中国心源性卒中防治指南(2019)
中国心源性卒中防治指南概要(2019)
梗死合并左心室射血分数 <40% 者的心室血栓发生率可达 27%
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
急性心肌梗死相关卒中的治疗
• Ⅱa 类推荐： • 对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝
中国心源性卒中防治指南概要(2019)
心源性卒中概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特 指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。
心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的 14%~30%，且病 情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
• Ⅲ类推荐：NOACs 不推荐使用
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
感染性 / 非感染性心内膜炎相关卒中
• 高达 20%-40% 的IE患者会发生栓塞事件，中枢神经系统栓塞常见 • 栓塞的高危因素包括：赘生物大小、二尖瓣受累以及金黄色葡萄球菌感染
治疗建议：
a、感染性心内膜炎赘生物直径 >10 mm 且活动度较大者，特别是累及二 尖瓣前叶者，应考虑尽早手术 b、已发生卒中，经影像学检查证实无颅内出血且患者无严重神经系统症状 （如昏迷）者，应考虑手术 • c、抗凝治疗不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险，同时还会导致颅内 出血风险增加
中华心律失常学杂志, 2019,23(6) : 463-484
卵圆孔未闭及房间隔缺损相关卒中
• 房间隔缺损、卵圆孔未闭仍与缺血性卒中显著相关 性尚不完全确立
中国脑血管病防治指南全文2019版163页
中国脑血管病防治指南全文目录：第一章脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章卒中单元第四章脑卒中的院前处理第五章急诊诊断及处理第六章常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿4 血糖改变5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ常用脑卒中量表附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。
目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。
2019sah指南解读
穿。 1985年以前aSAH误诊64%，近误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警 惕aASH（I B）。
出血初始严重程度、年龄、性别、开始 治疗时间、并发症影响aSAH预后。
动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响 预后。
有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例 数、首诊医院条件影响预后。
推荐：
1. 采用简便有效的量表迅速确定初始临床 严重程度，有助于判断预后（I B）。
2. 早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极 差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似 aSAH患者（I B）。
2. 急诊诊断流程为头部CT平扫，如（—）行腰穿（I B）。 3. CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定
动脉瘤处理方式；如CTA（—）仍推荐DSA（中脑周 围SAH除外）（IIb C）。New 4. 发病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、质子 密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIb C）。New 5. 3D旋转脑血管造影应当用于检出aSAH动脉瘤（以往无 创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是 否适合弹簧圈或显微手术）（I B）。New
6.术前预防再出血
近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP>160mmHg再出血更常见。 抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预
后。
推荐：
1. 从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易 于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血 压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。 （I B）New
部分。（ IIb B ）
中国脑卒中防治指南PPT课件
《中国脑卒中防治指南》为我国众多脑血 管疾病专家根据国内外长期以来防治脑血 管疾病宝贵经验并结合当前循证医学证据， 精心撰写反复修改制定的临床理论与实践 重要学术文献和可操作的工作规范与指南， 是我国当前脑血管防治工作领域中最重要 的进展之一.
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前言
《指南》将会在今后长期指导脑血管疾病 防治工作，规范和影响神经专科和内科医 师的从医行为，提出了在现实条件下，合 理的临床操作方法和工作程序，并为规避 医疗纠纷和协调医疗保险操作提供了一定 的理论依据.
❖脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者 （2）多无高血压病史 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断 （4）常有反复发作的脑出血病史 （5）确定诊断需做病理组织学检查
❖溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近
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脑出血的病因
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亚低温治疗
✓ 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法， 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有 前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件 的单位可以试用，并总结经验。
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康复治疗
✓ 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险 期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗.
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手术治疗
• 自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手 术方法及手术治疗的时机，目前尚无定 论.
