1工贸企业事故案例分析
工贸企业火灾事故调查报告
工贸企业火灾事故调查报告一、事故概况1.1 事故发生时间：2023年3月15日1.2 事故发生地点：某工贸企业生产车间1.3 事故内容：火灾事故1.4 事故损失：4名员工死亡，10名员工受伤，工厂车间及设备严重受损。
二、事故分析2.1 事故原因2.1.1 主要原因：初步调查认为，火灾是由车间内一个电线短路引起的。
由于车间内大量的可燃物品，火势迅速蔓延，造成了严重的火灾事故。
2.2 涉事人员对事故的处理情况2.2.1 灭火措施：事故发生后，工厂员工第一时间采取了灭火措施，但由于火势过大，无法控制，随即向消防部门报告。
消防部门迅速出动救火队伍，并在短时间内将火势扑灭。
2.2.2 疏散员工：事发当时，工厂内有部分员工正在车间内工作，工作人员迅速组织车间员工疏散，并确保了所有员工的安全。
2.3 生产安全管理情况2.3.1 安全隐患：初步调查发现，该工贸企业存在着安全隐患。
车间内堆放大量可燃物品，电线老化情况严重，未定期更换和维护。
企业在安全管理方面存在一定的疏忽。
2.3.2 应急预案执行情况：企业应急预案执行不力，未能及时控制火势，导致事故扩大。
在疏散员工方面，由于未定期进行演练，员工疏散过程中出现了一些混乱局面。
2.3.3 安全教育与培训：企业安全教育与培训工作薄弱，导致员工对灭火措施、疏散逃生等应急知识掌握不到位。
三、事故责任3.1 企业主要责任3.1.1 安全管理责任：企业在安全管理方面存在疏忽，如未对车间安全隐患定期检查维护、未制定有效的应急预案等问题。
企业主要负责人未能充分重视安全生产，引起了这次火灾事故。
3.1.2 安全教育培训责任：企业在安全教育培训方面存在不足，导致员工对应急知识掌握不到位，未能有效控制火灾。
3.1.3 监管责任：企业工商部门未对企业安全管理情况进行及时监督，未能及时发现和纠正安全隐患。
3.2 监管部门责任3.2.1 安全监管不力：监管部门未对企业安全管理情况进行及时监督，未能及时发现和纠正安全隐患，导致了这次火灾事故的发生。
工贸行业部分安全事故案例解析
作业安全案例某装饰工程有限公司“10.18”高处坠落事故一、基本情况事故单位：吉林市某建筑装饰工程有限公司事故发生时间：2008年10月18日10时30分事故地点：吉林市某医院外墙保温作业施工现场事故类别：高处坠落伤亡人数：死亡4人、伤1人。
直接经济损失：97万元二、事故经过为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、赵某和张某租借了23根松木杆（长6米、大头直径10厘米、小头直径6厘米）和3具非制式吊篮，张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。
固定吊篮的悬挑梁在没有制定方案的情况下实施绑扎。
10时30分许，赵某、徐某、张某、商某等4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时(保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰)，关某从六楼进入吊蓝，瞬间，悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使承重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，关某和商某先落地，其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死亡，关某张某被送往医院经抢救无效死亡，徐某受伤。
三、事故原因（一）直接原因1．使用了明令禁止使用的非制式绑扎吊篮，在安装前没有制定安装方案，没有对吊篮及挑梁进行强度、刚度和稳定性验算，盲目安装和使用。
2．吊篮坠落前，吊篮上有5名工人从事吊篮提升作业，在操作过程中，产生了人员走动以及压手扳葫芦操作的动荷载，致使在第五根（由西向东排列）脚手杆最薄弱弯曲处发生断裂，使吊篮偏坠。
3．一个吊点断裂后，荷载即分布在其它四个吊点上，吊篮相互连结，一个吊篮下坠带动另一个吊篮下坠，又因为悬挑梁未与建筑物结构连接牢靠，配重体没有与悬挑梁尾端固定，且压重不足，造成其它四个吊点断裂和位移，使吊篮坠落。
4．脚手杆吊点挑出过大（距支点1.1米），降低了脚手杆的抗弯承载能力也是造成电缆悬挑梁折断的重要因素。
（吊杆为松木杆，且直径小）5．吊篮安全保险装置不符合要求，未设置防止吊篮上作业人员坠落的保险绳。
近年来工贸企业事故案例
２１ ０ ２年 ２月 ２ ０日，某重 型 机 械有 限责 任 公 司 铸 钢 厂开 始 生 产水 电下环 （ 毛重 ９ ５吨 ， 用 两 罐合 采 浇 的方 法 在 砂 型 中浇 注 ） 。砂 型 制 作 完 成 后 ，３时 ２ ３ 开始 进行 钢水 浇 注 ，３时 ３ 左右 ， ０分 ２ ６分 在第 二罐 钢 水浇 注 即将结 束 时发生 砂 型型腔 喷爆 ， 造成 １ 人 ３ 死 亡 、７人受 伤 （ ｌ ６人重伤 ） 。 事 故 教训 ：
