胆道疾病诊疗指南
胆石症
胆固醇结石由至少50%的胆固醇组成，胆色素 结石含有较少量的胆固醇和高比例的其它成分 如胆红素钙和糖蛋白。
了解胆石的成分，有助于内镜治疗的选择。与 胆固醇结石不同的是，胆色素结石在T1WI信号 常增加：胆色素结石通过内镜碎石很容易被清 除，而胆固醇结石较硬，很难通过内镜治疗。
Mirizzi综合征
需要与胆管周围的肿大淋巴结、胰腺肿瘤 等进行鉴别。
胆管癌（浸润型）
需要与炎性、瘢痕性狭窄等进行鉴别。
胆管癌（腔内息肉型）
需要与腔内结石或血块（通常无强化）以及腔内良性肿瘤 等进行鉴别。
胆管癌（腔内型）
胆管癌（混合型——外生+浸润）， 本型最常见。
肝内周围型胆管细胞癌
影像表现：肝内肿块；邻近肝包膜萎缩； 病灶远侧的胆管扩张；乏血供强化模式； 一般不伴肝硬化及AFP升高。
分叶性胆囊
分叶性胆囊，是指仅有一个胆囊管， 胆囊内面有纵隔将胆囊分成两个小房， 又称双房胆囊。隔膜由粘膜层组成， 隔的宽度不超过2mm，通常与胆囊长 轴垂直。
胆囊憩室
胆囊憩室罕见，多位于胆囊底、体部，为胆囊壁局部向外膨出形成的一个囊腔，多数 内径在1cm左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形成沉积物或小结石。 仔细寻找憩室与胆囊腔的开口是诊断的关键。
胆系疾病影像检查方法
胆系疾病影像检查方法很多，除可显示胆系的疾病 的形态，某些检查方法尚可显示胆系的排泌功能。 具体可依照检查的安全性、可靠性、操作便捷性、 经济条件等原则选择适当的方法。
胆系疾病常用的检查方法如下： 1、X线：腹部平片、胃肠钡餐造影、口服法胆囊造 影、静脉法胆道造影 、经皮肝穿刺胆道造影、内镜 逆行胰胆管造影、术中及术后胆管造影 2、超声 3、CT及CT胆管造影 4、MRI或MRCP 5、核素检查
黄色肉芽肿性胆囊炎
黄色肉芽肿性胆囊炎的特征性表现为：胆囊壁明显增厚，常合并壁内 多发结节（低回声或低密度，占据大于60%增厚的胆囊壁，代表脓肿 或黄色肉芽肿性炎性病灶）及胆囊结石。黏膜持续线样强化。
急性化脓性胆管炎
硬化性胆管炎
原因不明，以肝内、外胆管的慢性纤维化狭窄及闭塞为特征。小儿较 少见，多见于25～50岁青壮年。 影像表现：无“中心点征”，不同程度的胆管狭窄及胆管扩张交替， 一般扩张段程度较轻甚至不明显；修剪树枝征、串珠征、跳跃征。
观察有无结石、肝硬变及门脉高压有助于单纯 型与复杂型的区分。
22岁女性，单纯型Caroli’s disease
27岁男性，单纯型Caroli’s disease
29岁男性，复杂型Caroll’s disease （合并先天性肝纤维化）
肝纤维多囊性病
பைடு நூலகம்
肝纤维多囊性病Fibropolycystic liver disease 包括先天性肝纤维化、胆管错构瘤、常染 色体显性遗传多囊病、 Caroli 病、先天性胆 管囊肿。上述疾病可合并存在。
化脓性胆囊炎
坏疽性胆囊炎
胆囊穿孔：有三种情况，即破入腹腔、破入胆囊周围
脓肿内（图示）、胆肠瘘形成。
气肿性胆囊炎
出血性胆囊炎
急性胆囊炎的原因——胆囊颈结石嵌顿
胆囊壁增厚相对均匀，厚度也较薄，内壁较光滑，与胆囊癌不同。 胆囊壁钙化；胆囊体积缩小，形态可不规则；胆囊内结石；胆囊功 能障碍；胆囊粘膜完整，增强扫描粘膜层明显强化
经皮肝穿刺胆管造影（PTC），为有创检查方法， 常见并发症包括是胆汁漏、出血、胆道感染等。
超声检查，应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。 超声对胆囊结石的准确率为98%，但对胆总管结石者较低， 为64%（不如MRI），对肝内胆管结石则为64-68%。 （图示正常的胆囊壁）
CT对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为B超 检查后的补充检查方法。 （图示正常胆囊、胆管癌、CT胆管造影）
右图绿色示三角形纤维物，蓝色示 门静脉，红色示肝动脉。
超声显示特征性的“三角征”（TC sign），纤维条索物厚5.4mm。
40天女婴，梗阻性黄疸。超声可见肝门区强回声三角征及无 回声的胆总管囊肿。MRCP示肝门区三角形高信号区合并胆 总管囊肿
。
先天性胆总管囊肿
先天性胆总管囊肿，与胆总管远端梗阻、 胆总管发育不良、神经分布异常或胆管、 胰管合流异常等有关。10岁以下者占半数 以上。
Ⅳ型：为肝内、外胆管多发扩张（Ⅳa）或肝外胆管多发扩 张（ Ⅳb ）。 IVa型与Caroli病之间的关系目前尚未完全明确。
Caroli病
V型，又称Caroli病，临床分2型： 单纯型：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆 管炎或胆道结石。 复杂型：合并肝内纤维化，肝硬变及门脉高压， 却无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。 特征性影像表现为：肝内多发囊状低密度腔， 与扩张的胆管相通。囊腔内可有小点状高密度 影，增强扫描小点状影显著强化，称“中心点 征”。
