结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2017)
腹腔镜下经自然腔道取标本结直肠手术的研究进展
腹腔镜下经自然腔道取标本结直肠手术的研究进展成连江; 孙秀珍; 崔涛【期刊名称】《《腹腔镜外科杂志》》【年(卷),期】2019(024)010【总页数】3页(P790-792)【关键词】结直肠肿瘤; 结直肠外科手术; 经自然腔道取标本手术; 腹腔镜检查; 综述【作者】成连江; 孙秀珍; 崔涛【作者单位】沂水县人民医院山东临沂 276400; 胜利油田中心医院【正文语种】中文【中图分类】R735.3+4自1991年Jacobs等[1]首次报道腹腔镜结直肠癌手术以来，经过20多年的发展，腹腔镜技术在结直肠手术中的应用日臻完善，并得到很多医师及患者的支持，越来越多的学者及临床工作者致力于腹腔镜手术应用于结直肠外科的研究。
腹腔镜结直肠手术近期并发症明显优于传统开腹手术，远期并发症两种术式差异无统计学意义[2-6]。
但即使腹腔镜技术娴熟的医师也会在腹壁留有切口，以取出标本；取标本的切口可能发生感染、疼痛、疝、长期愈合不良，影响腹壁美容效果，甚至给患者留下长期的不良心理暗示。
随着微创理念的不断推进，越来越高的要求不断被提出，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)应运而生[7]。
NOSES借助腹腔镜技术，采用经人体自然腔道取出标本，如直肠、阴道等。
因此，NOSES保证了手术的根治性。
多项研究表明，其远期、近期效果与常规腹腔镜手术或传统开腹手术无差异，且减少了腹壁取标本的切口，将微创发挥到极致，被称为“微创中的微创”[8]。
本文现就NOSES的诞生、应用及研究进展作一综述，以期NOSES得到更多认识、理解与应用。
1 NOSES的提出由于微创观念的深入人心，高要求、高标准的技术被迫切要求，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)迎合了人们对外科治疗的新标准。
结直肠肿瘤经自然腔道标本取出手术
02
术中操作：严格遵循 手术规范，避免损伤 周围组织
04
患者教育：加强患者 健康教育，提高患者 自我管理能力
手术效果与预后
手术效果评估
01
肿瘤切除率： 衡量手术成功 与否的关键指 标
02
术后并发症发 生率：评估手 术安全性的重 要指标
03
术后生存率： 衡量手术疗效 的重要指标
04
术后生活质量： 评估手术对患 者生活质量的 影响
手术具有创伤小、恢复快、并发 症少等优点。
手术适应症
1
结直肠肿瘤 患者
2
肿瘤位于直 肠或乙状结
肠
3
肿瘤直径小 于5厘米
4
患者身体状 况良好，能 够耐受手术
手术优势
保留肛门功能：避免造 口，提高生活质量
降低复发风险：完整切 除肿瘤，降低复发风险
微创手术：创伤小，恢 复快
标本完整：提高病理诊 断准确性
手术过程
术前准备
01
详细了解患者病史、身体状况和手 02
完善各项检查，包括影像学检查、
术适应症
实验室检查等
03
制定详细的手术计划，包括手术方 04
准备手术器械和设备，包括腹腔镜、
式、手术入路、手术步骤等
手术器械、耗材等
05
做好术中可能出现的并发症和紧急 06
向患者和家属详细说明手术方案和
情况的应对预案
预后因素
1 肿瘤分期：早期肿瘤预后较好，晚期肿瘤预后较差 2 肿瘤类型：不同类型肿瘤的预后差异较大 3 手术方式：微创手术预后较好，开放手术预后较差 4 术后并发症：术后并发症发生率低，预后较好 5 患者年龄：年轻患者预后较好，老年患者预后较差 6 患者身体状况：身体状况良好，预后较好，身体状况较差，预后较差
经自然腔道取标本手术(NOSES)在结直肠疾病中的应用研究进展
经自然腔道取标本手术(NOSES)在结直肠疾病中的应用研究进展张金刚;黄勇;贾伟路;朱宣进【摘要】在过去的20年,腹腔镜一直是良性和恶性结直肠疾病治疗的首选方式.现今为了更加优化腹腔镜结直肠手术后的效果,出现了经自然腔道取标本手术,旨在减少腹腔镜结直肠手术中的通路创伤,标本通过自然腔道输送,并于体内吻合.目前,标本经肛门或经阴道提取是最为广泛应用的.经自然腔道取标本手术的优势是疼痛少,镇痛要求低,恢复快,住院时间短,美容效果好,切口疝率低.本文结合近几年国内外文献的相关研究与报道,将经自然腔道取标本手术在结直肠疾病手术中的应用现状与该手术的安全性及效益做一综述.【期刊名称】《哈尔滨医药》【年(卷),期】2019(039)004【总页数】3页(P386-388)【关键词】结直肠疾病;腹腔镜;经自然腔道取标本手术(NOSES)【作者】张金刚;黄勇;贾伟路;朱宣进【作者单位】贵州医科大学第一临床医学院,贵州贵阳 550004;广州市红十字会医院普外科,广东广州510220;贵州医科大学第一临床医学院,贵州贵阳 550004;广州市红十字会医院普外科,广东广州510220【正文语种】中文【中图分类】R656.9自1991年[1]世界首例腹腔镜结直肠癌手术开展以来,腹腔镜外科技术得到了快速的推广和普及.越来越多的研究数据表明腹腔镜结直肠手术术后近期疗效优于传统开腹手术,同时也表现出良好的远期效果.然而,传统的腹腔镜手术对标本的提取通常需要剖腹手术,这会降低腹腔镜手术的优势[2].近年来,经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)的出现彻底转变了人们对外科治疗的传统理念.但由于NOTES目前仍面临很多问题,如何确定手术理想的自然进入点,如何在内窥镜下进行组织的切除及吻合,以及如何处理腹腔污染及医源性损伤等,导致其在临床中很难广泛实施.然而,随着腹腔镜技术的不断发展,经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)的出现打破了NOTES无法推广的僵局,这也为结直肠肿瘤的微创治疗寻找到了新的研究方向[3]. NOSES的定义是指使用腹腔镜器械、透射电子显微镜(transmission electron microscope,TEM)或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作,经自然腔道(直肠或阴道)取标本的腹壁无辅助切口手术.