强迫体位病人皮肤护理指引
强迫体位病人皮肤护理指引
强迫体位指病人为了减轻疾病的痛苦，不得不采取的某种体位，强迫体位易造成病人身体的某些部位长时间受压而发生压疮，护理上应重点关注，对不同病情的病人采取积极的预防措施。
1、床单位的准备
使用气垫床，保持床单位的平整，清洁。
2、减轻骨突受压部位的压力、应用海绵垫
（1）头部：厚度约10CM，中央挖空呈凹型
（2）髋部：用两个厚度约10CM，长50CM髋40CM的海棉分别垫于臀上和臀下减轻髋部受压
（3）骶尾部：使用两个长条海绵垫分别于髋部，使骶部悬空，减少受压。
（4）足跟及双踝：制作海绵槽，使足保持中立位，槽的底层可挖空，使足跟悬空，双踝处垫棉垫保护。
3、翻身方法
绝对平卧位的患者，可下压气垫床，伸手进入背部，腰骶、臀部等受压部位进行揉按。
能搬动的患者，可30°角侧卧，左右交替，侧卧位时，使用长靠枕
4、坐位病人的护理
骶尾部重点保护，使用厚海绵垫或海绵条悬空，每2小时交换位置
5、按摩油的使用
容易受压的部位使用赛肤润喷涂，形成一种保护膜，或使用红归酊涂摸，促进局部的血液循环
6、皮肤护理
每日2次以上用热水擦洗，促进血液循环，防止受压部位受汗液、分泌物的刺激
7、减压垫、保护垫的使用
（1）骶尾部、双髋部、足跟部、双肘部可使用泡沫辅料保护，起到减压的作用
（2）皮肤较薄及容易潮湿的部位，可使用安普贴。
3M透明敷料保护
8、注意观察
定期查看受压部位的皮肤情况，做好交接班，发现皮肤压红，30分钟不褪色，应警惕I 期压疮的发生，及时予相应处理，局部禁止按摩。
体位护理
体位护理一、体位是指休息状态时身体所处的位置。
常见体位如下：1.自动体位患者活动自如，不受限制。
见于轻病或疾病早期。
2.被动体位患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位。
见于极度衰弱或意识丧失的患者。
3.强迫体位患者为了减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位。
常见有以下几种：（1）强迫仰卧位患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉张力。
见于急性腹膜炎等。
（2）强迫俯卧位俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。
常见于脊柱疾病。
（3）强迫侧卧位患者侧卧于患侧，以减轻疼痛，且有利于健侧代偿呼吸。
见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。
（4）强迫坐位又称端坐呼吸。
见于心肺功能不全的患者。
（5）辗转体位患者坐卧不安，辗转反侧。
见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。
（6）角弓反张位患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，躯干呈反弓形。
见于破伤风及小儿脑膜炎。
二、骨科常见手术术后体位护理（一）上肢正确功能位：1. 肩关节：外展45°前屈30°外旋15°2. 肘关节：屈曲903. 腕关节：背屈20-30°尺倾5-10°下肢正确功能位：1. 髋关节：前屈15-20°外展10-20°外旋5-10°2. 膝关节: 屈曲50或伸直1803. 踝关节背屈90°（二）、石膏固定护理体位：四肢石膏固定者，需将四肢抬高(高于心脏水平)，以利于静脉液和淋巴回流，预防并减轻肢体肿胀。
抬高下肢可用枕垫或悬吊法，使患处高于心脏20CM。
（三）、外固定支架护理体位：1. 上肢骨折术后，用薄枕垫高患肢30°2. 下肢骨折术后将薄枕垫于国窝及小腿处，使膝关节屈曲20－30°以促进淋巴和静脉血液回流，减轻肿胀。
合并血管损伤或骨间膜高压征患肢不宜垫高，以免加重肌肉缺血、肿胀、坏死。
（四）、牵引术后的护理(皮肤牵引、骨牵引)体位：为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10～15CM，骨牵引抬高20～25CM，而颅骨牵引则抬高床头。
【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范
压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
四、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗：（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。
可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。
对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。
去大脑强直病人的体位及皮肤护理
