意外伤害性质认定申请表
工伤认定申请表(模板)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：经办人：联系电话：填表日期：年月日XX人力资源和社会保障局制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
河南工伤认定申请表
编号：河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日河南省劳动和社会保障厅局制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填写。
受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的,提交死亡证明;（二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;（五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章.9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见.10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
新版《意外伤害认定申请表》
新版《意外伤害认定申请表》
1. 引言
该文档旨在介绍新版《意外伤害认定申请表》的相关内容和使用方法。
此表格用于申请人在遭受意外伤害后向有关机构提出认定申请，以便获得相应的赔偿和保障。
2. 表格内容
新版《意外伤害认定申请表》主要包含以下几个部分：
2.1 个人信息
申请人需要提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
2.2 事故描述
在这一部分，申请人需要详细描述发生的意外事故情况，如时间、地点、事故经过等。
准确清晰的描述有助于机构进行认定和处理。
2.3 伤害情况
申请人需要在表格中列出与意外事故相关的伤害情况，包括身体部位、程度、是否需要治疗等信息。
2.4 证据材料
在这一部分，申请人需要提供与意外事故相关的证据材料，如医疗记录、医生诊断证明、报警记录等。
提供充分的证据有助于加快认定过程。
2.5 签名和日期
申请人需要在表格末尾签名，并填写申请日期。
3. 使用方法
申请人在填写新版《意外伤害认定申请表》时，应注意以下几点：
- 仔细阅读表格内容，确保填写准确和完整；
- 使用清晰的字迹填写，避免涂改；
- 提供真实有效的个人信息和证据材料；
- 如果有任何疑问，可以向相关机构咨询或寻求法律援助。
4. 结论
新版《意外伤害认定申请表》是一份重要的申请文书，用于申请人在遭受意外伤害后寻求相应的赔偿和保障。
申请人在填写表格时应注意提供准确完整的信息和证据。
有关机构将根据该表格内容进行认定和处理，以确保申请人的合法权益得到保障。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
外伤性质认定申请表
签字 年 月 日
乡镇合管办审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
签字年月日
就治医院
意见
盖章
主治医生签字 年 月 日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。
2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。
3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。
凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、 酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
昌黎县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
详细地址
昌黎县乡（镇）村
联系电话
就治医院
住 院 号
疾病诊断
住院时间
年 月 日 时
合作医疗证号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位）
申请人签字 年 月 日
村委会审核意见（√）
1、属实（）
2、与事实不符（ ）
盖章
深圳市工伤认定申请表附填写说明
编号:工伤认定申请表申请人: XXX有限企业（需加盖公章）受伤害职员: 李XX申请人与受伤害职员关系: 劳动关系填表日期: XX 年XX月XX日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。
2、申请人为用人单位, 在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤具体部位。
4、诊疗时间一栏, 职业病者, 按职业病确诊时间填写; 受伤或死亡, 按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述, 应写清事故发生时间、地点, 当初所从事工作, 受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业, 起止时间, 确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时, 应该提交受伤害职员居民身份证; 协议医疗机构出具职员受伤害时初诊诊疗证实书, 或者依法负担职业病诊疗医疗机构出具职业病诊疗证实书（或者职业病诊疗判定书）; 职员受伤害或者诊疗患职业病时与用人单位之间劳动、聘用协议或者其她存在劳动、人事关系证实。
有下列情形之一, 还应分别提交对应证据:（一）职员死亡, 提交死亡证实;（二）在工作时间和工作场所内, 因推行工作职责受到暴力等意外伤害, 提交公安部门证实或者其她相关证实;（三）因工外出期间, 因为工作原因受到伤害或者发生事故下落不明, 提交公安部门证实或者相关部门证实;（四）在上下班途中, 受到非本人关键责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害, 提交公安机关交通管理部门或者其她相关部门证实;（五）在工作时间和工作岗位, 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡, 提交医疗机构抢救证实;（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害, 提交民政部门或者其她相关部门证实;（七）属于因战、因公负伤致残转业、复员军人, 旧伤复发, 提交《革命伤残军人证》以及劳动能力判定机构对旧伤复发确定。
7、申请事项栏应写明受伤害职员或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏, 应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实, 经办人签字并加盖单位公章。
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
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青龙满族自治县新型农村合作医疗
意外伤害性质审核鉴定申请表（2011年度）
患者姓名性别出生年月户主姓名
详细地址青龙满族自治县乡（镇）村组联系电话
就治医院住院号
疾病诊断住院时间年月日时
合作医疗证
号码
身份证号
申请理由（伤害时间、地点、原因及经过、部位）时间：
地点：
原因及经过：
部位：
申请人签字: 年月日
所住医院审核意见符合意外伤害补偿理由：
主管医师签字：主管领导签字：
医院盖章：年月日
村委会鉴定意见情况是否属实：
签字：
村委会盖章：年月日
县新农合管
理中心审核
意见新农合管理中心盖章：年月日
说明：
1、参合农民因意外伤害住院，需在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。
符合报销条件的方可办理报销。
2、申请理由应由患者或家属填写，应注明外伤发生的时间，地点、原因及过程。
3、鉴定人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。
不符合报销的应通知患者及家属。
若发现核实有误，县新农合管理中心将按规定追究有关责任人责任。
符合规定条件的意外伤害患者必须在中心卫生院（龙王庙、木头凳、双山子、土门子、隔河头、肖营子、八道河、凉水河）、县医院、中医院及市级以上定点医院住院，方可报销，其它定点医疗机构不予报销。
4、本表和补偿资料一同存档。