该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出,避免了使用腹壁辅助切口提取标本,术后腹壁仅存留几处微小的穿刺孔疤痕[4].目前国外多项研究证实了NOSES治疗结直肠疾病的安全性和可行性,腹腔镜辅助NOSES治疗可以显著缩短住院时间,加速术后恢复并获得更好的美容效果,尤其是可以减少术后疼痛和并发症[5].NOSES具有严格的手术适应症和禁忌症,要求对患者进行充分的术前评估,同时对于外科医生来说,NOSES技术要求较高,手术过程较为复杂,需要较长的学习曲线.1 患者的选择与手术适应证及禁忌证适应证[4]:①符合常规腹腔镜手术要求;②肿瘤浸润深度以T2~T3为宜;③经直肠NOSES术的标本环周直径<3 cm为宜,经阴道NOSES术的标本环周直径3~5 cm为宜.NOSES的相对禁忌证[4]:肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者(BMI≥ 30 kg/m2).但由于以上适应证和禁忌证均是由各个手术医生根据临床实践经验所得,有待日后进一步研究与实践.2 NOSES主要的手术途径及安全性2.1 经阴道的NOSES:在女性中,经自然腔道取标本手术最常见的是阴道,其主要用于肿瘤较大,经肛门取出困难的患者.通过NOSES手术方式,减少了腹部切口的数量及尺寸,因此减少了与切口相关的并发症.经阴道标本取出的手术安全性同样重要,值得关注.Ghezzi等[6]回顾了共501例患者的23项研究,发现只有一例患者由于宫颈结石而出现术后并发症(严重的阴道出血).也许是因为阴道的血液供应丰富,经阴道NOSES不易发生手术部位感染及其他的并发症;另外Atsu等[7]研究认为在腹腔镜引导下经阴道后路结直肠切除术是安全的,可以避免对其他器官的损伤.到现在为止,这些证据是从丰富的妇科经验和一些实验动物文献中推断出来的,经阴道NOSES还没有像其他手术一样进行前瞻性研究.2.2 经肛门的NOSES:与女性经阴道技术类似的方式,经肛门手术为两性提供更大的潜在优势.最近的荟萃分析[5]显示腹腔镜经肛门NOSES是可行且安全的,其疗效与传统的腹腔镜手术相当,而且对术后恢复具有短期的益处.1994年,Darzi等[8]首次报道了全腹腔镜左半结肠切除术,经肛门取出标本.Franklin等[9]报道了对于左半结肠癌的患者,在腹腔镜下完成结肠游离和切除并经肛门取出标本,可以获得良好的肿瘤学效益.有研究[10]报道了经肛门结直肠手术机器人的应用,其中53例接受机器人辅助NOSES-TME患者,短期术后疗效与另外一组经传统腹腔镜TME的患者相似,但机器人辅助NOSES-TME的患者术后疼痛较少和恢复较快.随着腔镜技术的不断发展和完善,3D高清系统、人体工程学定位、机器人操作平台的应用,进一步使NOSES术后并发症不断减少,从而使结直肠疾病在经治疗后,有一个较好的预后.应用腹腔镜进行标准的NOSES-TME,在技术上和肿瘤学原则上是可行的.但外科医生对腹腔镜NOSES的掌握存在一个具有明显学习曲线的艰难过程.3 患者NOSES术后近期、远期效益到目前为止,已有2项随机临床试验比较了经自然腔道取标本手术与传统的腹腔镜手术对结直肠切除的短期手术效益[11-12].它们证明,NOSES可以使患者术后疼痛评分较低,伤口并发症较少,术后恢复时间快,美容效果较好.其他的研究也有评估过结直肠肿瘤NOSES术后的疗效,已经显示出NOSES潜在的临床优势.有回顾性病例对照研究显示,与传统腹腔镜辅助手术相比,经自然腔道取标本手术对直肠癌患者的根治性在长期肿瘤学转归上是等价的.此外,在他们对患者术后中期随访的研究期间,使用经阴道或经肛门入路进行标本提取和吻合的患者,并没有出现对肛门或性功能的不利影响.关于NOSES的远期安全性,腹膜感染和肿瘤种植是医生关注的重要问题.据Jonas 等[13]在动物试验数据研究报道,NOSES的急性炎症反应与传统腹腔镜手术(conventional laparoscopy,CL)相比较明显.虽然人类的观察研究未能显示出NOSES和CL的炎症反应情况,但是,经过腹膜污染率的分析显示,NOSES与CL术后无明显差异.尽管Leroy等[14]人报道经自然腔道取标本手术的腹腔灌洗液细菌培养为100%阳性,但患者并无发生严重的腹腔感染或感染并发症.关于肿瘤细胞的种植有很多研究报道,NOSES并不影响患者的无瘤生存期[5].在最新《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》[4]中提出,NOSES术后患者的肿瘤局部复发率并没有高于常规腹腔镜手术,也并没有文献报道NOSES术后患者出现肿瘤在自然腔道发生种植的情况.以上研究与报道表明对结直肠疾病的患者来说,NOSES的长期疗效与常规腹腔镜手术相当.4 小结与展望由于NOSES在临床上的应用还处于初步阶段,目前尚缺乏大量的临床数据对患者的预后进行评估.就目前的文献研究表明,经自然腔道取标本手术(NOSES)可以在腹腔镜结直肠肿瘤中进行,而不会影响肿瘤患者的预后.与传统的腹腔镜手术相比,NOSES可以确保更好的短期疗效及长期预后.NOSES手术在目前的微创手术转向纯粹"无疤痕"手术方面起到重要的桥接作用.还需要引起重视的是在经自然腔道取标本手术的研究中,无论是前瞻性的随机对照实验,大样本、多中心的相关研究,还是检验手术过程肿瘤细胞种植播散的研究,以及明确腹盆腔细菌污染度的研究,这些研究目前仍然较少;评估术后患者美观满意度的调查和随访术后患者生存质量及生存期的相关研究也缺乏大样本的研究.这些缺陷与不足,正是我们针对NOSES技术需要进一步研究的方向.