CT、MRI及TRUS用于直肠癌的分期
2020版：结直肠癌CT和MRI标注专家共识(最全版)
2020版：结直肠癌CT和MRI标注专家共识（最全版）摘要结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。
将人工智能应用于结直肠癌, 有助于辅助检出和诊断病变、评估疗效和预后并进行随访等，从而使患者受益。
为了规范结直肠癌数据标注，促进人工智能更好地落地临床，中华医学会放射学分会大数据与人工智能工作委员会、中华医学会放射学分会腹部学组和磁共振学组联合编写结直肠癌CT和MRI标注专家共识，从结直肠癌的定义和影像表现、标注类别和方法、注意事项、标注原则、标注要求、标注人员要求及流程等各个方面达成的共识，有助于提高数据标注的一致性，进而建立鲁棒性好、泛化能力强的人工智能算法模型，提升结直肠癌诊疗水平。
结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，根据2018年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别位居策3和第5位。
随着医学影像技术的快速发展，CT和MRI已经成为结直肠癌诊疗流程中重要的检查手段并产生了大量的医学影像数据。
在医学大数据背景下，人工智能技术已经在多种疾病的检出和辅助诊疗方面显示了独特的优越性。
在目前医学影像数据来源不一致、采集方法不统一和图像质量参差不齐的背景下，如何规范地采集数据和标注病变，从而提高算法的鲁棒性和泛化性，未来真正应用于临床是目前人工智能领域备受关注的焦点和热点。
基于此，中华医学会放射学分会大数据与人工智能工作委员会、腹部学组和磁共振学组携手组织业内专家编写结直肠癌CT和MRI标注专家共识。
中国结直肠癌诊疗规范（2020 ）及直肠癌欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology , ESMO ）诊断临床实践指南（2018 ）推荐结直肠癌常规行CT检查评估，直肠癌行MR检查评估，因此本共识分别详述基于CT图像的结直肠癌及基于MRI图像的直肠癌标注方法。
本共识适用于结直肠癌医学影像图像的质量控制、病变检出、诊断及鉴别诊断、预后评估和随访等研究目的，适用于人工智能技术对结直肠癌医学影像大数据的高维度挖掘、分析和利用,旨在向广大放射科医师、人工智能算法团队推荐结直肠癌标注规范,期望逐步统一规则，推动行业健康发展。
直肠癌分期磁共振诊断PPT课件
男性，61y，腺癌2级，盘状型， 侵犯深肌层及肌层外纤维组织。
直肠癌分期T4
T4期肿瘤在MR上表现为肿瘤呈不规则状，该软组织肿 块已穿破筋膜，累及直肠周围组织，如精囊腺、子宫、 卵巢组织结构等。
男性，50y，高分化腺癌， 盘状型，侵犯肌层外纤维 组织及精囊腺。
淋巴转移
近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其 是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度 恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆 行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2.5cm。
淋巴结诊断始终有争议
早期转移淋巴结在原发灶3cm以内，一般小于5mm 超顺磁性氧化铁颗粒( USPIO)显示淋巴结，缩短 T2*驰豫时间，信号较正常淋巴结下降
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直肠癌分期磁共振诊断
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MRI对直肠癌T分期的判断准确率可达80.3%~94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。
CT对直肠癌T分期的准确率为71%~91%，其中T1 50%， T2 63％，T3 78%，T4 94%。其对淋巴结转移的敏感性并 不高，且在判别直肠癌浆膜外浸润和侧切缘的判定特异性 也不高。
经直肠腔内超声(TRUS)在直肠癌T分期中具有一定的优 势，特别在判断直肠周围组织的侵犯敏感性可达90％，高 于MR和CT。但该项检查有较多的局限性，比如当发生管 腔狭窄时，操作无法正常进行；当肿瘤的发生部位较高时， 也无法准确评估；另外其客观性相对较差，完全依赖检查 者的经验。
正常解剖
直肠长约15cm，上端为乙直肠 连接段，下端为肛管的上缘， 直肠与肛管交界处形成一条不 整齐的线，称为齿线。
MRI、TRUS对直肠癌术前T分期情况对比
MRI、TRUS对直肠癌术前T分期情况对比作者：臧健俞林来源：《现代养生·下半月》2018年第02期【摘要】目的：当今，直肠癌的治疗已进入多学科协作的时代，个体化治疗使直肠癌患者的生存质量较以前有了很大提高，术前分期精准评估是直肠癌治疗进步重要的基石。