胆囊癌
表现：腔内肿块；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚；胆囊窝肿块取代胆囊。
腔内肿块体积较小者难以与息肉区分；局灶性或弥漫性胆囊壁增厚者 诊断更困难。
胆囊癌（腔内肿块）
胆囊癌（厚壁型）
胆囊癌（肿块取代型）
胆囊癌（肿块内含结石，提示病灶起 源）
胆管癌
肝外胆管癌的分型
肝内胆管癌的分型
胆管癌（外生型）
慢性胆囊炎
瓷胆囊——胆囊壁钙化
黄色肉芽肿性胆囊炎
黄色肉芽肿性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，以黄瘤样泡沫细 胞、瘢痕形成和黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性的炎性过 程病变为特征。 通常认为黄色肉芽肿性胆囊炎由来自罗－阿窦或表面黏膜溃疡 的壁内胆汁渗出而诱发，导致炎性反应，组织细胞诱发的胆固 醇结晶占优势 。
腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的 显示率仅有10%-20%（仅能显示较大的阳性结石）
胆囊造影可显示胆囊内的阴性结石，对胆囊炎、胆囊肿瘤、 胆系梗阻也有一定的价值。通过动态观察，可评价胆囊及胆 道的收缩、运动功能。
内镜逆行胰胆管造影（ERCP），为侵入性的检查方 法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等。
先天性胆囊缺如
I型：胆囊和胆囊管始基未发育，此型缺如常 有胆道的其它异常。 II型：胆囊未能从其实性细胞团块再空腔化， 胆囊管可腔化，此型常伴有肝外胆道闭锁。 先天性胆囊缺如罕见，应排除胆囊异位，以及 胆囊萎缩、胆囊切除、胆囊被破坏等后天因素。
（图示I型胆囊缺如）
I型胆囊缺如合并胆总管发育异常。
胆囊腺肌增生症
以胆囊黏膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩 室(又名罗-阿窦，Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)形成为特征。
胆囊息肉
根据组织学特征可分为：炎性息肉、胆固醇息肉、混合性息肉、腺瘤 样息肉。常无临床症状，较大的息肉多有恶变。 胆囊息肉发病率约3%，74%为良性，良性中53%为胆固醇息肉。
胆道闭锁
根据胆道闭锁的形态，可分为：三角形纤维包 块(67%)，纤维性肝管(15%)，肝管未发育(6%)， 肝管扩张 (5%)，肝管发育不良 (4%)，胆汁湖 (3%) 。
其中三角形纤维包块型最常见，肝门区异常的 纤维条索状物位于门静脉前方偏头侧，呈强回 声，有时纤维条索状物内可有裂隙或有粘液样 间质成分，而呈T2WI高信号。
图示先天性胆总管囊肿分型
I型为胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊 肿。本型最多见，占80%～90%。
Ⅱ型：憩室型，少见（2％），呈憩室状从一侧突至 胆总管壁外，中、小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。 常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。
Ⅲ型为膨出型：为胆总管十二指肠内段囊性扩张。或称为胆 总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，此型罕见，可突入十二 指肠腔内。
胆道疾病诊疗 指南
胆系解剖
胆系是肝脏向十二指肠内排泄胆汁的特殊管道结构，由肝内及 肝外两部分组成。 肝内部分由胆小管（又称毛细胆管）、小叶内胆管、小叶间胆 管及逐渐汇合而成的肝左、右管组成，肝内胆管与门静脉伴行； 肝外部分由胆总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成。 通常情况下，胆囊长径小于10cm，短径小于5cm。正常胆囊壁 舒张时厚1-2mm，收缩后厚可大于5mm，大于3-5mm为增厚。 肝内胆管直径约1-3mm；肝总管直径约3-6mm；成人胆总管直 径3-7mm，婴儿胆总管直径1-2mm。正常成人胆总管直径大于 7mm扩张，胆囊切除后胆总管直径大于10mm扩张。肝总管及 胆总管正常壁厚约1.5mm。
MS是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和 （或）其它良性病变压迫邻近的肝总管， 引起肝总管推移、狭窄、不全性梗阻，在 临床上出现以胆管炎、梗阻性黄疽和肝功 能损害为特征的症候群。
通过胆-肠瘘移行到胃的远端或十二指肠的近端，所造成的胃肠输出梗阻。
Bouveret综合征是由于胆结石(多数为较大的胆囊结石)