参考文献【相关文献】[1] Jacobs M,Verdaja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surgical LaparoscopyEndoscopy,1991,1(3):144-150.[2] 崔雪阳,邢承忠.液体活检在结直肠癌领域的研究及应用现状[J].实用肿瘤学杂志,2018,32(4):367-370[3] 王锡山.结直肠肿瘤类-NOTES术之现状及展望[J].中华结直肠疾病电子杂志,2015,4(4):11-16.[4] 中国NOSES联盟.结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识[J].中华结直肠疾病电子杂志,2017,6(4):266-272.[5]Bin MA,Huang paroscopic resection with natural orifice specimen extraction versus conventionallaparoscopy for colorectal disease:a meta-analysis[J].Int J Colorectal Dis,2015,30(11):1479-1488.[6]Ghezzi F,Raio L,Mueller MD,et al.Vaginal extraction of pelvic masses following operative laparoscopy[J].Surg Endosc,2002,16(12):1691-1696.[7]Atsu N,Mikako K.Totally laparoscopic anterior resection with transvaginal assistance and transvaginal specimen extraction:a technique for natural orifice surgery combined with reduced-port surgery[J].Surg Endosc,2013,27(12):4734-4740.[8]Darzi A,Supera P,Guill PJ,et paroscopic sigmoidcolectomy:total laparoscopic approach[J].Dis Colon Rectum,1994,37(3):268-271.[9]Fran ME,Kaz GB,Abr D,et paroscopic surgery for stageⅢcolon cancer:long-termfollow-up[J].Surg Endosc,2000,14(7):612-616.[10]Fuchs KH,Breithaupt W,Varga G,et al.Transanal hybrid colon resection:from laparoscopy to NOTES[J].Surg Endosc,2013,27(3):746-752.[11]Wolt AM,Fieuws S,Bosch A,et al.Randomized clinical trial of laparoscopic colectomy with or without naturalorifice specimen extraction[J].Br J Surg 2015,102(6):630-637. [12]Lenug AL,Cheung HY,Fok BK,et al.Prospective randomized trial of hybrid NOTES colectomy versus conventional laparoscopic colectomy for left-sided colonictumors[J].World J Surg,2013,37(11):2678-2682.[13]Jonas D.SenftT.Inflammatory response and peritoneal contamination after transrectal natural orifice specimen extraction(NOSE)versus mini-laparotomy:a porcine in vivo study[J].Surg Endosc,2018,32(3):1336-1343.[14]Leroy J,Diana M,Wall J,et paro-endoscopic single-site(LESS)with transanal natural orifice specimen extraction(NOSE)sigmoidectomy:a new step before pure colorectal natural orifices transluminal endoscopic surgery(NOTES)[J].J GastrointestSurg,2011,15(8):1488-1492.。
结直肠肿瘤经自然腔道取标本术(NOSES)PPT课件
NOSES的相对禁忌证 包 括 肿 瘤 局 部 病 期 较 晚 、 病 灶 较 大 、 肥 胖 患 者 （ BMI ≥30
kg/m2）。 此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育 功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。
6
