塞的心源性脑栓塞越来越受到临床关注。
心源性脑栓塞的发病率随年龄增高而增高，急性30天病死率高达20%~30%。
因此，脑栓塞已成为心血管内科医生与神经科医生共同关注的重危疾病之一。
%Cardiovascular disease,"the first killer",had became a threat to human life and health. In recent years,with the development of modern medical imaging technology. Cardiogenic brain embolism, induced by atrial mural thrombosisshedding into the cerebral circulation resulting incerebral artery blood vessel obstruction,has aroused more and more concerns of doctors. The incidence of cardiogenic cerebral embolism increases with age and the 30 daysmortality rate as high as 20%to 30%in patients with acute cardiogenic cerebral embolism. Therefore,cardiogenic cerebral embolism has become one of the cardiovascular internists and neurologists of common concern of severe disease.【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2016(027)014【总页数】3页(P2579-2581)【关键词】心源性脑栓塞;房颤;防治【作者】张茂林【作者单位】天津市西青区西青医院，天津 300380【正文语种】中文【中图分类】R743.33心源性脑栓塞是心脏病的重要并发症，是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，并随血流进入脑动脉而阻塞血管，当脑的侧枝循环不能代偿时，该动脉供血区脑组织缺血坏死而出现局灶性神经功能缺损［1，2］，其致残率和致死率均较高［2］。
注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的临床效果
注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的临床效果目的探索注射尤瑞克林对治疗心源性脑栓塞的临床效果。
方法选取我院2015年2月～2016年5月间收治的心源性脑栓塞患者60例，随机均分（n=30）为观察组和对照组两组，观察组在常规治疗基础上，采用静脉滴注尤瑞克林0.15PAN单位加入0.9%氯化钠注射液100 mL，滴速≤1 ml/min，1次/d；对照组采用常规治疗，对比观察两组患者的治疗效果。
结果观察组30例患者中，28例有明显的治疗效果，总有效率93.3%；对照组30例患者中，21例有明显的治疗效果，总有效率70%，对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。
观察组患者未出现胸闷、心悸等临床不良反应，血常规、尿常规等检查结果未出现异常，结论注射用尤瑞克林对治疗心源性脑栓塞有显著的治疗效果。
标签：尤瑞克林；注射治疗；心源性脑栓塞患者；治疗效果；经脉注射心源性脑栓塞是由患者心脏腹壁区域范围内的栓子引发脑栓塞疾病，是一种常见的心脑血管疾病，具有发病急、病情发展快的特点，如未能及时治疗会引起患者致残，病情严重的会引起死亡。
在临床治疗心源性脑栓塞患者的过程中，尤瑞克林是一种通过改善患者神经功能缺损症状，临床治疗效果明显的药物。
对我院2015年2月～2016年5月間收治的心源性脑栓塞患者60例，观察注射尤瑞克林对治疗心源性脑栓塞患者的临床效果。
1 资料和方法1.1 一般资料选取我院2015年2月～2016年5月间收治的心源性脑栓塞患者60例，随机均分（n=30）为观察组和对照组两组，观察组30例患者中，男性16例，女性14例，年龄在23～70岁，平均年龄位（47.3±3.62）岁，对照组30例患者中，男性14例，女性16例，年龄在28～75岁，平均年龄位（52.3±4.35）岁，两组在性别、年龄、疾病的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
所有患者均出心源性脑栓塞症状。
1.2 方法观察组患者在常规治疗（氯吡格雷1片（75 mg）/次，1次/d，用于抗血小板凝聚；阿托伐他汀钙20 mg/次，1次/天，用于改善血液循环调脂稳定斑块；增加营养神经药物和改善血液循环药物配合治疗，阿司匹林肠溶片100 mg/天）基础上，采用静脉滴注尤瑞克林0.15 PAN单位加入0.9%氯化钠注射液100 mL，滴速≤1 ml/min，1次/d，观察组患者是否出现胸闷、心悸等临床不良反应，记录血常规、尿常规等检查结果。
脑栓塞的病因治疗与预防
脑栓塞的病因治疗与预防脑栓塞是指固体、液体、气体物体（称为栓）沿血液循环进入脑动脉系统，导致动脉腔闭塞，导致动脉供血区局部脑组织坏死，临床表现为偏瘫、偏麻木、言语不清等突然局部神经功能缺损症状。
该疾病占脑血管疾病的一部分15-20%。
最常见的栓子来自心脏，大约14-48%风湿性心脏病患者脑栓塞；心肌梗死、心内膜炎、心房纤颤、心脏手术易诱发本病；颈动脉粥样硬化斑脱落、创伤性骨折或气胸、潜水或高空飞行减压不当、孕妇分娩等。
脑血管被血流中的栓子阻塞，引起的急性脑血管疾病称为脑栓塞。
由于栓子阻塞脑血管，导致血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，并出现相应的神经症状。
这种疾病可以发生在任何年龄，但在40岁以下的年轻人中很常见。
急性疾病通常在几秒钟到2~3分钟内达到峰值。
脑栓塞的栓子有很多种，可以通过各种疾病引起的栓子进入血液，阻塞血管并诱发。
心脏病是脑栓塞最常见的原因。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄，左心房扩张，心脏血流缓慢，瘀滞，容易凝固血液，形成血栓形成。
当血流不规则或心房纤颤时，这种附壁血栓容易脱落形成栓子和脑栓塞。