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2017 V o1.17 No.01188投稿邮箱：ｓｊｚｘｙｘ５５＠１６３．ｃｏｍ1 资料与方法1.1 一般资料我们曾护理此种病人８例，其中男性患者６例，女性患者２例；最大年龄７２岁，最小者１５岁，平均年龄（４１．７６±４．８９）岁；体重３３．７－７６．４ｋｇ，平均体重（５９．３±４．６）ｋｇ；住院时间５ｄ－３年，平均住院时间（０．９３±０．４４）年；其中有３例患者出现褥疮，４例患者并发肺部感染，３例患者死亡。
1.2 护理措施1.2.1 体位护理（１）病人一般应取侧卧位，这样有利于肺内分泌物的体位引流。
枕头的高度应适当，使头部与躯干在同一条直线上，若特殊需要头高脚低位时，应将床头垫高，但应避免枕头过高引起的颈项扭曲，易造成患者静脉回流障碍及呼吸不畅，从而加重病情。
同一体位持续时间过长也不利，若患者侧卧位维持过久产生疲劳，可在维持一段时间后换为其他体位，待不适感消除后再换回侧卧位。
（２）注意双上肢不要交叉放于胸前，以免妨碍胸廓运动，影响呼吸。
并使被褥及枕头堵塞口鼻，以免造成窒息。
应将上双肢以自然状态，平放于双侧，同时护理人员或家属需定时为患者按摩、拍打，以促进血液循环。
（３）侧卧位时，应注意不要让上肢压在躯干下，以免影响血运。
双下肢应稍屈曲并分开，双膝间及两足下垫一软枕。
（４）注意肢体的被动活动，以防肢体畸形。
去大脑强直患者由于无法自我活动，各关节会因长时间缺乏运动变得僵硬，若是未坚持被动活动，可能会出现血液循环不畅，被动活动受限，从而出现肢体畸形。
因此需要医护人员或家属坚持为其按摩、拍打，防止肢体畸形。
1.2.2 皮肤护理（１）翻身是预防和治疗褥疮的重要一环，所以要定时更换体位。
一般每２小时翻身一次，可以左右侧卧位更换。
翻身时动作应轻巧，避免拖、拉、推等动作，切忌粗暴翻滚，强扯硬拉，应有人拖稳头部，使之与躯干轴线一致翻动。
难免压疮上报制度及相关表格.doc
难免压疮风险告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮。
现将压疮防范措施、陪护人员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。
(一)对压疮的认识压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。
压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪床人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。
聞創沟燴鐺險爱氇谴净。
(二)患者的压疮发生将难以避免患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。
残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。
由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，而放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。
酽锕极額閉镇桧猪訣锥。
以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。
（三)防范难免压疮的措施压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。
彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。
患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每2小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，增加患者营养。
謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。
（四)陪护人员不尽给患者翻身、清洁身体、清除异物等义务，导致患者出现压疮，由患者家属承担责任。
与医院无关。
厦礴恳蹒骈時盡继價骚。
（五）本陪护告知书一式两份。
医院、患者家属各保留1份。
患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合护理工作。
茕桢广鳓鯡选块网羈泪。
压疮风险评估
因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征 不稳定、心肺复苏术后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身 者，符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。
每周评估一次，高危病人每天评估 做好健康指导。
记录评估结果
认真交接班
按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分 23分，评分在15-18分提示轻度危险；评 分在13-14分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示 极度危险。18分作为预测有压疮发生危险 的诊断界值，评分≤18分应建立《压疮危 险护理评估表》，并采取预防压疮的措施。