NOSES术围手术期的护理： （1）心理干预：经阴道手术是一种特殊的治疗方式，患者一方面 担心隐私被暴露，另一方面对手术产生紧张、焦虑、恐惧等情绪， 护理人员应做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点 等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫 力和手术耐受力。 （2）术前护理：做好脐部清洁消毒工作。因为涉及到阴道操作， 所以术前需做阴道分泌物检查，术前3d开始用洁阴液冲洗阴道，1 次/d，术晨进行会阴消毒，然后留置导尿管。无胃肠道动力障碍患 者术前6h禁食固体饮食，术前4h前饮用50ml10%葡萄糖注射液，糖 尿病患者饮用温开水，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率及维 持血压的稳定。术前做好肠道准备，防止出现肠胀气和腹腔感染。
4
NOSES术的适应证 首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外NOSES术式本身也有其特殊的 适应证要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经直肠NOSES术的标 本环周直径＜3cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3-5 cm为宜。但在 临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然 腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、肿瘤病 灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。
9
（二）腹腔感染： 结直肠手术导致的腹腔感染致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰 阴性杆菌占主导地位。NOSES发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道 准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。 腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗 和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内 渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、 循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔 时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。有吻合口漏存在时腹腔引流极为 关键，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的 液体吸出，使得包裹区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成， 经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。
腹腔镜联合腔内吻合和经自然腔道取标本技术治疗结直肠癌的临床研究
腹腔镜联合腔内吻合和经自然腔道取标本技术治疗结直肠癌的临床研究发布时间：2022-05-16T03:38:41.884Z 来源：《医师在线》2022年5期作者：孙琪[导读] 目的：探讨在结直肠癌的治疗中采用腹腔镜联合腔内吻合和经自然腔道取标本技术的应用价值。
孙琪四川省开江县人民医院四川开江县 636250【摘要】目的：探讨在结直肠癌的治疗中采用腹腔镜联合腔内吻合和经自然腔道取标本技术的应用价值。
方法：选取2018年7月到2021年7月期间在我院实施腹腔镜下结肠癌微创手术的患者，共有100例。
采取随机抽签法将其均分2组，各纳入50例，对照组采取开腹根治术，研究组实施腹腔镜下结肠癌根治术，对比手术及恢复指标。
结果：研究组患者术中出血量、手术时间、术后下床活动时间及住院天数均少于对照组，P＜0.05。
结论：对结直肠癌患者采取腹腔镜联合腔内吻合和经自然腔道取标本技术治疗效果确切，可缩短治疗时间，安全性较高，建议推广应用。
关键词：结直肠癌；腹腔镜下结肠癌根治术；腔内吻合；经自然腔道取标本结直肠癌是较为常见且发病率较高的恶性肿瘤，该疾病早期症状不明显，随着病情的发展患者可出现腹胀、腹痛、腹泻、便血等症状并可能出现进一步的恶化，不利于治疗及预后。
临床治疗结直肠癌多采取手术方式来清除病灶与相关组织进而达到治疗的目的，腹腔镜结直肠癌切除术是一种微创手术，以创口小、术后胃肠道功能恢复快且患者疼痛感较轻等优势广泛应用于临床治疗中[1]。
腔内吻合与经自然腔道取标本术联合腹腔镜手术可进一步提升治疗效果，为了求证该方法的有效性，本次研究主要探讨在结直肠癌的治疗中采用腹腔镜联合腔内吻合和经自然腔道取标本技术的应用价值，汇报如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取100例我院收治的结直肠癌患者，随机抽签法均分2组，对照组纳入50例，男女分别纳入31例、19例，年龄35-78（54.35±1.58）岁，23例直肠癌，27例乙状结肠癌；研究组纳入50例，男女分别纳入30例、20例，年龄37-79（55.46±1.48）岁，22例直肠癌，28例乙状结肠癌，一般资料无显著差异，统计学分析P＞0.05。
结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南2023(完整版)
结直肠肿瘤经自然腔道眼标本手术指南2023（完整版）近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surge叩，NOSES；在我国经历了萌芽阶段、起步阶段和发展阶段后，现已进入了成熟阶段［1,2, 3, 4］。
因翼翼高手术创伤小、术后恢复较快、美窑效果好、患者心理障碍小等诸多优势，已经得到国内乃至国际微创外科领域的高度关注与认可［匀。