细菌性心内膜炎由于内膜或内膜病变，细菌常附着在内膜上繁殖，与血小板、红细胞、血红蛋白等结合成细菌性赘生物，脱落后随血液进入颅内，也可发生脑栓塞。
心肌梗死时，心房和心室内膜会受损，受损的内膜容易发生附壁血栓。
在心房纤颤等因素的作用下，血栓脱落形成栓子，也经常引起脑栓塞。
此外，先天性心脏病、心脏黏液瘤、心脏手术等也是心源性脑栓塞的原因。
非心源性的栓子，较常见的是脂肪栓子和空气栓子。
当长骨骨折时，或因骨折手术，骨髓中的脂肪球进入血液，容易形成脂肪栓塞;而气体栓子则常见于胸部、颈部开放性外伤及外科手术、人工气胸、气腹以及潜水员、飞行员不适当减压，形成氮气栓塞;另外，肺静脉栓塞，脑静脉栓塞也是造成非心源性脑栓塞的原因。
有的脑栓塞查不到栓子来源，称为来源不明性的脑栓塞。
脑血管被血流中的栓塞所阻塞，引起的急性脑血管疾病称为脑栓塞。
一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗凝治疗分析
一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗凝治疗分析血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。
脑栓塞是缺血性卒中的一种较为常见的亚型，约占脑卒中的15%-20%，可发生于任何年龄阶段，其发病速度快，症状常于数秒或数分钟内达高峰[1-2]。
而瓣膜病心房颤动脑卒中的发生率是无心房颤动患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。
脑栓塞发生后，栓子可不再移动而牢固地阻塞血管，也可发生溶解碎裂，阻塞血管出现再通，栓塞处的血管受损，血流恢复后易从此处溢出而出现出血转化[3-4]。
本文通过一例主动脉瓣机械瓣置换状态，血管支架植入术后的脑栓塞患者的抗凝过程进行分析，旨在学习抗凝药物处置的相关内容，体现临床药师在患者合理用药中的作用。
1.病史摘要患者，男性，45岁，急性病程，以突发眩晕伴右侧肢体活动不协调1天余为主诉入院。
患者两年前于我院行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动脉瓣置换术，三年前行高处坠落第三腰椎骨折内固定术、有高血压病史。
入院查体：体温：36.5℃脉搏：86次/分呼吸：20次/分血压：156/79 mmHg ，心肺腹部未及明显异常；专科查体：神志清楚，反应一般，伸舌不偏，双侧上下肢针刺觉对称，四肢肌力5级，NIHSS评分2分，mRS评分3分，ADL评分80分。
辅助检查：颅脑CT平扫+CTA提示右侧脑桥、小脑梗死灶，脑血管未见明显狭窄。
凝血四项：PT12.2s、INR1.06、FIB2.70g/L、D二聚体2.39。
入院诊断为脑栓塞、主动脉夹层术后、高血压病3级（极高危）。
入院第一天给予低分子肝素钙注射液0.5ml q2h、华法林钠片3mg qn，雷贝拉唑肠溶胶囊10mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qd，丁苯酞氯化钠注射液25mg bid，硝苯地平控释片30mg qd。
入院第5天血浆凝血酶原时间测定PT11.9、INR1.03。
高危非致残性缺血性脑血管 事件诊疗指南
高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南近期，由中国卒中学会指南编写组制定的《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》一文，发布在中国卒中杂志，现整理如下，供广大医生参考学习。
非致残性缺血性脑血管事件（NICE）及高危非致残缺血性脑血管事件（HR-NICE）的定义及产生背景1. 定义NICE 指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。
包括以下 3 类人群：①短暂性脑缺血发作（TIA）；②轻型缺血性卒中（以下简称为轻型卒中）；③症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。
存在下列情况之一者，视为 HR-NICE：①发病时间小于 24 h 的高危TIA（ABCD2 ≥ 4 分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄 ≥ 50%。
注意：①由于目前尚不统一，根据以往临床研究结果，轻型卒中可定义为：A. 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 ≤ 3 分；B.NIHSS 评分 ≤ 5 分；C. 改良 Rankin 量表（mRS）评分 ≤ 3 分中的任意一种。
②症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件定义为：发病时症状重，但就诊时症状缓解为 TIA 或轻型卒中。
③急性多发性脑梗死定义为计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）显示 2 个及以上新发梗死病灶。
2. 产生背景在病理生理上，TIA 和轻型卒中是一个连续动态演变的过程，因此早期区分两者的意义并不重要。
TIA 与轻型卒中有相似的流行病学特征，表现为早期卒中复发风险高。
TIA 与轻型卒中有明确的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险的循证医学证据。
目前急性血管再通治疗如静脉溶栓治疗和血管内机械取栓治疗，往往将 NICE 人群（NIHSS 评分 ≤ 5）剔除在外。
3. HR-NICE 是我国卒中预防的最佳防控人群我国是世界上卒中负担最重的国家之一，HR-NICE 有庞大的人群基础，根据基于社区人群的中国成人 TIA 流行病学研究，中国人口标化TIA 患病率高达 2.4%，据此推算中国 TIA 现患人群数量高达 2390万。
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1.1遗传因素影响：
• 相关药物基因多态性 • 先天性抵抗 • 凝血因子基因突变
1.2环境因素影响：
• 明显增强华法林抗凝作用的药物： 保泰松、磺吡酮、甲硝唑、胺碘酮
• 轻度增强华法林抗凝作用的药物： 西咪替丁、奥美拉唑
• 减弱华法林抗凝作用的药物： 巴比妥、利福平、卡马西平
• 增加出血风险的药物： 非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物
