肿瘤随访登记工作程序

肿瘤随访登记工作程序

一、肿瘤登记报告系统

技术指导、数据管理单位：XX肿瘤登记处

报告负责单位：各级预防保健机构

病例收集单位：辖区全部医疗机构

（有可能涉及癌症患者门诊、诊治或康复的机构）

二、肿瘤随访登记工作程序

新发恶性肿瘤登记报告程序

死亡恶性肿瘤登记报告程序

肿瘤登记处工作程序

（一）新发恶性肿瘤登记报告程序

1、报告病种

报告所有恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤。

1、报告病种

✓凡具有本地区户籍人口，在门诊、住院或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、X线、CT等检查手段首次被确诊的恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤患者，均应填写《宁夏恶性肿瘤新发病例报告卡》。

✓对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需核对原发部位及首次诊断日期。若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。

✓每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。

✓以及既往已确诊或在外地诊断后首次来本单位复诊和治疗的未报告的恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例，均需填报。

2、资料收集渠道

✓各类医疗机构

各类医疗保险机构（城／镇职工医保、城／镇全民医保、新型农村合作医疗保险）

死亡证明书

3、资料收集方法

主动方法

（1）由登记处派遣工作人员主动到各医疗单位查阅肿瘤新病例的诊疗病史，摘录于统一的肿瘤病例登记表格上。

要求登记处配备较多的工作人员，花费很大，多见于国外一些肿瘤登记处。

被动方法

（2）由各医疗机构中负责诊治肿瘤病例的医务人员填写肿瘤报告卡片，经医院汇总后及时寄送到肿瘤登记处。目前国内使用

4、报告单位

肿瘤登记地区内所有具有诊断和收治肿瘤患者条件的医疗机构。

责任报告单位和责任报告人

责任报告单位：包括肿瘤登记地区内所有具有诊断和收治肿瘤患者条件的医疗机构，包括省级医院、市、区（县）级综合医院、教学医院、专科医院、企业职工医院，部队医院，城市街道（社区）医院，乡镇卫生院，村卫生室。

责任报告人：上述责任报告单位中负责诊治肿瘤病例的所有医务人员均为责任报告人。（宁夏规定）

6、报告流程

（1）村卫生室/所报告流程

（2）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报告流程

（3）县级及以上医疗机构报告流程

建立网络：三级机构

肿瘤登记处依靠——

村-镇-县(市)三级登记报告网络以开展肿瘤登记工作

✓村卫生室/所报告流程所有乡村医生均有义务及时报告肿瘤新病例。

✓村里肿瘤病例，经核实患者的基本情况后，填写《宁夏恶性肿瘤新发病例报告卡》，于每月3日前报送当地乡镇卫生院。并登记在《宁夏恶性肿瘤登记册》上。

乡村医生提供该居民直接去县外就诊的肿瘤病例线索。

并负责核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓

名、住址、出生日期、死亡日期等。

乡镇卫生院（社区卫生服务站）报告流程

✓有专职（兼职）人员负责具体工作，负责收集所辖乡镇各村(街道居委会)上报的以及本卫生院诊治的肿瘤卡片，审核、剔重后填写《宁夏恶性肿瘤新发病例报告卡》，于每月5日前报送所在县（区）肿瘤登记处，并登记于《宁夏恶性肿瘤登记册》上。

✓要求各乡镇每月召开1次乡村医生例会，形成制度，报告所在村的居民肿瘤发生（死亡）情况。

✓把肿瘤登记与死亡监测的填报和管理结合起来。

县级及以上医疗机构报告流程

医院门诊部、住院部、肿瘤诊断有关科室（病理、检验、内窥镜、放射、超声波、同位素）的医生对当日确诊的肿瘤病例（户籍在收集范围内的）及时填写肿瘤报告卡，并在患者病历上注明“肿瘤已报”或特定的肿瘤已报的标记。

