外伤申请表
外伤申请书模板
尊敬的领导：您好！我是XXX，现在向您提交我的外伤申请书。
希望您能够给予关注和支持。
首先，我想简要地介绍一下我的受伤经过。
在XXXX年XX月XX日，我在进行某项活动时不幸受伤。
当时，我遭受了一次剧烈的撞击，导致我身体的部分部位出现了疼痛和肿胀。
我立即前往附近的医院进行检查和治疗，医生诊断我患有外伤，需要接受一段时间的治疗和康复。
受伤后，我立即向我的单位报告了情况，并按照要求提交了相关的申请材料。
然而，由于单位的工作繁忙，我的申请一直未能得到及时的审批。
在此期间，我一直在忍受着身体的不适和痛苦，同时也承受着工作上的压力和困难。
为了能够尽快得到治疗和康复，我决定向您提交这份外伤申请书。
我希望能够得到您的关注和支持，帮助我尽快获得应有的待遇和权益。
首先，我希望能够得到及时的医疗救治。
作为一名受伤的员工，我有权利获得适当的医疗照顾，以便尽快康复并重返工作岗位。
只有得到及时的治疗，我才能够尽快恢复健康，为单位的发展贡献自己的力量。
其次，我希望能够得到合理的经济补偿。
受伤期间，我无法正常参加工作，这给我带来了很大的经济压力。
我需要支付医疗费用、生活费用等一系列的开销，而我的收入却无法满足这些需求。
因此，我希望能够得到单位的经济补偿，以减轻我的负担。
最后，我希望能够得到单位的理解和支持。
受伤期间，我深知自己给单位带来了一定的困扰和麻烦。
但是，我希望单位能够理解我的处境，给予我关心和支持。
只有单位的支持和帮助，我才能够更好地康复和重返工作岗位。
在此，我再次向您提交我的外伤申请书，希望您能够给予关注和支持。
我相信，在您的帮助下，我一定能够尽快康复并重返工作岗位，为单位的发展贡献自己的力量。
最后，感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的申请，希望您能够给予我一个合理的解决方案。
谢谢。
意外高空坠落医保外伤住院申请表如何填写
附件1：
意外高空坠落医保外伤住院申请表如何填写
附件2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
外伤申请书模板
尊敬的领导：您好！我是贵单位的一名员工，因近期在工作中不幸遭受外伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。
一、受伤经过1. 时间：____年__月__日2. 地点：____（具体地点）3. 原因：在____（工作内容或事件）过程中，由于____（原因，如操作不当、设备故障等）导致我受到外伤。
二、受伤情况1. 受伤部位：____（如头部、手臂、腿部等）2. 受伤程度：经医院诊断，我受到的外伤程度为____（轻微、中度、重度等），具体如下：- 受伤部位：____- 受伤程度：____- 治疗方案：____- 预计恢复时间：____三、经济损失1. 医疗费用：根据医院诊断，我此次外伤的医疗费用预计为____元。
2. 工资损失：由于受伤，我无法正常工作，预计将损失____天的工资，共计____元。
四、申请事项1. 请领导批准我因受伤住院治疗，住院期间工资照发。
2. 请领导批准我因受伤造成的经济损失，包括医疗费用和工资损失，共计____元。
3. 请领导批准我因伤势较重，申请休养____天，休养期间工资照发。
4. 请领导考虑我因伤势恢复期间的工作调整，以便我能够尽快恢复健康，重返工作岗位。
五、个人承诺1. 我将积极配合医院治疗，争取早日康复。
2. 我将严格按照医生的指导进行康复训练，确保身体恢复到最佳状态。
3. 我将珍惜工作岗位，努力提高自身业务能力，为贵单位的发展贡献自己的力量。
综上所述，我因工作原因不幸受伤，给单位和个人都带来了不小的损失。
在此，我恳请领导审批我的外伤申请书，给予我必要的关心和支持。
我将不负领导厚望，以更加饱满的热情投入到工作中，为贵单位的发展贡献自己的力量。
敬请领导审批！此致敬礼！申请人：____联系方式：____申请日期：____年__月__日。
外伤性质认定申请表
签字 年 月 日
乡镇合管办审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
签字年月日
就治医院
意见
盖章
主治医生签字 年 月 日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、 酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
详细地址
昌黎县乡（镇）村
联系电话
就治医院
住 院 号
疾病诊断
住院时间
年 月 日 时
合作医疗证号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位）
申请人签字 年 月 日
村委会审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
外伤申请表格