胆囊位置异常
胆囊异位，是指胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出现的位置不 同，有以下类型：肝内胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊等。异位的 胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合并结石或胆囊癌。
先天性胆道闭锁
是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则胎儿出生时，整个 胆道系统或其中某一段由纤维性条索所替代，称先天性胆道闭锁。
胆汁瘤bilioma
病因：外伤性、医源性、自发性胆汁漏
可发生于肝内或肝外；形态不规则，无分隔及钙化；囊肿 与胆管关系密切；
炎性反应——假包膜。
胆道出血，并非少见，引起胆道出血的原因有外伤、手术、 感染和肿瘤等。其中以炎症为最常见的病因。 影像表现：CT密度较高。MRI上T1高信号。
胆道出血
了解胆管的发育（图示）有助于对本组疾 病的理解。
胆管的发育
先天性肝纤维化
肝胆外科诊疗指南
目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
胆道疾病的诊断与治疗方法
胆道疾病的诊断与治疗方法
胆道疾病是指影响胆囊、胆管或肝脏的疾病，包括胆结石、胆道炎症、胆管狭窄等。
以下是常见的胆道疾病的诊断和治疗方法：
诊断方法：
1. 病史和体格检查：医生会询问病史，包括症状的出现时间、疼痛的性质和位置等，并对腹部进行触诊等体格检查。
2. 影像学检查：包括超声波、CT扫描、MRI等，可以评估胆囊、胆管和肝脏的结构和功能，并发现结石、胆囊炎、胆管狭窄等病变。
3. 血液检查：可以检测肝功能和胆道疾病相关的炎症标志物，如胆红素、ALT、AST等。
治疗方法：
1. 药物治疗：胆道疾病的治疗中常常使用药物来缓解症状或治疗炎症，如抗生素、抗炎药等。
2. 胆道造影和取石术：对于胆结石等疾病，可以通过胆道造影和取石术来清除胆道中的结石。
这些程序通常通过内窥镜或经皮途径进行。
3. 胆囊切除术：对于胆囊炎症、胆结石等严重疾病，可能需要进行胆囊切除手术。
这可以通过开腹手术或腹腔镜手术来完成。
4. 胆管扩张术：对于胆管狭窄等疾病，可以通过胆管扩张术来纠正狭窄部位，通常使用内窥镜引导进行。
5. 肝移植：对于一些严重的胆道疾病，如先天性胆道闭锁等，可能需要进行肝
移植手术来纠正疾病。
需要注意的是，每个人的胆道疾病情况不同，因此最适合的诊断和治疗方法可能因个体情况而异。
如果您怀疑自己患有胆道疾病，请及时就医，并咨询专业医生的建议。
胆囊结石诊疗指南
胆囊结石诊疗指南
一、定义
胆囊结石(cholecystolithiasis)在我国胆石病中发病率最高，临床上可表现为无症状型、伴发急性胆囊炎或慢性胆囊炎三种类型，（后两类型的诊治参阅“急性胆囊炎”和“慢性胆囊炎”）。
二、诊断
1．临床表现
1）症状：多数无症状，常在体检时经B超发现。
2）体征：多数无阳性体征。
2．辅助检查B超是最可靠的检查方法。
三、治疗
胆囊切除术是主要的治疗方式。
对于无症状的胆囊结石，一般不需立即行胆囊切除。
下列情况宜采用手术治疗：1．胆囊结石逐渐增大至2cm以上者。
2．胆囊结石多发且直径小于0.5cm，部分小颗粒结石易滑入胆总管，引起胆管炎或胰腺炎；
3．胆囊壁钙化或胆囊壁明显增厚。
4．伴发胆管炎或胰腺炎，或转为症状性胆囊结石且症状明明者。
5．结石充溢胆囊，胆囊已无功能。
诊疗指南 胆囊炎
诊疗指南胆囊炎诊疗指南：胆囊炎概述胆囊炎是一种常见的胆道疾病，主要表现为胆囊黏膜的炎症和感染。
如果不及时治疗，胆囊炎可能引发严重并发症，如胆囊穿孔和胆囊癌的风险增加。
本指南旨在提供胆囊炎的诊断和治疗方案，以帮助医生及时干预，并减少并发症的发生。
诊断1. 临床表现：- 上腹部疼痛，常在右上腹部或中上腹部，可放射至右肩；- 恶心、呕吐、胃部胀气、消化不良等胃肠道症状；- 胆囊区压痛及Murphy征阳性（患者深吸气时，右上腹疼痛加剧并呼吸暂停）等体征。
2. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数增高、中性粒细胞增多；- 肝功能和胆道酶：ALT、AST、碱性磷酸酶、总胆红素等指标升高；- 腹部超声检查：可发现胆囊壁增厚、积液以及胆囊结石。
3. 影像学检查：- 腹部CT：可以进一步明确胆囊炎的程度，检查是否有胆囊穿孔或胆囊周围脓肿形成；- ERCP（经内镜胆道造影）：主要用于观察胆囊管炎和胆总管结石。
治疗1. 保守治疗：- 非重症患者：休息、禁食、抗生素治疗，以及必要的止痛和抗恶心药物；- 重症患者：进一步住院观察及补液、纠正电解质紊乱等支持治疗。
2. 手术治疗：- 胆囊炎合并胆囊结石或胆管结石梗阻，需要行胆囊切除术：- 腹腔镜下胆囊切除：常规的手术方式，切口小、恢复快、并发症少；- 开腹胆囊切除：适用于特殊情况，如炎症严重、合并腹腔感染等。