目前，我国NOSES总例数已经超过4万例，真中结亘肠肿瘤NOSES例数超过3.5万例，井已形成一个全面完整的理论技术体系［6］。
2017年，我国首部《结亘肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》（以下简称《共识》）发布［7］，并于2019茸进行了修订更新［8］。
这两部《共识》对NOSES在结亘肠肿瘤中的应用与推广起到了极真重要的作用。
为进一步促进NOSES技术的规范推广与罔质化普及，中国医师协会结亘肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合中国NOSES联盟，组织近百位领域内专家，共同讨论并形成了《结亘肠肿瘤NOSES指南（2023版）》（以下简称《指南》），对结亘肠肿瘤NOSES的理论体系与技术操作进行全面阐述。
该《f旨南》将为正在开展或即将开展结亘肠肿瘤NOSES的外科医师提供更高力的循证医学证据与实践指导规范。
第－部分结亘肠肿瘤NOSES理论体系－、NO SES及相关技术定义1.NOSESNOSES是使用腹腔镜手术平台、”机器人”手术平台或软质内镜等设备，完成体腔内手术操作（如病灶切除、消化道重建），经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取出切除物（标本），体表无辅助切口的手术［坷。
该手术与常规腔镜手术主要区别在于标本经自然腔道取出，避免腹壁取标本辅助切口［10］。
目前，可以开展NOSES的疾病主要涉及到消化系统、泌尿系统及生殖系统等领域，同时也适用于良性疾病的外科治疗［11］。
2.经自然腔道内镜手术经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surge叩，NOTES）是自然腔道手术重要组成部分。
结直肠癌经自然腔道取标本手术的近期疗效观察
结直肠癌经自然腔道取标本手术的近期疗效观察研究背景:结直肠癌是我国发病率较高的消化道肿瘤,治疗方式是为以手术为主的综合治疗。
目前腹腔镜手术以其创伤小、愈合快且治疗效果与开腹手术无明显差异的特点,逐渐成为结直肠癌的主要手术方式。
但传统腹腔镜手术的辅助切口虽小却仍是必须,它给继续减少手术创伤带来困难。
经自然腔道取标本手术的发展,使结直肠癌的手术创伤进一步减少。
目前经自然腔道取标本手术在结直肠癌的治疗中应用并不广泛,需要更多的临床研究明确其手术的安全性和治疗效果,以便进一步推广。
研究目的:通过观察本中心行经自然腔道取标本的结直肠癌手术患者的术后近期疗效,并与行传统腹腔镜手术的患者相比较,为经自然腔道取标本手术在结直肠癌治疗的应用和推广提供参考依据。
研究方法:回顾性分析2017年4月至2019年2月山东大学齐鲁医院普外科一病区行手术治疗结直肠癌的患者的临床资料,按照手术方式不同分为传统腹腔镜组和NOSES组。
在这个基础上,再将NOSES组内按照手术日期先后分为NOSES 前组和NOSES后组两个亚组。
比较两组的术前、术中及术后的临床资料,通过观察手术时间,淋巴结清扫数量,术后吻合口愈合情况,首次排气时间,首次下床活动时间,住院天数,住院费用,术后疼痛(VAS评分,镇痛药物的使用),术后排便功能评价(Wexner评分量表)等指标,评价NOSES手术与传统腹腔镜手术近期疗效。
结果:本研究共收集符合标准的患者95例,其中NOSES手术组65例,传统腹腔镜组30例。
两组患者在BMI、年龄、性别与合并的慢性疾病的分布上P值均大于0.05,没有统计学差异。
两组患者的术后住院天数,住院总费用,术后疼痛评分,尿管拔除时间,胃管拔除时间,引流管拔除时间,拔管后发热,是否加用止痛药物,并发症及淋巴结清扫数量分布上均没有统计学差异。
首次下地活动时间在传统腹腔镜组与NOSES手术组的分布具有显著统计学差异,传统腹腔镜组的首次下地活动时间显著晚于NOSES手术组(2.77±0.82 vs 1.77±0.66,P<0.001);排气时间在传统腹腔镜组与NOSES手术组的分布具有统计学差异,传统腹腔镜组的首次排气时间显著晚于NOSES手术组(2.83±0.75 vs 2.43±0.75,P<0.001)。
经自然腔道取标本手术在完全腹腔镜中高位直肠癌根治术中的应用体会
经自然腔道取标本手术在完全腹腔镜中高位直肠癌根治术中的应用体会丁轶人;宋军;江涌;赵伟;周武元【摘要】目的:探讨经自然腔道取标本手术(NOSES)完全腹腔镜中高位直肠癌根治术的可行性及临床疗效.方法:分析2016年1月至2018年9月72例符合NOSES 纳入标准的中高位直肠癌患者的临床资料,随机分为NOSES组与对照组(行常规腹腔镜手术),每组36例.对比分析两组术中出血量、手术时间、术后疼痛、首次下床活动时间、肛门排气时间、住院时间等相关指标;术后随访6～32个月,观察肿瘤复发情况.结果:手术均顺利完成,术后无吻合口漏发生,患者均康复出院.两组术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05),NOSES组术后疼痛、首次下床活动时间、肛门排气时间、住院时间优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).术后随访两组均无肿瘤复发.结论:NOSES完全腹腔镜中高位直肠癌根治术切实可行,具有术后疼痛轻、下床活动早、肛门排气早、住院时间短、腹部无辅助切口、美容等优点,可在符合条件的患者中推广应用.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2019(024)008【总页数】5页(P588-592)【关键词】直肠肿瘤;腹腔镜检查;经自然腔道取标本手术【作者】丁轶人;宋军;江涌;赵伟;周武元【作者单位】徐州医科大学,江苏徐州,221000;徐州医科大学,江苏徐州,221000;徐州医科大学,江苏徐州,221000;徐州医科大学,江苏徐州,221000;徐州医科大学,江苏徐州,221000【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7我国结直肠癌的发病率、死亡率在恶性肿瘤中分别排第四位[1]、第五位[2]。
