3--关腹技术和材料选择专家共识2008

文章编号：１０晒一２２嗍（２∞８）ｌＯ—０７９ｒ７—０３指南与共识关腹技术和材料选择专家共识（２００８）中图分类号：Ｒ６文献标志码：ｃ中华医学会外科学分会外科手术学学组腹壁切口关闭缝合是外科手术的一项基本操作技术，缝合方法不正确及缝合材料的选择不妥，可导致术后并发症，甚至危及病人生命。

常用腹部手术切口有：纵切口、斜切口、横切口、胸腹联合切口等。

纵切口主要包括经腹直肌切口、腹正中切口及旁正中切口；斜切口主要有左侧肋缘下斜切口、右侧肋缘下斜切口、双侧肋缘下斜切口、麦氏切口。

下面分别以上腹部经腹直肌切口、腹正中切口、肋缘下斜切口及麦氏切口为例介绍关腹的技术和材料选择。

１经腹直肌切口１．１腹膜层的缝合对于经腹直肌切口，腹膜与腹直肌后鞘被看作一个层次一起缝合，共称为“腹膜层”。

腹膜层的缝合可采用连续缝合或间断缝合两种方式，各有其优缺点。

１．１．１间断缝合一般选用１Ⅲ或２∞人工合成多股编织可吸收缝线。

缝合从切口一端开始，于切口一侧腹膜层垂直进针，由外向里进入腹腔，再从切口对侧腹膜层相应位置由里向外垂直出针，然后打结；如此间断缝合至切口另一端。

也可采用间断水平褥式外翻缝合方法。

切口张力较大时，应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧，逐一打结，每结至少要打３道，一般针距１．０ｃｍ，边距０．５ｃｍ。

１．１．２连续缝合一般选用ｌ国人工合成可吸收缝线，多采用单纯连续缝合，亦可采用连续外翻缝合方法。

用血管钳或组织钳钳夹切口两侧的腹膜层，缝合先从切口一端开始，连续缝合以后各针的张力都依赖第１针的强度，因此第ｌ针的缝合非常重要。

平行或越过切口端点的腹膜缝第ｌ针，由外向里垂直腹膜进针。

再从切口对侧腹膜层相应位置由里向外垂直出针，打结。

第ｌ针缝合完成后，助手牵引两侧血管钳使腹膜适当对拢和游离，在腹膜下放置压肠板避免内脏或其他结构进入缝合区域。

每缝合１针后，都拉紧缝线并在缝合过程中始终保持提拉缝线的力量均匀、适中。

存在较大张力时，可每缝合３—５针，用ｌｍ或２旬人工合成多股编织可吸收缝线间断缝合１针加固。

由于可吸收缝线都是与针嵌在一起的，所以最后ｌ针进针后先不将线提拉起来，而是将进针前的线段提拉成为双股与出针后的单股线打结，至少打６个单结，从而完成了腹膜层的连续缝合。