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脑血管造影（DSA）:中青年非高血压性脑出血， 或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血 管造影检查。CTA, MRA, DSA 腰穿检查：破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见 血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者， 腰穿协诊脑出血阳性率仅为60%左右。对大量的 脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
中国脑血管病临床管理指南(2019节选版)——卒中康复管理
中国脑血管病临床管理指南（2019节选版）——卒中康复管理循证医学证实，康复是降低卒中致残率最有效的方法，也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。
现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。
卒中康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供科学证据和基础，规范卒中康复的治疗行为，帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作，提高康复疗效。
1 、卒中康复管理模式——三级康复网络三级康复网络流程见图1。
推荐意见：·应当积极推广应用三级康复网络，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复（I类推荐，A级证据）。
·急救中心内可以建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心可建立卒中康复单元（I类推荐，A级证据）。
·完成一级、二级康复后，推荐卒中患者通过医联体模式转入三级康复机构继续治疗。
在设定统一的康复方案的前提下，可以达到康复治疗的同质化疗效（I类推荐，B级证据）。
·卒中患者在住院期间有家属的陪同或参与可能是有益的（IIa类推荐，B级证据）。
1.1 早期康复推荐意见：·建议卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元，应立即给予全面的身体状况评估，由康复治疗团队提供早期康复（I类推荐，A级证据）。
·卒中急性期患者应尽可能最先收入卒中单元，有条件的进行溶栓、机械开通血管等综合治疗，稳定病情后再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化和全面的康复治疗（I类推荐，A级证据）。
·应用标准有效的量表给予相关的康复评定，制订个体化治疗方案，实施康复治疗。
评价和预期结果都应告知患者及家庭成员/照顾者，获取家庭支持（IIa类推荐，B级证据）。
·卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗，选择循序渐进的训练方式（I类推荐，A级证据）。
《脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南(2019版)》要点
《脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南(2019版)》要点脑卒中是我国康复医学从业者日常工作中接触最多的疾病之一，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高等特点。
世界范围内，脑卒中是造成长期残疾的首要原因，无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，均可能造成运动、感觉、吞咽、言语、认知等功能障碍，给患者、家庭及社会造成巨大的负担。
目前，以“卒中单元”为主要形式的多学科跨专业综合治疗模式是脑卒中康复的主体，其中，物理治疗是脑卒中康复的重要组成部分。
近年来，一种较新的物理治疗形式——水中运动治疗，逐渐受到重视并推广普及。
水中运动治疗是指在水环境中进行的运动治疗，通过浸于水中执行针对性治疗动作，充分利用水的物理性质，发挥水疗的主动及被动治疗效应，改善患者的身体功能和结构、活动及参与能力。
水环境的独特性质为物理治疗师提供较多的治疗选择，使脑卒中患者可以较容易地完成在陆上难以或无法完成的训练动作；而且，利用浮力装置和不同水深，物理治疗师在定位患者体位(如仰卧位、坐位、跪位、俯卧、侧卧或垂直位)时更具灵活性。
水中运动治疗内容丰富，从单一关节的肌力训练、耐力训练、关节活动度训练到水中踏车训练、水中平衡训练、水中步行训练、水中跑步训练及治疗性游泳训练等各种主动运动、手法治疗和器械训练等，均属于水中运动治疗的范畴。
1 脑卒中水中运动治疗的科学原理与治疗作用1.1 基于ICF理念的概念框架基于ICF理念，脑卒中可造成身体功能与结构、活动及参与各个层面功能障碍，如运动控制障碍、肌力障碍、肌张力障碍、感觉障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍、二便障碍、疼痛、步行障碍、社会参与障碍等(图1)。
水中运动治疗提供一种特殊的治疗环境，水的机械、温度和化学刺激作用于人体可产生一系列生理效应，给脑卒中患者带来广泛影响。
实施脑卒中水中运动治疗时要充分考虑这些影响，充分利用有利因素进行治疗，同时避免不利因素(如吞咽障碍患者呛水风险相对更大，失语症患者存在危险示意和呼叫风险，认知障碍患者存在溺水风险，运动障碍姿势控制不良患者存在跌倒风险，可能对并发心肺系统疾病患者的呼吸产生不利影响等)的潜在危害。
2019中国脑血管病临床管理指南——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读
1 溶栓时间窗能扩大吗？
3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。 IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替 普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患 者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。 以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步 的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。 如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了 阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学 不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。 EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓 是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需 要的是取栓。 由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。
如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物 并行头部CT。
如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。
溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。
5 关于溶栓的ห้องสมุดไป่ตู้南推荐
5 关于溶栓的指南推荐