方法：本研究评估应用磁共振（ MRI）、直肠内超声（TRUS）进行直肠癌术前T分期的准确性，并比较磁共振（MRI）术前T分期与腔内超声（TRUS）术前T分期的准确性。
结果：以术后病理为参考标准，MRI对直肠癌术前T分期的准确性为81. 4%，TRUS对直肠癌术前T分期的准确性为8 3.9%。
磁共振（MRI）和直肠腔内超声（ TRUS）对直肠癌术前T分期的准确性无统计学差异（X2=0. 833，P=O. 361>0. 05）。
结论：磁共振（MRI）和直肠腔内超声（ TRUS）对直肠癌术前T分期的准确性无统计学差异。
【关键词】直肠癌：MRI； TRUS；T分期目前，直肠癌的早诊率仍然较低，虽然早期诊断，早期治疗治愈的可能性很大，但是早期诊断是比较困难的，尤其是距肛缘lOcm以上的肿瘤，直肠指检一般难以达到。
同为直肠癌，分期不同，结局差别巨大，即使分期相同，对于不同的患者而言，结局也不尽相同。
在本临床研究中，首先分别评估应用磁共振（MRI）、直肠内超声（TRUS）进行直肠癌术前T分期的准确性，并比较磁共振（MRI）术前T分期与腔内超声（TRUS）术前T分期的准确性。
1 资料与方法1.临床资料回顾性分析天津市人民医院2012年1月～2013年1月之间住院治疗236例直肠癌患者的病历资料、影像学资料（MRI、TRUS）。
其中男137例，女99例，年龄24～87岁，中位年龄61岁。
入选患者资料术前均行血清癌胚抗原（CEA）检测，盆腔磁共振（MRI）以及直肠腔内超声（TRUS）检查，术后均行病理检查。
如果术前行新辅助治疗，未行手术或者采取姑息性切除而无病理检查的患者资料排除在外。
超声双重造影在结直肠癌诊断及分期评估中的应用进展
超声双重造影在结直肠癌诊断及分期评估中的应用进展袁倩，徐晓红，张国丽，刘丽娟广东医科大学附属医院超声医学科，广东湛江524001摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均较高。
TNM分期是指导临床制定结直肠癌治疗方案及判断预后的关键，尤其是T分期。
结直肠癌筛查与分期评估的方法有多种，如电子肠镜、MRI、CT、超声等，但均存在一定不足之处。
超声双重造影（DCEUS）是近年发展起来的一种无创性超声成像技术，是在经直肠腔内灌注超声造影检查基础上联合静脉超声造影检查，能够清晰显示肠壁各层次结构，实时动态地观察病变组织的微血流灌注情况，从而更有助于结直肠癌的诊断及分期评估。
目前，DCEUS在结直肠良恶性病变鉴别诊断和结直肠癌T分期评估、新辅助放化疗后再分期评估以及环周切缘评估中均具有一定的临床价值。
未来DCEUS有潜力成为诊断结直肠癌的常规影像学检查方法之一，并在临床中普及应用。
关键词：结直肠癌；超声双重造影；诊断；鉴别诊断；T分期doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.01.027中图分类号：R735.3；R445 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）01-0111-04结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。
近年来，由于生活水平提高和饮食结构改变，我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升，并且发病人群呈现年轻化趋势［1］。
TNM分期是指导临床制定结直肠癌治疗方案及判断预后的关键。
其中，T分期尤为重要，T分期不同，治疗策略也有所不同［2］。
目前，临床筛查结直肠癌的方法有多种，如电子肠镜、MRI、CT、超声等。
这些筛查方法在结直肠癌诊断及分期评估中均具有较高的应用价值，但也存在一定弊端。
例如，电子肠镜属于有创性检查，可并发出血、感染等风险，年老体弱患者可能无法耐受［3］，而且无法全面观察黏膜层以下病变；MRI价格昂贵，其准确性易受肠道蠕动的影响［4］；CT虽然在评估肿瘤远处转移方面具有较高的临床价值，但存在电离辐射，并且无法准确判断肠壁各层次结构的浸润深度［5］；常规超声检查虽然具有无创、简便、价格低廉等优势，但其成像易受肠腔气体和内容物干扰，对结直肠癌的筛查效果不佳。
直肠超声、MRI检查在评估直肠癌术前T分期中价值