１。

２腹直肌前鞘的缝合腹膜层缝合后，用生理盐水冲洗切口。

腹直肌前鞘的缝合一般采用１旬或２旬人工合成多股编织可吸收线（如抗菌薇乔ＶｉｃｒｙｌＰｌｍ）间断缝合。

由于腹直肌前鞘层承受较大的切口张力，为保证牢固的对合，最好采用间断缝合。

张力较大时，应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧，逐一打结，每结要打３道。

亦可用ｌ旬人工合成可吸收线连续缝合腹直肌前鞘，但仍有必要用间断缝合加强。

缝合应只对腹直肌前鞘层进行，避免缝合腹直肌肌肉，造成肌肉损伤、坏死；也应避免缝合组织中带人大量皮下脂肪，影响愈合的速度和强度。

１．３皮下组织的缝合缝合腹直肌前鞘后，用生理盐水再次冲洗切口。

皮下组织缝合一般选用３旬或４旬的人工合成多股编织可吸收缝线做间断缝合。

缝合从切口远侧真皮层与皮下层交界处进针，从皮下层最底部出针，再从近侧皮下层最底部进针，紧贴皮肤真皮层出针，缝线打结在皮下层的外表面。

另一种缝合方法是从近侧皮下层最底部进针，紧贴皮肤真皮层出针，再从远侧真皮下进针，从皮下层最底部出针，此时打结线结被打在皮下组织深面，保证了表面的平整。

对于皮下脂肪层较厚的切口，可以分层缝合皮下层。

临床研究发现，皮下组织也可以不缝合，切口愈合后更美观，皮下组织并发症少。

皮下组织缝合要点：缝合组织量应足够大。

由于皮下组织抗张力弱，缝合量应足以抵抗切口在此处的张力；切口两侧缝合组织的量相当，否则缝合多的一侧皮肤将高于缝合量少的一侧，影响皮肤缝合和愈合后的美观。

１．４皮肤的缝合皮肤的缝合可选用间断缝合、皮肤钉合器钉合和皮内缝合的方法。

１．４．１间断缝合一般选用三角针、３ｍ或４ｍ丝线或人工合成单股编织不可吸收缝线（如普理灵Ｐ“ｅｎｅ），按边距Ｏ．５ｃｍ，针距１ｃｍ的标准做皮肤的间断缝合。

先从远侧皮肤垂直进针，经过皮肤进入皮下层水平出针，再水平向近侧对应处皮下进针，在与远侧进针位置对称处垂直皮肤出针，保证切口两侧缝合的组织量相等。

打结时将线结打在切口的一侧针眼处，打结力度以刚好使皮缘对合为度。

打结过紧会使皮肤皱缩，影响皮缘血供，增加瘢痕的形成。

切口皮肤松弛时，宜采用间断垂直褥式缝合方法，可保证皮缘外翻对合。

皮肤缝合完成后，用纱布从切口一端开始挤压伤口，挤出切口内的积血、积液。

用两把有齿镊仔细对合两侧皮缘，使皮缘保持轻微外翻状态。

１．４．２皮肤钉合器用镊子对拢皮缘，并使皮肤略外翻隆起，将皮肤钉合器内的皮钉与切口垂直放置，向切口方向施以一定压力后，压下皮肤钉合器手柄，坚持约１ｓ后松开，皮钉即钉合在切口皮肤上；如此反复将皮肤切口钉合。

与缝合相比，皮肤钉合有快速而且组织反应小的优势。

１．４．３皮内缝合多采用连续皮内缝合方法。

一般选用４旬或５—０的人工合成单股可吸收缝线，亦可选用４旬或５旬的人工合成单股不可吸收缝线做皮肤的连续皮内缝合。

缝线在两侧皮肤切口皮内进行连续缝合，使用可吸收缝线缝合时，起始、结束处缝线打结后埋没于切口内，术后不再拆线。

应用人工合成单股不可吸收缝线做连续皮内缝合时，从切口的一端皮肤进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端自皮肤穿出，最后抽紧，两端穿出皮肤出缝线打蝴蝶结或用固定扣拉紧固定。