心脏疾病 合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI 或支架治疗（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以 获益（IIa，C） 合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能 获益（IIb，C） 重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急 会诊（IIb，C） 轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C） 重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） 重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA可以获益，取决于是否符合纳入标准（IIa，
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2019
回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。
颈动脉双功超声检查
斑块类型：
① 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 ② 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 ③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 ④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出
CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血 管造影比较，颈动脉狭窄> 70%病例的阴性 预测值100%。
造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。
☆ DSA
DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要， 仍然是脑血管疾病诊断的金标准。
如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA 可以不做。
颈动脉狭窄的测量
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲 补充营养。
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
Ⅱ、急诊室处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时 评估病情和诊断至关重要。
按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是 出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑 似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ、急诊室处理
密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心 脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权 成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE) 等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
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中国心源性卒中防治指南(2019)一、前言心源性卒中被定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中[1]。
据报道，其在全部缺血性卒中中占14%～30%[2-6]。
此外，隐源性卒中(占缺血性卒中的25%)的机制也推测为心源性栓塞所致为主[7]。
心源性卒中患者病情通常更加严重，具有更高的死亡率和更低的无症状出院率，其早期及晚期复发率也更高[1,4]。
大多数心源性卒中可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。
目前存在对心源性卒中的危害认识不足、防治措施不规范等问题。
为更好指导临床做好心源性卒中的防治工作，在卫生健康委员会脑卒中预防办公室的倡导下制订此指南。
心源性卒中的机制通常归纳为三种：血流缓慢导致心腔(特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等)内血栓形成并脱落；异常瓣膜表面的附着物(退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等)脱落；体循环静脉系统血栓经异常心房间通道(房间隔缺损或未闭的卵圆孔)进入动脉系统造成栓塞(即“矛盾栓塞”)[8]。
心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，最常见的高危因素包括心房颤动(房颤)、近期(4周内)心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等[3]。
其中房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上[9]，是最主要的心源性卒中危险因素，因而受到普遍关注，成为心源性卒中预防的重点。
本规范将针对房颤卒中预防和其他心源性卒中预防规范分别加以介绍。
二、心房颤动患者的卒中预防(一)房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。
在人群中的发病率为1%～2%[10-11]。
根据2004年发表的中国数据，我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上[12-13]。
绝大多数房颤属于非瓣膜病房颤。
在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。
其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变[14-15]。
在发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍较为常见[16]。
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。
在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2～7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍[17-20]，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高[21]。
发生卒中的风险在不同的房颤类型(阵发性、持续性、永久性房颤)中是类似的。
房颤所致卒中占所有卒中的20%。
在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在房颤。
研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生卒中风险高于非亚洲人群[22-24]。
房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中[25]。
虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。
应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值(INR)，或INR保持在无效的低水平(＜2.0)。
导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)在房颤卒中及体循环栓塞预防上以疗效不劣于或优于华法林、大出血及颅内出血更少为特点，已经在我国开始应用，且应用比例逐渐增加。
近年来，随着对心源性卒中预防认识的提高，以及有了更加安全、便捷的药物选择，抗凝治疗现状已经有了一定程度改善，但仍然有很大改善空间。
一些非药物治疗方法的开展，也有望提供更多的选择。