目前在结直肠癌的手术治疗中，腹腔镜手术已成为首选术式，在临床上得到广泛开展与应用[3-4]。
而经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)与腹腔镜技术相结合，可实现腹部无辅助切口的完全腹腔镜结直肠癌根治术，避免了常规腹腔镜手术经腹部切口取标本导致的腹部切口感染、切口疝、切口肿瘤种植等并发症[5]，同时腹部手术后“无痕”，取得了良好的美容效果。
经自然腔道取标本术在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用体会
经自然腔道取标本术在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用体会吴建波; 石骏; 朱秋伟; 耿翔; 朱杰; 龚宇; 朱平【期刊名称】《《实用医学杂志》》【年(卷),期】2019(035)021【总页数】4页(P3357-3360)【关键词】经自然腔道取标本术; 腹腔镜手术; 结直肠肿瘤; 微创【作者】吴建波; 石骏; 朱秋伟; 耿翔; 朱杰; 龚宇; 朱平【作者单位】南京医科大学附属常州第二人民医院胃肠外科江苏常州213000【正文语种】中文传统腹腔镜辅助结直肠癌手术目前在临床中已广泛开展，虽然相比开腹手术，其切口小，恢复快，肿瘤学和手术学安全性相当［1-3］，但毕竟仍然在腹壁留有辅助切口，不仅增加术后疼痛感，也缺少美容效果。
近年来出现的经自然腔道取标本术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是在腹腔镜手术时将标本经直肠、阴道或口腔等自然腔道取出的一种技术，可避免在腹壁另做辅助切口。
我中心于2017年3月至2019年5月期间，在26 例腹腔镜结直肠肿瘤手术中采用NOSES 技术将标本经肛门取出，获得较好短期效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性收集南京医科大学附属常州第二人民医院2017年3月至2019年5月开展的26 例采用NOSES 的腹腔镜结直肠肿瘤手术患者的病例资料。
其中男16 例，女10 例，年龄52 ～84（中位63.5）岁，体质量指数（body mass index，BMI）（22.73 ± 2.65）kg/m2。
病灶17 例位于直肠，9例位于乙状结肠。
伴有高血压病4 例，2 型糖尿病1 例，既往有食管癌手术史1 例。
2 例腺瘤患者术前接受内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗，但未能成功，遂追加手术。
腺癌患者无术前放化疗史。
1.2 手术适应症与禁忌症适应症：（1）术前均接受肛门指检、肠镜、组织活检诊断为腺癌或腺瘤；（2）原发性肿瘤，未出现周围组织侵犯、远处转移的情况，最大环周直径＜3 cm；（3）恶性肿瘤者，术前评估肿瘤侵犯程度为T1-T3；（4）行ESD 后需追加手术或ESD 失败者；（5）手术前与患者及其家属均签署手术同意书。
《中国结直肠癌早诊早治专家共识》(2020)要点
《中国结直肠癌早诊早治专家共识》（2020）要点结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人民身体健康。
早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。
但目前我国结直肠癌患者早期诊断及治疗率偏低，积极推动规范的结直肠癌早诊早治是进一步改善我国结直肠癌患者预后的关键。
一、结直肠癌的流行病学趋势结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其新发病例数在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例数在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位。
随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），农村地区恶性肿瘤发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）第5位。
二、结直肠癌的筛查和早期诊断1. 结直肠癌筛查的可选方法：目前的筛查方法列举如下。
基于粪便检测的方法包括粪便免疫化学测试（FIT）和多靶点粪便检测。
FIT 是目前应用最广泛的结直肠癌早期筛查技术，推荐筛查周期为1年1次。
不再推荐化学法粪隐血试验用于结直肠癌早期筛查。
多靶点粪便检测是利用粪便DNA 检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物。
推荐应用于无症状人群结直肠肿瘤早诊筛查，筛查周期为3年1次或1年1次。
粪便检测阳性者应行肠镜检查，有异常发现者应取组织活检以明确诊断。
肠镜包括纤维结肠镜/乙状结肠镜和硬质直肠镜。
结肠镜检查是发现肠道肿瘤最敏感的检查方法，同时可以明确病理诊断。
推荐有条件地区采用规范化全结肠镜检查行早期结直肠癌的筛查，尤其对于高危人群。
直肠肿瘤在我国患者中的比例高，直肠指诊可有效检查低位直肠肿瘤，推荐体检人群行直肠指诊。
但是，直肠指诊对于直肠肿瘤的筛查价值不明确。
【推荐筛查方法】：A.免疫化学法粪便隐血检测，推荐筛查周期为1年1次；B.多靶点粪便检测，推荐筛查周期为1年1次或3年1次；C.肠镜检查推荐可至回盲部的规范化全结肠镜检查。