外伤住院病人医疗保险报码 申 请 事 由 及 费 用 金 额 村 ( 居 ) 委 意 见 镇 劳 保 所 意 见 社 保 局 审 批 意 见 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 单位盖章 经办人签名： 20 年 月 日 同意纳入，其医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的有关规定办理。 社保局盖章 审批人签名： 20 年 月 日 说明：1出院后凭此审批表和医疗机构住院收费收据、费用明细清单、出院小结（疾 病诊断证明）、身份证（医疗证）、银行存折复印件等有关资料；由劳动保障事务所交 社保局办理报销手续。2、如属交通事故的请提供交警部门事故责任处理意见或有效驾驶 证、行驶证原件和复印件。3、如属治安案件意外伤害的请公安派出所提供有关证明。4 、社保局咨询电话： 0763--4285759 性别 联系电话
致伤原因：本人因 属于他方责任： 入住 医院，医疗总费用
致伤；是否 。 元，由于个人现金
先垫付，现申请要求纳入医疗保险报销医疗费。
申请人签名：
20
年
月
日
外伤申请书
外伤申请书
一、背景介绍
外伤申请书是用于向相关部门申请外伤赔偿的书面材料。
外伤是指在意外事故中受到的身体伤害，例如交通事故、工作事故等。
为了维护受伤者的合法权益，外伤申请书的撰写和提交至关重要。
二、申请人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•家庭住址：
三、事故信息
1.事故时间：
2.事故地点：
3.事故经过：
4.事故原因：
5.相关证据：
–目击证人证言：
–事故现场照片：
四、受伤情况
1.受伤部位：
2.受伤程度：
3.伤情描述：
五、治疗情况
1.就诊医院：
2.就诊科室：
3.就诊时间：
4.诊断结果：
5.治疗过程：
6.治疗费用：
六、损失情况
1.工作损失：
2.生活费用支出：
3.交通费用：
4.治疗费用：
5.其他费用：
七、赔偿要求
1.医疗费用赔偿：
2.工作损失赔偿：
3.精神损失赔偿：
4.交通费用赔偿：
5.其他损失赔偿：
八、陈述与声明
本人郑重申明以上填写的信息真实有效，并愿意承担法律责任。
如有需要，愿意提供进一步的证据材料。
九、申请人签名
十、日期
请按照上述格式填写完整的外伤申请书，并于提交至相关部门。
希望受伤者能够顺利获得应有的赔偿和补偿，重返正常生活。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心
外伤申请表
外伤申请表一、什么是外伤申请表外伤申请表是用于记录外伤患者的基本信息以及受伤情况的表格。
它通常由医疗机构或保险公司提供，用于帮助医生或保险公司了解患者的情况，以便做出相应的处理和决策。
二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息患者基本信息是外伤申请表的首要内容，它包括以下几个方面：•姓名：填写患者的姓名，确保姓名的准确性；•年龄：填写患者的年龄，以便医生或保险公司了解患者的年龄段；•性别：填写患者的性别，以便医生或保险公司了解患者的性别特征；•联系方式：填写患者的联系方式，以便医生或保险公司与患者联系；•住址：填写患者的住址，以便医生或保险公司了解患者的居住地。
2. 外伤情况外伤情况是外伤申请表的核心内容，它包括以下几个方面：•外伤时间：填写外伤发生的具体时间，以便医生或保险公司了解外伤的时间段；•外伤地点：填写外伤发生的具体地点，以便医生或保险公司了解外伤的地点；•外伤原因：填写外伤发生的原因，例如交通事故、工作事故等，以便医生或保险公司了解外伤的原因；•外伤部位：填写外伤发生的部位，例如头部、胸部、腹部等，以便医生或保险公司了解外伤的具体部位；•外伤性质：填写外伤的性质，例如刺伤、擦伤、骨折等，以便医生或保险公司了解外伤的性质。
3. 就诊信息就诊信息是外伤申请表的重要内容，它包括以下几个方面：•就诊医院：填写患者就诊的医院名称，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医院；•就诊科室：填写患者就诊的科室名称，例如急诊科、骨科等，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体科室；•就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体日期；•就诊医生：填写患者就诊的医生姓名，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医生。
三、如何填写外伤申请表填写外伤申请表时，应按照以下步骤进行：1.仔细阅读外伤申请表的说明，了解每个字段的含义和填写要求；2.根据患者的实际情况，逐项填写外伤申请表中的内容；3.确保填写的信息准确无误，避免填写错误或遗漏重要信息；4.如有需要，可以在外伤申请表的空白处添加备注或补充说明；5.在填写完外伤申请表后，仔细核对所填写的信息，确保没有漏填或填错的情况；6.将填写完的外伤申请表交给医生或保险公司进行审核和处理。
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分管院长签字： 年 月 月 日
日
合管中心 审核意见 审核人：
说明：受伤经过要详细说明意外伤害发生的时间、地点、过程及有无他方责任，空格不 够可另附纸。
大城县新型农村合作医疗 意外伤害住院医疗费用补偿申请表
患者姓名 家庭住址 身份证号 就诊医院 性别 出生日期 医疗证号 联系电话 住院时间
受 伤 经 过
申请人（代理人）签字： 村委会 意见年月日源自村委会（公章）： 年 月 日
村委会书记（主任）签字： 年 月 日
定点医疗 机构意见
科室主任签字： 年 月 日 年