3. 并发症处理：- 胆囊穿孔：早期手术治疗，彻底清除感染灶并修补胆囊壁；- 胆囊周围脓肿：引流治疗，必要时行介入治疗。
随访与预防1. 随访：- 术后定期复查胆道影像学；- 关注并发症的发生，如胆总管结石形成等。
2. 预防：- 提倡健康饮食，适量摄入脂肪和胆固醇，并加强体育锻炼；- 定期进行腹部超声检查，及时发现并治疗胆囊结石。
结论胆囊炎是一种常见的胆道疾病，及早诊断和治疗非常重要。
本指南提供了胆囊炎的诊断和治疗方案，便于医生更好地采取相应的治疗策略，以减少并发症的发生。
肝胆外科疾病诊疗指南(四)
肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。
根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。
二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。
2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。
3) 腹部查体可有腹膜刺激征。
出血量较大时移动性浊音阳性。
局部腹壁可见软组织损伤。
病人可有休克表现。
1/4病人有左侧肋骨骨折。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。
（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。
2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。
3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。
应用止血药与抗生素等。
2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。
2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。
小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。
如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。
通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。
2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。
第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
肝胆外科疾病诊疗指南(二)
肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。
病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。
发病男女比例约为1：1.5。
二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。
一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。
2）体征：黄疸，肝、脾肿大。
2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。
（2）凝血功能障碍。
2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。
（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。
（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。
3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。
一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。
三、分型1．肝内型少见。
2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。
ⅠB 胆总管高位闭锁。
Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。
ⅡB 肝外胆管完全闭锁。
ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。
Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。
ⅢB 微细肝管型。
ⅢC 胆湖状肝管型。
ⅢD索状肝管型。
ⅢE 块状结缔组织肝管型。
胆道镜诊疗指南