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•指南与共识•结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017）中国NOSES 联盟 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES 专委会【摘要】 近年来，经自然腔道取标本手术（NOSES ）在治疗结直肠肿瘤中的应用价值越来越大，并引起了外科医生的广泛关注。
但由于该技术仍处于起步阶段，很多问题并没有达成一致。
因此，目前亟待一部专家共识作为行业内标准，规范NOSES 术的实施和开展，这对我国NOSES 术的长期发展也具有重大意义。
【关键词】 结直肠肿瘤； 经自然腔道取标本手术； 经自然腔道内镜手术； 腹腔镜手术；共识DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.001作者单位：100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科通信作者：王锡山，Email ：wxshan1208@Expert consensus of natural orifice specimen extraction surgery in colorectal neoplasm (2017 edition) China NOSES Alliance, Professional Committee of Natural Orifice Specimen Extraction Surgery, Colorectal Cancer Committee of Chinese Medical Doctor AssociationCorresponding author: Wang Xishan, Email: wxshan1208@【Abstract 】 In recent years, the value of natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) in the treatment of colorectal cancer is gradually increasing, which caused widespread concerns of surgeons. However, this technology is still in its infancy, many problems are not agreed. Therefore, one expert consensus as a clinical standard is very necessary for the current the implementation and development of NOSES, which is also of great significance for the long-term development of NOSES in our country.【Key words 】 Colorectal neoplasms; N atural orifice specimen extraction surgery; Natural orifice translumenal endoscopic surgery; Laparoscopic surgery; Consensus随着微创理念的深入人心以及微创技术的迅猛发展，外科手术正在发生一场重要的革命，微创手术也已毫无争议地成为了当下外科舞台的主要角色［1］。
腹腔镜手术已成为当今的微创治疗的主流术式，也有越来越多的循证医学证据表明，腹腔镜手术治疗结直肠疾病的近期疗效优于开腹手术，而远期疗效与开腹手术也并无差异［2-4］。
创伤、疼痛、疤痕以及不良心理暗示一直被认为 是外科手术的必然产物。
近年来，经自然腔道内镜手术 （natural orifice translumenal endoscopic surgery ，NOTES ）的出现彻底转变了人们对外科治疗的传统理念，NOTES 作为微创时代的先锋，成为人们追求的新的目标。
但由于NOTES 目前仍面临很多问题，导致其很难在临床中广泛开展。
恰逢此时，经自然腔道取 标本手术（natural orifice specimen extraction surgery ，NOSES ）的出现打破了目前腹腔镜技术有待提升，而NOTES 又无法推广的僵局，这也为微创治疗寻找到了新的方向［5］。
然而，NOSES 术仍处于起步阶段，NOSES 术的具体命名、开展条件和技术平台、适应证与禁忌证、无菌操作和无瘤操作的技术要求以及并发症的预防和处理等等问题，仍然没有达到统一的共识和标准，多种多样的手术操作方法以及标准存在于临床工作中。
现本共识就结直肠肿瘤NOSES 术中各个理论技术层面的问题作一介绍，也希望该共识能为NOSES 术在国内开展普及提供可靠依据。
一、NOSES 命名的演变近年来，在NOTES 提出的基础之上，通过结 合不同的器械设备和不同的操作方法，一系列与NOTES 相关的概念也逐渐被提出，例如pre-NOTES 、 hybird-NOTES ，也包括王锡山教授提出的类-NOTES 等。
虽然命名的方法各有不同，但所有技术都是为 了达到一个共同的目标，即最大程度追求保证微创效果，避免腹壁辅助切口，减少腹壁功能障碍。
但由于目前经自然腔道取标本手术的命名复杂多样， 可能导致在文献检索和学术交流时出现混乱。
结合国际通用的表述方式以及中文语言习惯，建议在国内将该技术称为“经自然腔道取标本手术”，英文表述为“Natural orifice specimen extraction surgery”，英文缩写为“NOSES”。
建议在国内外期刊发表有关经自然腔道取标本手术相关论文时，应使用统一命名，以便文献检索和学术交流。
二、NOSES定义NOSES的定义是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。