有关各科设专人负责每日肿瘤报告卡的收集、整理和质量检查，登记后送交院内分管肿瘤报病工作的保健科。

✓医院保健科接到肿瘤报告卡后，在医院的“恶性肿瘤登记册”上进行登记，经质量审核后将肿瘤卡集中于每月5日前报送所在肿瘤登记处。

✓送往所在辖区的肿瘤登记处。

县级及以上医疗机构

由一名业务院长分管并协调单位内的肿瘤登记工作

✓指定保健科或防保科负责具体执行。

✓负责收集、审核、整理、汇总全院报告卡

✓检查报告卡质量

✓及时与登记处核对报出数量，防止遗失

✓涉及的科室（主治科室+诊断科室）安排专人做此项工作

✓建立院内质控制度

医疗单位门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，

✓负责诊治的医师应立即填写“恶性肿瘤新发病例报告卡”。

住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。

✓科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。

✓对住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡。

✓病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。

✓防保科和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。

三、新发恶性肿瘤登记报告程序

《中国肿瘤登记工作指导手册》

县级及以上医疗机构（5）

✓医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。

✓防保科要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。登记报告医院内质量控制环节

✓住院病史

✓留院的门诊病史

✓急诊登记本

✓相关检查、检验科登记本（特别是病理科）

✓保健科每月组织一次院内自查（抽查患者各种记录，与已报卡核对），对错报、漏报的卡片及时更正和补报，提高报卡质量。

✓将肿瘤报告工作纳入医院目标考核内容。

填写报告卡的要求：正确编码的保障

首诊负责无一遗漏有则必填字迹清晰部位明细病理具体每月一清个案签收四、填卡说明

病例登记号：为肿瘤登记处内部资料管理专用，报告单位不要填写。每一个病例只

能有一个编号。肿瘤登记处填写。

门诊号、住院号：如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。查询病史用。

身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，应尽力收集。

姓名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。

性别

出生日期：应以户籍簿或身份证日期为准。可通过家庭访视，查阅户籍簿、身份证

等方法获得。

实足年龄：即诊断时的年龄。可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到。

民族

电话号码：重要的联系途径，务必详细填写家庭或手机号码。

住址：填写户口地址和实际居住地址，提供病例随访的重要项目。

职业：详细填写工作的性质、类别（工种），不能只写工人或干部等。

工作单位：详细填写患病时所在工作单位名称。

诊断（部位）：如做过病理学检查者填明病理学类型（反映肿瘤诊断的可靠性）。完

整填写恶性肿瘤的解剖学部位和分部位，尽可能填写原发部位，若是继发的则应注明。

诊断根据：反映肿瘤诊断的可靠程度。病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊

断依据。病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例>66%。通常把诊断根据是否有显微镜检查分为两类：