胆道镜诊疗指南纤维胆道镜检查术是应用纤维胆道镜经腹壁瘘道进入胆管,在直视下检查胆管有无病变;经活检钳通道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断;置入取石篮套取结石、异物;置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术。
纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS),术中胆道镜检查(introperative cholangioscopy，IOC)和术后胆道镜检查(postoperative cholangioscopy，POC)等.【适应症】1. 术中已肯定胆管内有结石尚未取净。
2. 术中行"T"管、"U"管造影,胆管内有残余结石,或蛔虫、异物、凝血块等异常阴影。
3. 术后胆道造影显示胆管有狭窄、管腔不规则充盈缺损,或胆总管下端梗阻需明确病因者。
4. 胆道出血需明确出血部位及病因者。
5. 需导入激光、等离子体冲击波、体内冲击波碎石治疗者,或微爆炸碎石装置时。
6. 需做选择性胆管造影或置管冲洗、溶石者。
7. 胆管切开取石后,检查胆管内是否残留结石;在弥漫性肝内胆管结石病人,指导手术者取石的方向和部位，协助取出深部胆管内结石。
8. 胆总管下端、壶腹部扪及肿块，经胆总管切口用常规方法探查,不能将憩室内结石、嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时。
9. 胆管内发现肿瘤,或病因不明的胆管狭窄,需做活组织病理检查时。
10.因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例。
【禁忌证】1. 急性梗阻性化脓性胆管炎手术时禁用。
2. 急性化脓性胆管炎时慎用。
3. 在引流管周围尚未形成窦道,或窦道过细、过长或过度弯曲者。
4. 出凝血时间严重异常者。
5. 有严重心律失常或传导阻滞者。
【胆道镜检查方法】1. 术前准备1) 术前详细询问病史,查看胆道影像学资料，了解胆道病变的性质,部位和范围；2) 纤维胆道镜导向束部分和活检钳,取石篮等附件用2%戊二醛溶液浸泡消毒；3) 拟行PTCS检查时，应于3周前先行PTC和PTCD，尔后反复扩张PTCD瘘道,直到能经瘘道将纤维胆道镜放入胆道为止；4) 天气寒冷时，灌注胆道的生理盐水应适当加温，温度以接近人体温度为宜；5) 术中胆道镜检查时，术者穿手术衣,右手戴双层无菌手套站于病人右侧，术野加铺消毒无菌单。
胆道肿瘤诊治指南
胆道良性肿瘤发病率胆囊良性肿瘤少见，占胆道手术的0.004-8.5%，多见于中年女性，占70-80%，其中约30-40%的患者伴有胆囊炎、胆石症。
肝外胆管的良性肿瘤罕见，多见于中老年，男女的发病率几乎相等。
部位依次为胆总管、Vater壶腹、胆囊管、肝总管。
胆囊病变有一个影像学上的名词，称为胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变，表现为突入胆囊腔内的局限性肿块，临床上并不少见。
随着B超等影像学检查的普及而逐渐增多，它包括多种良性病变和早期的恶性病变，在鉴别诊断和治疗上均存在一些问题。
按其病变性质可分为5类：1.胆固醇性息肉。
2.炎症性息肉。
3.腺瘤性息肉。
4.腺肌瘤。
5.其他。
临床上最多见的为胆固醇性息肉，可达50%。
具有意义的是腺瘤性息肉，多为单发，1/3的病人为多发，目前认为此类病患有潜在的恶变倾向，有少数病人其实就是早期的胆囊癌，有人报告占6%。
病理胆囊以腺瘤和乳头状瘤多见、瘤体质软，上皮源性肿瘤恶变为胆囊原位癌的发生率为6-22%，特别是瘤体直径>1cm时更具有恶变倾向。
胆管以源于上皮的乳头状瘤最多见，其次为腺瘤、常为单发，亦可多发，质软，广基或带蒂。
间质来源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母细胞瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、、错钩瘤、粘液瘤及黄色瘤等，很少见。
临床表现胆囊良性肿瘤多无症状，常在B超检查时才被发现。
有症状者都与慢性胆囊炎、胆石症相似，主要表现为上腹部不适、疼痛。
胆管良性肿瘤主要表现为胆道梗阻症状，约有90%患者出现梗阻性黄疸，有腹痛或绞痛病史者占80%。
由于梗阻而常伴有继发性感染，表现为寒战、发热、恶心、呕吐，患者常有胃纳减退，亦有发生胆道出血者。
诊断B超、肝功能检查为首选的初步检查，B超和CT检查可显示胆囊内肿块或扩张的胆管腔内占位，增强后有强化。
ERCP和PTC对胆道梗阻部位有定位诊断价值，但仅靠影像学检查难以与胆管癌区别，甚至手术中亦难以确诊病变性质，而只能依靠冰冻切片检查。
急性胆道感染诊治指南