直肠超声、MRI检查在评估直肠癌术前T分期中价值胡剑【摘要】目的探析直肠超声、MRI检查在直肠癌术前T分期中的诊断价值.方法选择我院结直肠外科2014年3月至2016年3月收治的直肠癌患者87例作为研究对象进行回顾性分析,患者均行直肠超声及MRI检查.以术后病理结果为基准,计算直肠超声及MRI检查对直肠癌术前T分期的完全符合率及基本符合率.结果 87例患者中,术前T分期病理结果为T1期5例、T2期19例、T3期21例、T4期42例.直肠超声术前T分期的完全符合率为71.3％(62/87),与MRI的65.5％(57/87)相比无统计学意义(P＞0.05);直肠超声的基本符合率为94.3％ (82/87),高于MRI的85.1％(74/87),差异有统计学意义(P＜0.05).结论直肠超声与MRI均为直肠癌有效检查手段,利于患者术前T分期,其中直肠超声的术前T分期基本符合率更高,可为患者个性化治疗方案的制定提供有用信息.【期刊名称】《结直肠肛门外科》【年(卷),期】2016(022)001【总页数】4页(P27-30)【关键词】直肠癌;术前T分期;直肠超声;MRI【作者】胡剑【作者单位】恩施土家族苗族自治州恩施州中心医院超声诊断中心湖北恩施445000【正文语种】中文【中图分类】R735.3直肠癌为消化道常见恶性肿瘤，发病率逐年升高，目前仅次于胃癌与食管癌，相关文献显示［1］，直肠癌的5年生存率不足50%。
手术为目前直肠癌主要治疗方法之一，随着近年临床诊疗技术的不断进步，术前新辅助治疗的应用也日渐广泛。
大量临床研究表明［2－4］，不论对于手术或术前新辅助治疗，准确分期均意义重大。
术前分期越准确，越利于新辅助化疗施行，从而降低肿瘤分期，实现RO切除，对于改善其预后、降低术后复发率有明显积极作用。
以往通常采取肠镜检查，但其难以判断病灶浸润及转移情况。
近年CT、MRI、直肠超声等影像学技术快速发展，在直肠癌术前分期中得到广泛应用，但不少研究均显示［5、6］，不同检查方法对T分期的诊断结果存在一定差异。
肠癌分级标准
肠癌，即结肠癌或直肠癌，的分级标准通常依据肿瘤的侵袭性、扩散程度和患者的预后等因素来确定。
最常用的分级系统之一是TNM分期系统，由肿瘤（T）、淋巴结（N）和远处转移（M）三个参数组成。
此外，病理分级也是评估肠癌恶性程度的重要指标，它根据肿瘤细胞的异型性和分裂象的数量来分级。
以下是TNM分期系统和病理分级的基本概述：
1. TNM分期系统：
T（肿瘤大小和扩散）：Tis代表原位癌，T1表示肿瘤限于肠壁内，T2表示肿瘤穿透肠壁但未侵犯邻近组织，T3表示肿瘤侵犯邻近组织，T4表示肿瘤已经侵犯浆膜或具有远处转移的迹象。
N（淋巴结转移）：N0表示无淋巴结转移，N1表示有淋巴结转移，N2表示远处淋巴结转移。
M（远处转移）：M0表示无远处转移，M1表示有远处转移。
根据TNM分期的组合，可以确定癌症的阶段，从而指导治疗决策和预后评估。
2. 病理分级：
G1（低级别）：细胞异型性小，分裂象少。
G2（中级别）：细胞异型性中等，分裂象数量适中。
G3（高级别）：细胞异型性大，分裂象多。
病理分级有助于预测癌症的侵袭性和患者的预后。
3. AJCC分期：
美国癌症联合委员会（AJCC）提供了详细的TNM分期定义，并根据这些定义制定了肠癌的staging 系统。
这个系统是国际上广泛接受的，用于指导临床治疗和预后评估。
肠癌的分级和分期对于选择适当的治疗方案和评估患者的预后至关重要。
治疗计划通常包括手术、化疗、放疗和/或靶向治疗，这些方案会根据癌症的分级和分期进行调整。
定期随访和监测也是肠癌治疗的重要组成部分。
腹腔镜超低位直肠癌适形保肛手术的研究进展2024
腹腔镜超低位直肠癌适形保肛手术的研究进展2024摘要近年来，随着经括约肌间切除术（ISR）的出现和应用，众多的超低位直肠癌患者获得保肛可能。
但ISR术所带来的一系列肛门结构损伤严重影响了患者的生活质量。
由张卫教授团队提出的超低位直肠癌适形保肛手术（CSPO）也叫“改良的部分ISR”：以肿瘤远端1 cm作为肿瘤侧切除线，以高于肿瘤侧切除线2 cm~3 cm作为肿瘤对侧切除线，利用对侧多保留的肠璧与近端肠管吻合，可以更好的保留肛门功能。
本文针对腹腔镜超低位直肠癌CSPO研究进展，对超低位直肠癌CSPO手术的产生背景、解剖学基础、适应证与禁忌证、术前评估方式、腹腔镜条件下手术操作要点、与其他术式对比、手术并发症的预防及处理进行全面系统介绍，为超低位直肠癌CSPO的推广进一步提供文献支持。
同时对超低位直肠癌的治疗前景进行展望。
近年来，全球结直肠癌的发病率和死亡率明显升高，在所有恶性肿瘤中分别位列第三位和第二位［1］，在整体结直肠癌患者人群中直肠癌的占比高达49.8%，而中低位直肠癌在直肠癌中高达70%~80%［2］，相比于中、高位直肠癌，低位直肠癌具有更高的局部复发和远处转移风险。
随着诊断技术在直肠癌分期中的评估越来越精准，不同危险度分层的直肠癌采用个体化的治疗模式，可获得良好的预后。
对于低位直肠癌，器官保留是当前研究的热点。
OPRA研究显示，部分直肠癌患者可通过有效新辅助治疗而豁免手术［3］。
对于不可豁免TME手术的患者，如何实现保器官及功能是外科治疗一个新的探索领域。
传统认为，经腹会阴联合切除术（abdominal pelvic resection，APR）是中低位直肠癌外科治疗的金标准［4］。
但其使患者肛门缺失，永久性肠造口严重影响了术后生活质量。