(二)房颤患者卒中风险评估与抗凝策略合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。
因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确抗凝策略的基础[26]。
1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略(1)非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略：非瓣膜病房颤根据血栓栓塞(卒中)风险评估决定抗凝策略。
CHA2DS2-VASc[充血性心力衰竭，congestive heart failure；高血压，hypertension；年龄≥75岁(2分)，Age≥75years(doubled)；糖尿病，diabetes mellitus，卒中史(2分)，stroke(doubled)；血管性疾病，vascular，disease；年龄65～74岁，Age 65～74years；性别(女性)，sex category(female)]评分是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层(表1)。
随着评分的增加，栓塞风险增加。
危险因素评分1 充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)(心力衰竭的症状/体征或有左心室射血分数下降的证据)1 高血压(H)至少两次静息血压＞140/90mmHg年龄＞75岁(A) 21 糖尿病(D)空腹血糖＞125mg/dl(7mmol/L)或需要口服降糖药和/或胰岛素治疗卒中/TIA/血栓栓塞史(S) 2血管疾病(V)1 (既往心肌梗死，外周动脉疾病或主动脉斑块)年龄65～74岁(A) 1女性(Sc) 1最高累计分9注：TIA=短暂性脑缺血发作；1mmHg=0.133kPa 根据CHA2DS2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。
评分为1分(除外女性性别得分)者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。
若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。
女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险[27-28]。
(2)瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。
二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并房颤，上述这些瓣膜病合并房颤患者需要根据CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险[29]。
(3)肥厚型心肌病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：小规模队列研究显示肥厚型心肌病合并房颤明显增加卒中风险，无论CHA2DS2-VASc评分如何，均建议抗凝治疗。
2.出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制INR，合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素(如高血压)等规范治疗情况下，颅内出血的发生率为0.1%～0.6%，比既往明显降低[28]。
在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。
出血风险评估(表2)[30]。
表2出血风险评估可纠正的危险因素高血压(尤其是收缩压＞160mmHg)服用维生素K拮抗剂时不稳定的INR或INR达到治疗目标范围值时间＜60%合并应用增加出血倾向的药物如抗血小板药物及非甾体抗炎药嗜酒(≥8个饮酒量/周)潜在可纠正的危险因素贫血肾功能受损(血肌酐＞200μmol/L)肝功能受损[慢性肝病或显著肝功能异常的生化证据(如胆红素＞2倍正常上限，天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶/碱性磷酸酶＞3倍正常上限)]血小板数量或功能降低不可纠正的危险因素年龄(＞65岁或＞75岁)a大出血史既往卒中需要透析治疗的肾脏病或肾移植肝硬化恶性疾病遗传因素出血危险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白生长分化因子-15血肌酐/估测的肌酐清除率注：a=不同评分系统中年龄界值不同；INR=国际标准化比值；1mmHg=0.133kPa出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，同时出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正导致出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。
这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。
在非瓣膜病房颤导致的卒中事件中，其中70%为致命性或致残性事件。
在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。
对缺血性卒中风险高同时伴出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度[27]，并应考虑患者的意愿。
(三)抗凝药物的选择首先应评估抗凝治疗的风险与获益，明确抗凝治疗是有益的。
抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。
华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。
华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。
非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示[19]，华法林与安慰剂相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%，每年所有卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率显著降低26%。
大样本的队列研究显示[21]，在出血高风险的人群中应用华法林，净效益更大。
由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响，其在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。
我国房颤注册研究显示：卒中高危患者(CHADS2≥2分)口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧美国家(50%～80%)。
即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率(INR 2.0～3.0)也低，大多维持INR＜2.0[31]。
4项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，华法林治疗组亚洲人群卒中发生率高于非亚洲人群，且亚洲患者大出血及颅内出血发生率也高于非亚洲房颤患者[32]。
并房颤明显增加血栓栓塞风险，故植入人工瓣膜的房颤患者，最佳的抗凝强度仍推荐INR 2.0～3.0。
3)监测频率：住院患者口服华法林2～3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。
此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次[48]。
门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。
如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。
治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。