压疮风险报告制度
压疮风险评估、报告制 度
单击此处添加副标题
汇报人姓名 汇报日期
1、压疮风险评估
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不 良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、 强迫体位者入院后24h内必须完成初次评 估。病情严重者每天评估，病情稳定者当 评估值达危险临界值时，应48～72小时进 行评估一次，直到评估值至正常范围；当 患者病情发生变化时随时评估。
无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写《压疮报告单》， 并在24h内上报护理部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员 及时下病房查看。
因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍 发生压疮，称为“难免压疮”，护士长应及时填报《压疮报告表》 上交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场评估确认为 “难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。一般情况下 符合申报难免压疮的基本条件者，认定为“难免压疮”，如有异 议时，由护理压疮小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免 压疮”，将与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫伤、管道滑脱）、护理投诉及其他意外或突发事件等。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务处组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案。
7.科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。
8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。
如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。
9.对科室上报的不良事件，由片区护士长或护理部成员查看和认定，每月进行分析，制定防范措施。
（一）护理差错事故管理制度1.建立护理差错、事故登记本，如实记录，规范管理。
2.发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免和减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。
3.一旦发生差错或事故，当事人要立即向护士长汇报，护士长要将发生差错经过、原因及后果在24小时内上报护理部，严重差错或事故先立即口头报告后填报告单上报。
如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。
4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。
神经内科分级护理考核标准
体位放置正确
有压力伤发生 10分/人
有压力伤发生可能者无褥疮预报 2分/人
未有预防措施 2分/人
未按时翻身 1分次
病人体位与记录不符 1分/次
体位位置不正确 1分/人
皮肤情况记录与实际不符 1分/次
病人安全护理
10
无坠床
无护理并发证
有安全隐患发生可能者要预警
有预防措施
发生坠床 10分/人
床单位不整洁、不干燥、有污迹 1分/处
床旁柜凌乱不整 1分/处
床底有杂物 1分/只
卫生处置
10
病人衣、裤整洁，无污迹
面部、头发清洁、整齐
口腔清洁
皮肤、会阴清洁、无湿疹
指（趾）甲平整无污垢
病人衣、裤整洁，无污迹 1分/人
面部、头发清洁、整齐 1分/人
口腔清洁无异味 1分/人
皮肤、会阴清洁、无湿疹 2分/人
姓名不清楚 1分/人
诊断不清楚 1分/人
病人饮食不清楚 1分/人
病人心理不清楚 1分/人
病人主要病情不清楚 1分/人
治疗不清楚 1分/人
护理措施不清楚 1分/人
褥
疮
预
防
10
有褥疮发生可能者要预报有预防措施
翻身卡记录正确
体位放置正确
有褥疮发生 10分/人
有褥疮发生可能者无褥疮预报 2分/人
未有预防措施 2分/人
Ⅰ级护理质量考核标准
项目
分
值
标准内容
考核标准
床单位
10
床单位清洁、平整、无污迹
床旁柜整齐
床底无杂物
床单位不整洁、不干燥、有污迹 1分/处
床旁柜凌乱不整 1分/处
床底有杂物 1分/只
《压疮上报制度》
《压疮上报制度》1、为降低院内难免压疮的发生率和促进院前压疮的愈合，实施压疮上报制度。
3、对压疮的管理实施三级监控体系，由护理部、护士长及病区护士组成。