五、无显微镜检查：

（1）临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断

（2）其他专门检查（包括X线、超声波、CT、核磁共振、同位素扫描等）

（3）手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查

（4）特殊的生化和免疫学检查

显微镜检查：

（5）细胞学或血片：如白血病血片检查，脱落细胞学检查

（6）病理（继发）

（7）病理（原发）

（8）尸体解剖

（9）不详

（0）死亡补发病：指仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例诊断日期：

✓指患者第一次被确诊为恶性肿瘤的日期。若病人就诊时已在其他医院确诊，诊断日期仍应填写在其他医院首次确诊的日期。

✓由于发病日期的判断缺乏可行的统一标准，现采用诊断日期作为恶性肿瘤患者的发病日期。

报告单位（医院）：查询病史和掌握医院报告情况用。

报告医师：了解病情时联系。

报告日期:了解从诊断至报告的时间间距。

更正报告：如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为

恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。在更正诊断报告栏内写明原诊断和原诊断日期。

死亡原因：恶性肿瘤患者多数死于肿瘤，但有部分死于其他疾病或其他原因，需根

据有关死因分类规定加以确定。

死亡日期：肿瘤死亡率统计的重要项目，通过死因登记部门或随访获得。

死亡地点：患者死亡地点（医院、家中、赴院途中等）的分析可为改善医疗服务提

供依据。

多部位原发：登记处应注意多部位原发肿瘤病例资料的收集。

IARC有关多原发肿瘤的定义

1.识别存在着两个或两个以上的原发肿瘤不取决于时间。

2.一个原发肿瘤是一个起源于一个原发部位或组织的肿瘤。因此既不是扩散也不是复

发和转移。

3.某一发生在一个或多个器官或组织（由ICD-O解剖学所限定的）肿瘤，除组织学不

同外应认识是单一肿瘤。

最基本定义：a、两个以上病变；b、均为原发性肿瘤；c、病灶同时存在。

死亡恶性肿瘤登记报告程序

一、工作基础

1、肿瘤死亡登记报告必须在健全的人口死因登记报告制度的基础上进行。

✓肿瘤登记处一般通过本地区死因监测获得恶性肿瘤死亡病例资料。

✓全人群死因报告质量的不断提高是肿瘤死亡病例报告质量的关键。单纯的肿瘤死亡登记，可能受人为因素的影响，使肿瘤死亡病例的数字扩大或缩小，无法保证其完整性和死因诊断的质量。

完善的全死因登记报告系统在肿瘤发病登记中的用途有以下三个方面：

✓肿瘤新发病例来源的补充（DCO卡）

✓被动随访的主要信息源

✓全死因资料还可以为肿瘤登记提供死于非肿瘤原因的肿瘤病例的死亡资料，是肿瘤病例生存资料的主要来源。

二、收集途径

1.肿瘤登记处定期（每月或每季度）将死于恶性肿瘤的居民死亡医学证明书中的有关

内容过录到统一印制的“肿瘤死亡病例报告卡”上。“肿瘤死亡病例报告卡”与“肿瘤新发病例报告卡”的内容基本一致，增加了死亡原因、死亡地点等内容。

2.过录的恶性肿瘤死亡病例报告卡数要与死因监测的报表数字核对，保持完全一致，

避免抄录过程中的遗漏或错误。

3.登记处必须取得每一例肿瘤死亡病例的死者身份和肿瘤部位等详细资料，而不能仅

是一些统计数字。

三、死亡病例资料的整理

1、编码：剔除非肿瘤死亡病例后进行登记号、肿瘤部位等的编码

2、核对。根据肿瘤死亡病例报告卡上的姓名、性别、年龄、地址与历年存活的及当年的肿瘤新病例报告卡逐张核对。

✓对确定为同一病例者分别在“发病卡”上填入该病例的死亡日期和死亡原因，在“死亡卡”上填入发病日期后归档，按规定存放。

3、查实。

对仅有肿瘤死亡病例报告卡而无肿瘤新病例报告卡者，应根据病例报告卡上的项目

（主要是死者生前所患肿瘤的确切部位，肿瘤确诊日期、诊断医院、诊断根据等）通过信访、电话询问或派人访视死者亲属，工作单位了解这些资料，必要时应去死者生前诊治医院查阅病史。在获得上述资料后立即补填一张肿瘤新病例报告卡并归入相应发病年份中进行发病率统计。

在获得上述资料后立即补填一张肿瘤新病例报告卡并归入相应发病年份中进行发

病率统计。

登记处内部进行肿瘤死亡病例报告卡与肿瘤新病例报告卡的逐张核对工作是非常

重要和必不可少的。这是目前减少新病例漏报和提高肿瘤死亡登记质量的最有效和可行的方法。

DCO卡

（由死亡补报的肿瘤发病卡）

✓仅有死亡医学证明书，无生前肿瘤诊治的任何其它医学资料者。

✓补报发病卡其发病日期=死亡日期（生存期为零）

✓DCO卡所占比例是衡量肿瘤登记完全性的重要指标。（DCO%<15%）比例过高往往提示报告系统不完整。

收集资料：强调“三全”