2.华法林药理作用特点
• 抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化 维生素K还原为维生素K
• 抑制维生素K还原为还原型维生素K • 抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用 • 开始使用华法林治疗会发生短暂凝血功能
增强，服用华法林后2-3天起效，停药后， 随各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日 后逐渐恢复。
1.华法林的药代动力学特点
• 水溶性、口服迅速吸收、生物利用度100% • 口服后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h~42h • 血浆蛋白结合率98%~99%。 • 肺、肝、脾、肾中储积 • 肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排
泄 • 华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环
境因素影响。
3.华法林抗凝治疗及检测：
3.1华法林初始剂量：
• 建议中国人初始剂量为1mg-3mg，可在2周-4周达到目标范 围。
• 如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠 应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法 林，当INR达到目标范围后，停药普通肝素或低分子肝素。
• 维持剂量大约在3mg • 随华法林剂量不同约口服2天-7天后开始出现抗凝作用
3.2.3 监测频率：
• 首次服用后2天-3天监测INR； • 住院患者：口服华法林2-3天后每日或隔日监测INR，直到
INR达到治疗目标病维持至少2天。此后根据INR稳定性数 天至1周监测1次，根据情况延长，出院后可4周监测1次。 • 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，INR稳定后可 每4周监测1次。 • 最长可3个月监测1次
危险因素 心衰（C）
评分 1
高血压（H）
1
年龄（A）>75岁
1
糖尿病（D）
1
卒中或TIA历史（S）
2
总分
6
• 随CHADS2评分增高，卒中风 险增高
• 若无禁忌症，CHADS2评分≥2 分，应长期口服抗凝药
• 评分为1分，优先抗凝治疗， 也可应用阿司匹林（每次 100mg—300mg，每日一次）
• 评分为0分一般无需抗栓治疗
二、其他心心肌梗死的缺血性脑卒中或 TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形 成，推荐给予至少3个月华法林口服抗凝治 疗（目标INR值2.5 ；范围2.0~3.0;Ⅱ级推荐， B级证据） 如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动 或异常运动，也应考虑给予3个月华法林口 服抗凝治疗（目标INR值2.5 ；范围2.0~3.0;Ⅱ 级推荐，B级证据）
• 在治疗前及治疗过程中注意对患者出血风 险动态评估，确定相应治疗方案
• HAS—BLED评分系统被认为是最为简便可靠 的方案
HAS—BLED出血风险评分系统
危险因素 高血压（H） 肾或肝功异常（A） 卒中史（S）
出血（B） INR波动大（L） 老年（>65岁）（E） 合并用药或酗酒（D） 最高累计分：
新型口服抗凝药物为心房颤动患者血栓栓塞 并发症的预防提供了新的选择，但由于在我 国临床经验有限，使用仍有困难，华法林仍 然是首选的口服抗凝药物
推荐意见：
（1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性 脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华 法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞 事件。 华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0 （Ⅰ级推荐，A级证据 ）
（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药 物
包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及 依度沙班（ Ⅰ级推荐，A级证据） 选择何种药物应考虑个体化因素
（3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患 者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐 应用阿司匹林单药治疗（ Ⅰ级推荐，A级证 据）
也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
3.3 剂量调整：
初始剂量治疗1周INR不达标时，按照原剂量 5%—20% 幅 度调整剂量并连续监测INR，直至达标。
4.对于INR异常升高及/或出血并发症处理
INR（5.0—10.0）：暂停华法林1天或数天。 如有高危出血倾向或发生出血：应用维生素K1、输注新鲜 冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南
心源性栓塞的抗栓治疗
一、心房颤动 二、其他心源性栓塞
一、心房颤动
心房颤动的重要并发症是心源性脑栓塞
研究表明 ： 房颤患者口服华法林抗凝治疗能有效预防 缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降 60%以上。
但在临床实践中，心房颤动患者的华法林 使用却存在严重不足
• 非瓣膜病房颤中70%卒中后果严重，致命或致残； 抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外大多不具 有致命性
• 不应将HAS—BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症
• 具有一定出血风险而缺血性卒中风险高者，严密监 测下进行抗凝治疗