连续皮内缝合后仅有切口瘢痕，无缝合针眼瘢痕，有一定美容效果。

但由于可吸收缝合线完全吸收时间较长，对有过敏体质的病人有时反而会造成切口瘢痕较大。

应用人工合成单股不可吸收缝线缝合，可待切口愈合后抽出缝线，减少瘢痕的形成。

２腹正中切口２．１腹膜层的缝合缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。

２．２白线的缝合腹正中切口是经腹白线入腹，与经腹直肌切口相比层次减少。

腹白线层是腹正中切口张力的最主要承担者，并且腹白线愈合速度慢，所以应选用抗张力强度大、张力维持时间长的缝线。

腹白线层缝合多选用ｌｍ人工合成多股编织可吸收缝线做单纯间断缝合。

用镊子夹住远侧的白线边缘，进针，近侧边缘用镊子夹起并推向针尖，这样持针器只需钳夹１次；缝线由助手拿住、打３个单结。

张力较大时，应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧，逐一打结。

有时为了更好地显露而切除了剑突，缝合时该处应包括切口两侧的腹白线和原来附着于剑突的膈肌残端，达到消灭死腔的目的。

新的进展是将腹膜和白线作为一个层次缝合，称筋膜单层缝合。

无论单层还是分层缝合，愈合后腹膜和白线均融合成一层。

急性腹部伤口裂开大都是筋膜层首先被撕开引起的，该缝合可减少组织撕裂机会，增加牢固程度，缩短手术时间。

筋膜单层缝合一般采用ｌｍ人工合成单股可吸收缝线（普迪思ＰＤｓＩＩ）连续缝合，尤其是采用ｌ旬普迪思ＰＤＳＩＩ圈套线连续缝合。

此种缝线不仅是人工合成的单股可吸收缝线，更重要的是它能在组织中提供比一般人工合成多股编织可吸收缝线强两倍的张力支撑。

该连续缝合方法为：大圆针圈套线离切缘１．０ｃｍ进针，同时穿透腹膜与腹白线，穿过圈套线拉紧线襻。

针距控制在１．０ｃｍ左右，拉拢时力度要适当。

每一针应确保穿过腹膜与白线前后两面，可用食指探查腹膜缝合处内面，防止腹腔内容物被误缝。

缝至最后ｌ针时可将线袢其中ｌ根剪断，将另１根带针线襻缝至对侧后再打结。

通常要求打６个以上单结，剪线时留下线结残端不少于Ｏ．５ｃｍ。

２．３皮下组织及皮肤的缝合缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。

３肋缘下斜切口肋缘下斜切口经过并向外超越腹直肌的界限，切断的肌肉及筋膜较多，缝合关闭的难度较高，一般应遵循分层缝合的基本原则。

３．１腹膜层的缝合由于腹直肌后鞘向外延续为腹横肌腱膜和腹横筋膜，因此肋缘下斜切口腹膜的层次实际为腹膜、腹直肌后鞘、腹横肌腱膜及腹横筋膜共同构成的“腹膜层”。

缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。

３．２肌肉及筋膜的缝合肋缘下斜切口腹直肌切断的方向为斜横向，腹直肌肌肉不像经腹直肌切口那样可以在缝合前、后鞘后借助肌肉的收缩力自行恢复到原位，而是向上、下两侧收缩分离的距离较大；缝合腹直肌前、后鞘时缝合的边距应适当加大，一般至少为１ｃｍ，从而保证打结后可使腹直肌的断端对合，消除死腔，加快术后恢复速度。

腹直肌前鞘和腹内斜肌及其腱膜作为一个层次缝合；腹外斜肌作为一个独立层次缝合。

一般选择ｌ旬或２ｍ人工合成多股编织可吸收线连续或间断缝合。

缝合肌肉时，打结勿过紧，防止缝线割裂肌肉及损害血供。

３．３皮下组织及皮肤的缝合肋缘下斜切口近肋缘一侧切缘水平位甓常常高于对侧切缘，缝合皮下层时，远离肋缘的一侧庇缝合较多的皮下组织，打结后可使切口两侧达到水平一致，有利于皮肤的缝合。

具体缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。

４麦氏切口麦氏切口是阑尾手术最常用的切口，也是常见的腹部斜切口之一。

做麦氏切口时，肌肉一般钝性分开，关腹时肌肉能够借助自身收缩力恢复原位，由于此处的肌肉纤维方向是交叉的，因此复位后紧密而牢固，故其缝合的层次主要为腹膜层、腹外斜肌腱膜层、皮下组织和皮肤层。

腹膜层的缝合一般选用３旬人工合成多股编织可吸收缝线间断或连续缝合。

腹外斜肌腱膜的缝合同上。

当皮下组织较薄时，皮下组织与皮肤用可选用三角针、３—０人工合成单股编织不吸收缝线两层一起做间断缝合。

当皮下组织较厚时，宜先用３ｍ人工合成多股编织可吸收缝线缝合皮下组织，再用３旬人工合成不吸收缝线间断或连续缝合皮肤，亦可采用皮肤钉合器钉合皮肤切口。

临床研究发现，对于阑尾手术的麦氏切口不缝合腹膜可降低切口的感染率，并不增加腹内感染或切口疝的发生率。

不缝合腹膜减少了切口缝合的步骤，缩短了手术时间。

不缝合腹膜的方法特别适合于化脓性阑尾炎的麦氏切口。

５减张缝合减张缝合在临床上常常被看作特殊的缝合类型，但根据其采用的不同缝合方法仍可归类于单纯间断对合缝合或间断外翻缝合。

减张缝合可以根据需要应用于各种类型的手术切口。

最常用于腹部手术后，当切口张力过大、污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性大时，多采用减张缝合。

缝合时要求在关腹前进行腹膜外全层缝合。

可采用单纯间断缝合、水平褥式间断缝合或垂直褥式间断缝合。

一般采用单纯间断缝合或水平褥式缝合，进针边距３—４ｃｍ，筋膜层缝合距离应较皮肤进针距离为宽，以消灭切口内的死腔。

打结前应于外露缝线上套塑胶管以达到减轻局部压强防止缺血坏死的目的，减张线打结应避免过紧并采用多重结，术后１４ｄ根据情况拆除减张线。

（马榕，曹利平执笔）《中国实用外科杂志》关于文章题名的要求文章题名应以准确、简明的词语反映文章中最重要的特定内容。

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