急性胆道感染诊治指南一、急性胆道感染诊治指南二、急性胆道感染的治疗方法三、胆道感染如何预防急性胆道感染诊治指南1、胆道感染的介绍胆道感染临床常见,按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。
按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。
胆道感染与胆石病互为因果关系。
胆石症可引起胆道梗阻,导致胆汁淤滞,细菌繁殖,而致胆道感染。
胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。
2、急性胆囊炎的病因与预后急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病,其中90%-95%由胆囊结石引起,5%-10%为非结石性胆囊炎。
急性胆囊炎的危险因素有:蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。
短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物,长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。
急性胆囊炎的并发症主要有:胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等,并发症发生率为7%-26%,总病死率为0-10%。
急性胆囊炎患者一旦出现并发症,往往提示预后不佳。
3、急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。
CT检查的诊断依据(3级)为:胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。
急性结石性胆囊炎的治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。
手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。
急性胆道感染的治疗方法1、非手术疗法包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。
使用维生素K、解痉止痛等对症处理。
因老年发病率较高,应注意及时发现和处理心、肺。
肾等器官的并存病,维护重要脏器的功能。
非手术疗法既可作为治疗,也可作为术前准备。
非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化,以便随时调整治疗方案。
大多数病人经非手术疗法治疗,病情能够控制,待以后行择期手术。
2、手术治疗2.1、手术时机的选择:急诊手术适用于:发病在48——72小时内者;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。
流行病学调查结果显示，10%~15% 的人群患有胆道结石，其中1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎［1-4］。
如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命［5-7］。
近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。
为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。
本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。
推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。
一、急性胆囊炎（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。
其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］。
总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。
不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。
此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。
（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。
感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。
（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。
此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。