1994年Schiessel［5］提出经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）开启了低位直肠癌保肛手术的新篇章，ISR的提出是低位直肠癌患者的一大福音，ISR术不仅让众多低位直肠癌患者保住肛门，而且还得到较好的肿瘤学结局［6］。
新的结直肠癌TNM分期
新的结直肠癌TNM分期结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。
对于结直肠癌的准确分期，对于治疗方案的选择、预后的评估以及患者的管理都具有极其重要的意义。
近年来，随着医学研究的不断深入和技术的不断进步，结直肠癌的 TNM 分期系统也在不断更新和完善。
TNM 分期系统是目前国际上广泛应用于恶性肿瘤分期的标准方法，其中“T”代表原发肿瘤的情况，“N”代表区域淋巴结转移的情况，“M”代表远处转移的情况。
每个字母后面的数字则表示肿瘤的具体程度和范围。
在新的结直肠癌 TNM 分期中，对于原发肿瘤（T）的评估更加细致和精确。
T 分期主要根据肿瘤侵犯肠壁的深度以及与周围组织的关系来确定。
以往，简单地分为 T1、T2、T3 和 T4 几个阶段。
而新的分期系统则进一步细分，例如对于 T3 期，根据肿瘤穿透肌层的深度不同，又分为 T3a、T3b 和 T3c 等。
这种细分能够更准确地反映肿瘤的局部进展情况，为手术方式的选择和术后辅助治疗的决策提供更有力的依据。
区域淋巴结转移（N）的分期也有了重要的变化。
不再仅仅依靠转移淋巴结的数量来划分，而是综合考虑淋巴结的大小、形态、位置以及是否存在结外肿瘤种植等因素。
这使得对淋巴结转移情况的评估更加全面和准确，有助于判断患者的预后以及是否需要更加强化的治疗。
远处转移（M）的分期相对较为简单，主要分为M0（无远处转移）和 M1（有远处转移）。
但在新的分期中，对于 M1 患者，进一步明确了转移的部位和数量，如单个器官的孤立转移与多个器官的广泛转移等，这对于选择治疗策略，如手术切除转移灶或者全身性的药物治疗，具有重要的指导意义。
新的结直肠癌 TNM 分期系统的更新，是基于大量的临床研究和实践经验。
这些研究不仅包括了对肿瘤生物学行为的深入探索，还结合了新的影像学技术、病理学检测方法以及治疗手段的发展。
通过对大量病例的分析和总结，发现了以往分期系统中存在的不足和局限性，从而进行了有针对性的改进和完善。
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诊断意见：（直肠），长xxcm，直径XXcm，上切缘 XXcm，下切缘XXcm，据下切缘XXcm见一（溃疡型/浸 润型/肿块型）肿物，大小XXXcm，绕肠管X周，浸润全 层 镜检：1、中分化腺癌，浸润肠壁达XX层（或有无侵犯场 旁组织或） 2、有无脉管癌栓及神经侵犯 3、上下切缘有无癌累及 4、淋巴结：中央组0/5，中间组X/X，场旁组X/X 5、环周切缘（±）
3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段， 并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状 结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿 瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的 脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯 左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前 列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期 为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿 瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明 是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以 表示神经浸润（可以是部位特异性的）。
区域淋巴结（N）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内 有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
（7）建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近， 应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切 缘1mm以内报切缘阳性）。 （8）脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润， V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。 （9）神经侵犯。 （10）K-ras基因状态，确定为复发或转移性结直肠癌时。 如无手术切除标本可从活检标本中测定。