✓全部恶性肿瘤、中枢神经系统的良性肿瘤

✓覆盖范围内的全部人群（户籍/常住人口）

✓全部医疗机构均应报告

村卫生所/社区卫生服务站工作程序总结

①发现辖区范围内的恶性肿瘤病例，填写《报告卡》，并在《登记册》上登记；

②每月3日前将报卡上报至所在乡镇卫生院/社区卫生服务中心。

临床医生发现在本院就诊的恶性肿瘤病例，填写《报告卡》；

防疫科定期收集本院、辖区村卫生所/社区卫生服务站填报的《报告卡》、汇总、审

核后在《登记册》上登记；

每月5日前将报卡上报至县级肿瘤登记处.

辖区各医疗机构工作程序总结

临床医生发现在本医院就诊的恶性肿瘤病

例，填写《报告卡》；

预防保健科定期收集、汇总、审核报告卡，并在《登记册》上登记；

每月5日前将报卡上报至县级肿瘤登记处。

肿瘤登记处工作程序

肿瘤登记处定义

是一个经常和系统地收集、保存、整理、统计和分析肿瘤病例资料的部门。

获得肿瘤发病率、死亡率及生存率

肿瘤登记处类型

1、以医院为基础的肿瘤登记处

(Hospital-based cancer registry)

2、以人群为基础的肿瘤登记处(Population-based cancer registry)：收集某一地区全人口中肿瘤病例的有关资料，以阐述整个人群中肿瘤发生的状况。

不同类型的登记系统其应用和目的是不一样

肿瘤登记处依托单位

由登记地区情况所决定我国目前情况：CDC和肿瘤防治机构

我区4个肿瘤登记处：CDC

我区肿瘤登记：

县级肿瘤登记处（县级疾控中心）

市级肿瘤登记处（市级疾控中心）

宁夏肿瘤登记处（自治区疾控中心）

我区肿瘤登记：

县级肿瘤登记处（县级疾控中心）

市级肿瘤登记处（市级疾控中心）

宁夏肿瘤登记处（自治区疾控中心）

县级肿瘤登记处工作程序

逐张核对报告卡，编码、剔重，并在《登记册》上登记；

录入计算机，建立数据库，每月10日前上报上月的肿瘤数据库；

定期查阅死因登记报告信息系统，补充遗漏的肿瘤死亡病例，做好死亡补发病工作；

每年至少开展一次肿瘤新发病例随访工作。

（一）报告卡的审核

登记处工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，应剔除非恶性肿瘤（中枢神

经系统良性肿瘤除外）和非辖区常住户口的病例。

验收的同时仔细检查每张卡片上的所有项目，发现有项目漏填、或内容有问题时，

应退回报告单位重新填写或尽快与报告医院联系核实，补填或更正。如写男性患子宫颈癌或两岁儿童患肺癌等以及字迹模糊、潦草不能辨认等情况。

对报告质量不符合要求者，应及时组织调查核实，进行补充或更正，并及时查找原

因，采取改进措施。

（二）报告卡的编码

为方便统计，特别是应用计算机建立肿瘤病例数据库，必须对报告卡卡面上的信息

进行编码。登记处必须采用统一的编码规则，对主要人口学项目和肿瘤分类项目进行编码，这些编码采用国际标准或国家标准，以便数据与其他数据库的连接和比较。

1、登记号编码：每一病例按登记号编码规定给予一个编号。它是确定某一患者的唯一代码。

如：年+000X

2、肿瘤分类编码：采用WHO编码的国际疾病分类（ICD）中肿瘤部分（第二章）和国际肿瘤分类（ICD-O）系统进行编码。

3、诊断根据编码

4、报告单位编码：地区内所有参加肿瘤报告的医疗机构皆应有一按顺序的编号以代替机构的全称。

5、报告医师编码

（三）报告卡的排重

恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，同时肿瘤常有复发、转移而造成再次或多次就诊，致使出现同一病例重复报告的机会多，这虽有利于减少漏报，但在资料整理时必须剔除重复报告卡。