该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。
目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等。
三、结直肠NOSES分类对于结直肠良恶性疾病，根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为两大类，即经肛门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。
大量研究文献和临床实践也充分证实，肛门是结直肠标本取出的最实用、最理想的自然腔道，也可以避免取标本对阴道的额外损伤，更符合微创手术的基本要求。
阴道后穹隆是盆腔的最低处，解剖上没有大的血管和神经通过，是妇科进行手术操作和取出标本常用的通道，也是腹腔穿刺常用的穿刺点，其作为结直肠手术取标本通道的安全性能够得到充分保障，因此阴道也逐渐成为结直肠标本取出的主要途径之一。
然而，经阴道取标本也存在多种限制因素：经阴道取标本仅适用于女性患者，此外还需要将阴道后穹窿切开，这也导致额外脏器的损伤，并可能增加手术时间以及术后相关并发症的发生率。
但目前尚缺少相关研究对这一问题进行论证。
取标本途径的选择主要依据肿瘤大小以及系膜的肥厚程度。
经肛门取标本的NOSES术主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者；而经阴道取标本的NOSES术主要适用于肿瘤体积较大，肠系膜肥厚，标本无法经肛门取出的女性患者。
根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES 术又可归为三类，分别是将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除（外翻切除式）；将标本经自然腔道拉出至体外，并在体外将标本切除（拉出切除式）、标本在体内完全切除，并经自然腔道拖出体外（切除拖出式）。
不同的手术方式都有其各自的操作特点和技巧，但术式选择中起决定性因素的就是肿瘤的位置。
外翻切除式主要适用于低位直肠切除，拉出切除式主要适用于中位直肠切除，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除。
四、NOSES具体术式命名目前，有关结直肠NOSES术的具体术式命名十分复杂，很多外科医生习惯将NOSES术按照常规腹腔镜手术命名，在术式的名称中无法体现出经自然腔道取标本的手术特点以及操作方式。
因此，将结直肠NOSES术的具体术式命名进行规范和统一十分重要，这对文献检索和学术交流也具有重要意义。
根据长期的探索和总结，结直肠NOSES术可分为十种手术方式，手术适应范围遍及结直肠各个部位。
其中直肠手术包括五种方式，分别针对高、中、低位直肠；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。
每个术式的命名可以清晰完整地反映出手术部位、手术方式以及标本取出的途径。
为了便于书写，每个术式均对应一个英文简称，具体手术命名及简称详见表1。
建议今后NOSES相关的学术论文以及手术记录均使用统一命名。
表1 结直肠NOSES术具体术式命名术式简称手术名称取标本途径肿瘤位置NOSES Ⅰ式腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（癌根治术）直肠低位直肠NOSES Ⅱ式腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术（癌根治术）直肠中位直肠NOSES Ⅲ式腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术（癌根治术）阴道中位直肠NOSES Ⅳ式腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术（癌根治术）直肠高位直肠/乙状结肠远端NOSES Ⅴ式腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术（癌根治术）阴道高位直肠/乙状结肠远端NOSES Ⅵ式腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术（癌根治术）直肠左半结肠/乙状结肠近端NOSES Ⅶ式腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术（癌根治术）阴道左半结肠/乙状结肠近端NOSES Ⅷ式腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术（癌根治术）阴道右半结肠NOSES Ⅸ式腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（癌根治术）直肠全结肠NOSES Ⅹ式腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（癌根治术）阴道全结肠五、NOSES设备基础与技术要求NOSES虽然是一项新兴技术，但这一技术的创新性除了体现在标本取出途径和消化道重建方式上，更重要的是理念上的更新。
NOSES依赖的设备主要是2D腹腔镜等常规器械设备平台［6］。
因此，只要有腹腔镜设备的中心均可以开展结直肠NOSES术。
对于有腹腔镜手术经验的外科医生来说，NOSES术的学习曲线将明显缩短，操作难度也将相对变小。
对于没有腹腔镜手术经验的外科医生，不建议直接开展NOSES术。
除2D腹腔镜设备以外，3D腹腔镜、达芬奇机器人、单孔腹腔镜、腹腔镜和肠镜双镜联合、腹腔镜和TEM镜双镜联合等也均可完成NOSES术，但不同方式各有优劣势，比如3D腹腔镜使操作视野更加清晰逼真，有助于外科医生完成各种高难度手术操作；达芬奇机器人机械手更稳定，避免人手的细微抖动，使操作更加灵活。