约束带使用知情同意书
养老机构应用保护性约束知情同意书1110
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
养老机构应用保护性约束知情同意书
姓名
性别
出生年月
协议编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策
病人保护约束知情同意书
可能发生 作为一项有效的护理措施，由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操 的意外 程中或操作后有可能出现如下情况。 1. 被约束部位皮肤摩擦伤 2. 被约束肢体局部循环不良：淤血、红肿 3.）已经清楚了解该项技术操作的必在性和可能发 或亲属及 的后果。 关系人意 家属或关系人 接受该项护理技术操作。 见 患者家属或关系人： 与患者关系： 告知护士： 年 日 备 注
说明： 1、护理人员在抢救、危重患者时，患者亲属或关系人均无法履行签字手 续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。 2、视病人情况，必要时保护性约束。
肇庆市鼎湖区人民医院
病人保护性约束知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 临床诊 断： 约束原因 约束原因： 和约束目 □意识障碍 □烦燥 □其他： 的 约束目的： □预防坠床 □预防撞伤 □保护管道 □治疗需要 □手术后 □其他： 护理技术 约束种类：□约束带 □约束背心 □其他： 操 约束部位：□上肢 □下肢 □躯体： □其他： 作
2010约束带告知书
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和护士的对策。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取积极应求对措施。
患者知情选择
护士已告知我使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、我的护士已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中护士可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作必要时需要多位护士或实习生共同进行。
护士陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可
能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
护士签名签名日期年月日
铜梁县人民医院
保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
我因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保我的生命安全及治疗护理的顺利进行，由护士为我执行约束保护措施。
保护性约束是防止因高热、谵妄、昏迷、躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
如家属不同意实施保护性约束，由此发生的意外后果家属自负。
同意保护性约束：患者签名签名日期年月日
不同意保护性约束：患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
（同意）患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
保护性约束知情同意书
保护性约束知情同意书
尊敬的病员（亲属）您好：
您（或您的亲属）由于治疗的需要或在监护室接受治疗时，为了避免以下因素延误治疗：
1、麻醉未清醒。
2、术后躁动不安。
3、神志不清、意识障碍、昏迷。
4、年龄因素。
5、不能沟通或沟通困难。
6、不能配合治疗和护理工作。
为避免患者坠床、非计划拔管的危险等意外情况的发生，保障患者生命安全，使治疗和护理工作能有效的按序进行，我们从专业的角度出发，用柔软，宽度、厚度、松紧合适的约束带给予保护性约束，请您给予理解和支持，当患者清醒，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。
科室：床号：告知日期时间：
负责护士：
知情同意病员或亲属签名：
谢谢合作!。
约束器具使用知情同意书.
XXXXXX医院
约束器具使用知情同意书
患者姓名性别年龄床号住院号
目前诊断：
适用人群：神志不清或意识障碍躁动者；有自我伤害倾向的患者
使用目的：保证治疗护理工作及时进行；减少躁动患者的自我伤害行为；特殊操作期间的临时制动；避免管路被拔除
操作可能发生的情况和对策：
本项操作经多年实践，已被广泛应用。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，可能出现以下情况：
1、身心不适；
2、皮肤受压；
3、局部淤血；
4、其它
执行此操作的医务人员按医疗护理操作规范正确进行约束具的使用，在执行过程中认真仔细观察，最大限度地避免上述并发症的发生。
若发现上述并发症后，我们将采取相应的治疗护理措施，希望得到患者家属的理解和同意。
患者/家属意见：
患者及家属对该项检查/治疗已有了全面了解，并同意进行该项操作。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：
签字日期：年月日科别：医生签字：签字日期：年月日。
约束带使用操作前知情同意书
约束带使用操作前知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。
二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。
三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。
2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。
3、在采取束缚措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者平安和舒适。
4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有反常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。
5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。
6、采取约不措施大概会给患者的束缚部位形成一定的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者（或委托人）看法：谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：谈话日期：。
保密性约束带知情同意书
保密性约束带知情同意书本文档旨在确保在特定情况下保护机密信息及知识产权的安全。
在您受雇或参与某项工作/项目时，为了保护相关利益，您将需要遵守以下保密性约束：1. 定义在本文档中，以下术语具有以下定义：- "机密信息"：指任何有形或无形的、非公开的、商业上有价值的信息，包括但不限于技术、财务、商业计划、客户名单、销售数据、设计、算法等。
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您不得以任何方式披露、复制、传播或使用这些机密信息，除非经过事先书面许可或在法律要求的情况下。
- 保护知识产权：您将尊重和保护该公司或任何其他相关方可能拥有的知识产权。
在履行工作/项目职责时，您将确保不会侵犯任何第三方的知识产权。
- 采取合理的措施：在任何时间，您将采取合理的措施来防止机密信息的失误、误用或泄露。
这包括但不限于遵守安全政策、密码保护、限制访问、不将机密信息存储在不安全的地方等。
3. 解除保密义务您理解并同意，一旦机密信息公开或不再符合保密性要求，您对该信息的保密义务将自动解除。
然而，您仍然需要继续尊重和保护可能仍受保护的知识产权。
4. 信任责任您承认与公司之间的关系建立在信任基础上。
您了解任何违反保密义务的行为都可能对公司造成重大损害，并可能导致法律诉讼。
因此，您同意任何这样的行为都将被视为违约行为，可能导致终止与公司的关系，并可能承担相关法律责任。
5. 知情同意您已充分了解并同意本文档中所述的保密义务。
您明确理解任何违反这些义务的后果，并愿意履行这些义务。
请您签署以下知情同意书，以确认您理解和同意上述内容：---------------------签字：_________ 日期：_________。
精神科保护性约束知情同意书
精神科保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于精神科患者的特殊性(如常出现兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤和出走等)导致不能配合治疗和护理。
为了保障患者、他人及环境的安全，确保医疗、护理操作顺利进行，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。
但由于保护性约束是违背精神疾病患者医院的，患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。
在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，保护性约束期间未经医护人员同意不要擅自解除约束带，否则应监护人擅自解除约束带而造成的后果由监护人承担。
注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。
监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。
监护人签名：与患者关系：
Xxxxxxx医院
年月日。
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外
由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在使用约束带操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□局部红肿
□局部疼痛
□皮肤瘀紫
□皮肤勒伤
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死
□其它：________________________
以上告知请患者或家属理解，如同意请签字。
护士签名：______________
备注
主要诊断：
约束带使用知情同意书
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
使用
目的
□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人
□保护病人安全，防止躁动病人坠床
□防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治疗甚至危及生命
□其他（注明）：________________________
可能
发生
日期：_______年_____月_____日
患者
本人Hale Waihona Puke 或亲属及其关
系人
意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，对此我（我们）表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我（我们）愿意承担。
患者（或家属）签名：__________ 联系方式：_________
日期：_______年_____月_____日