上报条件：1）院前压疮；2）高危因素：重要脏器功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期；强迫体位如：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折；病情需要严格限制翻身等为基本条件，并存在高龄、体弱、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的1项或几项即可申报难免褥疮。
4、申报程序：由病区护士根据申报条件：1）对新入院病例，应在24小时内填写压疮上报表，护士长审核、签字后上报护理部；2）对长期住院，目前出现难免压疮发生可能的病例应及时上报。
护理部在接到上报后及时登记，应在48小时内到病区检查、核实，并提出指导意见。
5、病区护士在护士长指导下制定护理计划，认真落实护理措施，对患者情况进行动态观察，并及时记录；护理部定期对全院压疮进行跟踪回访，必要时组织院内护理会诊。
6、申报的难免压疮由于护理周到、细致而最终未发生的病例，在当月质量检查中适当加分。
7、对于难免压疮的病人，因未及时上报而造成院内压疮的发生或发生院内压疮隐瞒不报者，扣除当月科室护理质量分及护士长当月绩效奖。
第二篇：压疮管理制度压疮管理制度一、压疮及高危压疮管理制度1、发现病人存在发生压疮的高危因素或入院带来压疮者，当班护士或护士长必须按要求填写“压疮及高危压疮报表”，一式两份，一份于2小时内上报护理部，一份科室留存备案。
2、科室负责人应按规定认真填写“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，每日采取相应措施进行压疮的防护，每周评估一次，记录皮肤变化情况。
3、夜查房护士长每晚查房时详细查看各科室“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”的记录情况，并记录于夜查房登记表上；护理部每周检查一次，通过监控高危压疮患者及院外带来压疮患者转归情况，了解护理措施是否落实到位、切实有效，根据情况提出指导性意见并按要求签名。
晚期肿瘤患者强迫卧位致Ⅱ期压疮的护理
晚期肿瘤患者强迫卧位致Ⅱ期压疮的护理摘要】目的：探讨晚期肿瘤患者二期压疮的护理。
方法：采取随机分组的原则，将29例（42处）压疮患者随机分为两组，观察组15例（21处）和对照组14例（21处）。
对照组：用湿润烧伤膏涂创面，后无菌纱布覆盖。
观察组：将安普贴水胶体膏剂用无菌压舌板均匀涂敷在疮面，厚约1mm，涂敷范围超过疮面边缘0.5cm，后用安普贴水胶敷料贴敷，2次/天。
直至创面愈合。
结果：两组压疮愈合时间比较，观察组压疮愈合时间7～14天（8.65±3.11）d；对照组13～22天（17.71±2.91）d。
两组比较，t=9,748,P≤0.01，差异有统计学意义。
结论：安普贴膏剂及水胶敷料具有养阴生肌、控制创面渗出、促进创面愈合、改善压力处血液循环的良好作用，促进肿瘤晚期患者压疮愈合、控制恶化。
【关键词】晚期肿瘤患者；强迫卧位压疮；护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）20-0310-02压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏而引起的组织破损和坏死[1]，是临床护理常见并发症之一。
晚期癌症患者由于肿瘤体积增大压迫临近脏器或牵拉组织引起疼痛或气迫，往往采取强迫卧位才能减轻症状，而长期采取强迫卧位会引起局部组织长期受压，如果不能及时解除压力易引起压疮，因肿瘤关系患者拒绝翻身改变卧位，压疮更难愈合且加重。
我科自2014年3月—2015年12月，对29例Ⅱ期压疮选用安普贴膏剂涂抹、水胶敷料贴敷的方法，疗效显著，现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料2014年3月—2015年12月，在我科住院的29例（42处）强迫卧位致Ⅱ期以上压疮患者（均为院外带入），男18例、女11例，年龄62～86（67.2±34.92）岁。
压疮面积4cm*5cm～8cm*14cm。
原发疾病肺肿瘤10例，卵巢癌腹腔转移5例，骨转移瘤6例，食管癌胸腔转移8例。
针对压伤的强迫卧位整改措施
针对压伤的强迫卧位整改措施
压伤是一种常见的意外伤害，需要及时采取措施进行治疗。
强迫卧位是一种治疗手段，可以减轻疼痛、促进伤口愈合和预防并发症。
1.选择合适的床垫：床垫应该柔软舒适，能够提供足够的支撑和稳定性，避免对患者造成二次伤害。
2.定时翻身：长时间的强迫卧位容易导致肌肉萎缩、压疮等问题，因此需要定时翻身，每隔2-3小时左右进行一次。
3.保持干燥清洁：强迫卧位的患者需要保持干燥清洁，避免感染和皮肤炎症的发生。
可以使用吸湿性好的床单、枕头套等物品，定期更换。
4.加强营养：强迫卧位的患者需要加强营养，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，促进伤口愈合和身体康复。
5.注意心理护理：长期的强迫卧位容易导致患者情绪低落、焦虑等问题，需要给予适当的心理护理和支持，帮助患者积极面对治疗过程。
针对压伤的强迫卧位需要综合考虑患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，并严格执行，以达到最佳的治疗效果。