1、手工剔除重复报告卡

按一定顺序排放肿瘤报告卡

在核对中如发现新老两张卡片上的患者姓名、性别、地址、肿瘤部位、出生日期相

同或年龄相近，可认为后报者为重复报告卡，应予以剔除。

2、计算机剔除重复报告卡

根据上述重复报告的“定义”，打印出可能重复的患者名单，人工加以鉴别，确定为

重复者从计算机中剔除。

（四）报告卡的录入

配备相应的计算机硬件

肿瘤登记软件CanReg4

《死亡医学证明书》

撰写规则

一、死因监测的重要性

⏹死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。人群中死亡水平、死

亡原因和死亡模式是估计人群卫生需求，评估人群健康状况的变化的基础。

⏹从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫生问题严重性的指标。不同原因

的死亡率能够展示与疾病的危险因素。

⏹有助于发展以证据为基础的卫生政策。

二、死亡医学证明书的用途

⏹居民死亡登记所签发的《死亡医学证明书》是从事人口统计、生命统计等有关工作

的基本信息来源。

⏹居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。

⏹诉讼或司法的法律证据。

⏹群众性、社会性凭证及公证必备的文件。

三、根本死亡原因

从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。

四、死亡原因

1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

1、死亡原因医学证明书的填写（1）

如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。

例1：I (a) 食道静脉曲张出血

(b) 门静脉高压

(c) 肝硬变

(d) 乙型肝炎

2、死亡原因医学证明书的填写（2）

例2：I (a)尿毒症

(b)肾盂积水

(c)尿潴留

(d)前列腺肥大

例3 ：I (a)支气管肺炎

(b)慢性支气管炎

II 慢性心肌炎

3、死亡原因医学证明书的填写（3）

例4：I (a)肺脓肿

(b)大叶性肺炎

例5：I (a)肝功能衰竭

(b)胆管梗阻

(c)胰头癌

例6 ：I (a)外伤性休克

(b)多发性骨折

(c)行人被卡车撞伤（交通事故）

4、死亡原因医学证明书的填写（4）

⏹第I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：

(C) 病（根本死因）发展(b)病（中介原因）发展(a)病（直接死因）导致死亡。

各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。

根本死亡原因

⏹最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。

⏹就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，

逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

5、未肯定的诊断或症状

如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”或“可疑的”。

6、传染病和寄生虫病类

⏹应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核

性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等

⏹痢疾：应填写其性质和病原体

⏹腹泻、胃肠炎：应明确指出有无传染性

⏹破伤风：应尽量报告引起损伤的原因

⏹败血症：应报告引起败血症的原因

⏹病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型

五、肿瘤

对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。

⏹肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位

⏹子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体

⏹胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤

⏹脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况

⏹白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况

⏹尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重

六、精神疾患

⏹精神疾患的诊断应由专业医生作出。

⏹精神病人的自杀：是否处于活动期？

⏹精神病人的意外死亡：是否处于活动期

⏹大量饮酒后突然死亡：需排除酒瘾综合征和自杀。

七、循环系统疾病

⏹应报告疾病的病因、性质、部位等

例如：

◆心脏病：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因。

◆脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响。

八、呼吸系统疾病

⏹应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因

◆肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告

◆慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告

◆外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等九、消化系统疾病

⏹应同时报告疾病的性质、部位及并发症等

◆溃疡：要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。

◆慢性肝病和肝硬化：应尽量报告更早的原因

十、孕产妇死亡的定义

孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。

1、孕产妇死亡应再细分为两组（1）

直接产科死亡：

直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。

间接产科死亡：

间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。

先天异常

⏹先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常，则必须写

明“先天性”。

◆应尽量报告严重的先天异常

◆一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果

◆先天性心脏病：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性

室间隔缺损等。

◆当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计

算），尤其对婴儿、新生儿更是如此

2、活产

活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。

3、新生儿病

⏹主要指“起源于围生期的某些情况”