• 出血风险高而卒中风险较低者，应十分慎重选择抗 栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
• 合理抗凝 有效预防房颤患者卒中 同时增加出血风险
• 只有预防栓塞事件获益明显超过出血风险 方可启动抗凝治疗
• 根据基线特征对患者进行危险分层是制定 正确的抗凝策略的基础
1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 1.1 非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略
CHADS2评分系统
• 部分低危患者如接受抗凝治疗 仍能获益，占非瓣膜病房颤患 者40%，可用CHA2DS2—ASC评 分系统进一步评估
CHA2DS2—VASC评分系统
危险因素
评
分
充血性心衰/左室收缩功能障碍 1 （C）
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2 2
心、血管疾病（V）
（4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者， 应根据缺血的严重程度和出血转化的风险， 选择抗凝时机。
建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗 预防脑卒中复发
对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时 机（Ⅱ级推荐，B级证据）
（5）缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受 24h的动态心电图检查。
对于原因不明的患者，建议延长心电监测 时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推 荐，B级证据）
ACTIVE-W研究证实： 心房颤动患者，抗凝优于双联抗血小板治疗
欧洲心房颤动试验（European Atrial Fibrillation Trial，EAFT）同样证实： 合并心房颤动的TIA或轻型脑卒中患者，抗凝 治疗优于抗血小板治疗
多项RCT研究验证 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙 班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件 的有效性及安全性。
但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现 缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗 血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变 或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣
环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中 或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗 （Ⅱ级推荐，B级证据）
（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中 或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
1
年龄65-74岁（A）
1
女性（Sc）
1
最高累积分：
9
• 评分≥2分，建议抗凝治 疗
• 评分为1分，根据获益 与风险衡量，可采用口 服抗凝药或阿司匹林或 不用抗栓药物，优选抗 凝治疗
• 评分为0分，不用抗栓 药物
• 年龄<65岁孤立房颤者， 女性性别不作为危险因 素
2.出血风险评估与抗凝策略
• 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控 制INR及其他出血危险因素如高血压，颅内 出血的发生率0.1%—0.6%。
• 长期饮酒增加华法林清楚，但是饮用大量葡萄酒 对PT几乎不产生影响
• 保持稳定的维生素K摄入量（主要影响因素之一）
• 部分中药有影响，研究较为有限
• 疾病：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、乏氧状态、 化疗、发热、甲状腺功能亢进等增强华法林抗凝 作用；慢性肾功能不全时华法林剂量需求降低
• 华法林清除率随年龄增长呈下降趋势，老年患者 可能会出现药效增强现象。
（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺 血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险
低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹 林（Ⅱ级推荐，B级证据）
三、华法林抗凝治疗
• 华法林是房颤卒中预防及治疗有效药物 • 瓣膜病性房颤中已成为标准治疗 • 非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预
防荟萃分析显示： 华法林与安慰剂对照相比卒中相对危险度降低 64% • 大样本队列研究显示： 出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒 中与颅内出血的净效益更大
我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华 法林治疗率仅为16.2%
• 房颤相关卒中： 更重、更易复发、医疗费用更高
• 抗凝治疗现状： 未应用抗凝治疗 仅应用抗血小板治疗 未系统监测INR INR保持在无效低水平（<2.0）
一项荟萃分析结果提示： 合并心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若 不能接受口服抗凝药物治疗，阿司匹林单药 治疗有效
5.不良反应 出血、非出血
6.抗凝治疗的管理
谢谢！
3.2华法林抗凝作用监测
3.2.1 监测指标：PT、INR 3.2.2 抗凝强度：
• 最佳抗凝强度INR 2.0—3.0 • INR达到治疗目标范围值时间（TTR）>60%疗效最佳 • 老年患者宜采用较低INR目标值（1.8—2.5）缺乏大型临床