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌 TNM分期系统(2010年第七版)
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖 的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
CT、MRI及TRUS在直肠癌 术前分期中的应用
广西医科大学第一附属医院 2015年1月28日
直肠癌为什么要进行术前T分期 根据不同的分期决定是否需要行新辅助放 化疗 T1-2N0M0，不推荐新辅助治疗（即手 术） T3和/或N+，推荐术前新辅助放化疗 T4，必须行新辅助放化疗 根据不同的分期决定是否可局部切除 T1N0M0，符合条件的可行局部切除 Tn（n≥2），不可局部切除
环周切缘(CRM)
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)需要沿着盆筋膜脏层和壁 层间的疏松无血管间隙进行操作。因此， 盆筋膜脏层是术前影像学检查进行CRM评 价的参考界限。环周切缘定义可分为影像 学方面和病理学方面的定义
影像学方面（包括了超声和MRI）的定义： 肿瘤组织或转移淋巴结距离盆筋膜脏层的 距离小于或等于1mm即可定义为CRM阳性。 影像学中的CRM评价是指影像学下可见的 盆筋膜脏层与癌组织的关系。并不提示手 术效果。 病理方面的定义：切除后直肠标本横断面 上，镜下可见肿瘤组织、癌结节或转移淋 巴结与实际环周切缘间距离小于或等于l mm即可定义为CRW阳性。
直肠癌局部切除（T1N0M0）的条件
直肠癌局部切除（T1N0M0）。 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： （1）侵犯肠周径＜30％； （2）肿瘤大小＜3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm以内； （6）仅适用于T1肿瘤； （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化； （10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
手术标本病理报告内容和要求
-------摘自结直肠肠癌诊疗规范（2010） （1）患者基本信息及送检信息。 （2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深 度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。 （3）肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 （4）肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的 肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏 液湖不认为是肿瘤残留)。 （5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。 （6）近端切缘、远端切缘的状况。
远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如 肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位 或腹膜转移
注：1.cTNM是临床分期，pTNM是病理分 期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后 的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓 解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0 期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤 间期后复发的患者（rTNM）。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮 内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌 层到达黏膜下层。
拟讨论解决的问题
CT、MRI、TRUS及病理在实际操作过程 中能否较为准确地报告TNM分期及环周切 缘，具体表现在：能否固定的团队发报告？ 有无技术方面的困难？能否及时检查并报 告？
环周切缘影像学方面的定义与病理学方面 的定义的区别，
谢 谢