报告时应注意：

◆包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况

◆首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响

◆早产、窒息一般不做根本死因

◆不包括：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损

伤中毒

4、新生儿病--有关概念

⏹新生儿死亡是指活产儿在出生后未满28整天内的死亡。

⏹早期新生儿死亡（出生后未满7整天内的死亡）。

⏹晚期新生儿死亡（出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡）。

⏹超过28天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在新生儿期内，仍应报

告这一顺序关系。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。

5、诊断不明

⏹一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清查死者的致死原因。实在无法获得，可

以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。

损伤中毒

⏹临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、

损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。

损伤中毒

⏹损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意

外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的……”以供引起重视。

损伤中毒的外部原因

⏹性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。

⏹类型主要包括：

◆运输事故：涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等

◆意外跌倒：明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒

致长期卧床也应报告

◆意外窒息：多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死

◆中毒：应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应

◆自杀：尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；

自杀原因(家庭、社会、经济等)。

多种情况

当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒[HIV]病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫缺陷病毒[HIV]病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。

特异性和细节（1）

⏹为了将情况分类到最具有特异性的ICD中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。

这样的诊断性陈述的例子包括：

⏹膀胱三角区的移行细胞癌

⏹急性阑尾炎伴有穿孔

⏹糖尿病性白内障，胰岛素依赖型

⏹脑膜炎球菌性心包炎

特异性和细节（2）

⏹为妊娠诱发高血压给予的产前医疗

⏹由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视

⏹由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎

⏹在家中跌倒后造成的股骨颈骨折

⏹手掌三度烧伤

后遗症的治疗（1）

当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：“鼻中隔弯曲—在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩—肌腱损伤的晚期效应”；或“由于陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。

后遗症的治疗（2）

当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是直接针对其中的哪一种时，则可接受象“脑血管意外的后遗症”或“多处骨折的后遗症”这样的陈述。

由于外因引起的情况

当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒—病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温—病人在冷天在自己的花园内跌倒”。

病历书写基本规范

卫医政发【2010】11号2010年3月1日起执行

第十七条24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条病程记录的要求及内容：

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

常见“死亡医学证明书”

书写容易出现的错误

⏹简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、

急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。

⏹俗称：儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症。银屑病

牛皮癣。

⏹废止的诊断：美尼尔氏综合症

正确迷路水肿，梅尼埃氏病。

常见死亡原因的填写错误或不当

⏹死亡原因未填写：

◆死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

⏹死亡原因逻辑顺序错误：

◆常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个

死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

⏹直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，

如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。

⏹填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而

背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。

⏹全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑

出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但予以未报告或报告不当。

⏹传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，

未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡。

⏹意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车

祸、淹死等。

⏹使用英文名称或缩写：如“AIDS”、“肺Ca”、“VSD”等，由于英文缩写常出现多个

病因，无法确定死亡原因。

必须要填写的疾病

⏹糖尿病

⏹高血压病

⏹精神病

⏹孕产妇疾病

慢性疾病

⏹慢性肾炎

⏹慢性白血病

⏹慢性支气管炎

疾病分类合作中心对死亡报告的说明

⏹“死亡医学证明书”第Ⅰ部分是分级填写的。

◆按照导致死亡的顺序填写。

◆每行只填一个死因。

◆至少a行要填一个死因。

◆根本死因永远填在最低一行。

⏹“死亡医学证明书”第Ⅱ部分可以根据情况填写。

◆填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分无关的疾病。

◆按照严重程度依次填写。

医学证明与分类规则

⏹发病至死亡时间间隔、时间长度一定从短到长。

⏹每张证明书填写行数不限定，根据病程填写。

⏹第一行不能填写临死情况。