●未履行 建设 项 目安全 设施 “ 同时” 续 ， 三 手 即 投 人 生 产 运 营 ； 自行 设 计 安 装 的轧 钢 厂煤 气 “ 爆 水 封 ” 符合 安 全 要求 ， 与居 民住 宅 防 不 且
区安 全距 离不 足 ；
在地 ， 便赶 陕 停止起升。而此时 ， 王某这一侧 的钢丝
煤气压力持续超压 ； １ ９时 ４ 分左右 ，防爆水封” ０ “ 被 完全冲开 ， 煤气大量泄漏 。２ 时 ３ 分左右 ， Ｏ Ｏ 煤气停
止泄 漏 。
● 熔融金属作业涉及不同的行业和企业 ， 危
．
２ ． ４
初步分析事故暴露的主要 问题 ：
某 回答说挂好 了。 王某 即开始指挥张某起 吊， 指挥信 号为打“ 口哨” 手势” 和“ 。由于行车驾驶位置位于机
绳 已脱 落 ， 架被 提 升 ， 被 拉倒 砸 在 王某 身 上 ， 机 并 致
使王某经抢救无效死亡 。
事故 原 因 ： ●王 某挂 好 钢丝 绳后 ， 执 行 规范 指挥 信 号 和 未
●煤气 安全 管理 混乱 ；
●未设立煤气防护站 ， 煤气事故报告处理和应 急处置预案等制度不完善 ， 责任不落实 ； ●企业管理人员 、 作业人员煤气安全意识和操
工贸行业部分安全事故案例解析
工贸行业部分安全事故案例解析近年来，随着我国经济的快速发展，工贸行业的发展也取得了显著的成绩。
然而，在工贸行业的快速发展背后，也伴随着各种安全事故的发生。
本文将以工贸行业部分安全事故案例为例，对其进行解析，并探讨事故发生的原因及预防措施。
首先，工贸行业中常见的一种安全事故是火灾事故。
2024年，广东省一家纺织厂发生严重火灾，造成13人死亡，13人受伤。
经调查发现，该厂长期存在安全隐患，未采取必要的防火措施。
火灾的起因是电路短路导致火花引发火灾，由于厂房内的防火装置失效，火势迅速扩大，并且紧急疏散通道被堵塞，疏散困难。
分析上述事故，可以发现其主要原因是纺织厂长期存在安全隐患，并未进行及时的安全检查与修复。
要解决类似事故，需要切实加强企业安全管理，定期进行安全检查和维护。
对于火灾风险较大的企业，需要配备合适的防火设施，加强员工的消防知识培训，并确保疏散通道的畅通。
另一类常见的安全事故是机械伤害事故。
2024年，河南省一家建材公司发生一起机械故障事故，导致5名工人受伤。
事故调查发现，该公司在维护保养方面存在不足，机械设备的安全保护装置缺乏完善，操作人员对机械设备的正确使用方法掌握不足。
分析上述事故，可以发现机械故障事故的发生常常与设备的维护保养不到位和操作人员的安全意识不强有关。
企业应制定相关设备维护保养计划，并且培训员工，提高他们的操作技能。
此外，企业还应加强对设备安全保护装置的维护和管理，确保其正常运行。
此外，工贸行业还存在一些其他类型的安全事故。
例如，化工行业容器爆炸事故、矿山行业的事故、建筑工地的事故等。
分析这些事故可以发现，其主要原因是企业对安全管理工作的不重视，忽视了事故预防工作。
因此，要解决这些事故，必须加强企业安全管理意识，制定相关安全管理制度和规范，并加强对员工的安全教育和培训。
综上所述，工贸行业部分安全事故的发生主要是由于企业安全管理不到位导致的。
要解决这些问题，首先要加强企业的安全管理体系建设，确保安全生产措施得到有效执行。
工业事故案例分析和教训
工业事故案例分析和教训近年来，工业事故频发，给社会和人们的生命财产带来了严重的损失。
为了防范并避免类似事故再次发生，有必要对一些过往的工业事故案例进行深入分析和总结，从中汲取教训。
本文将选取两个典型的工业事故案例，分析其原因，并提出相应的教训和防范措施。
案例一：2005年山东烟台化工厂爆炸事故该化工厂在生产过程中使用饱和气化石油气，由于操作人员对于装置和设备的不当操作，导致气体泄漏。
在电机启动后，由于存在火源而引发爆炸，造成数十名工人死亡和大量的财产损失。
分析：1. 事故前，工厂管理层对于操作人员的培训和安全意识教育不到位。
2. 缺乏严格的操作规程和标准，导致操作人员的随意操作。
3. 安全设备不完善，无法及时发现泄漏情况。
4. 对于火源的排查和管理不够细致。
教训和防范措施：1. 安全意识是维护工业安全的重要基础，工厂管理层应加强员工的安全教育和培训。
2. 建立完善的操作规程和标准，对操作人员的行为进行规范和监督。
3. 提高安全设备的使用效能和监测能力，加强对泄漏的监控和报警。
4. 加强对火源的排查和管理，减少火源与易燃物的接触。
案例二：2011年日本福岛核电站事故由于地震和海啸双重打击，福岛核电站的核反应堆失去了冷却功能，进而导致核辐射泄漏。
这一事故成为人们对核能安全的深思。
分析：1. 设计防护不够强大和可靠，核电站的应急设施不完善。
2. 对自然灾害的风险评估不足，丧失了对于地震和海啸的应对能力。
3. 管理层对于事故的紧急处理措施和应急预案未能及时启动和执行。
教训和防范措施：1. 设计更加强固和健硕的防护，以应对各类自然灾害。
2. 加强对自然灾害的风险评估和防范措施，提前制定详细的应对预案。
3. 管理层要加强对事故的紧急处理能力的培训，提高应急反应的速度和效能。
综上所述，工业事故都源自于人为和技术等多种原因，只有通过深入分析和总结经验教训，及时采取有效的防范措施，才能提高工业安全水平，降低事故发生的概率。
近年来工贸企业事故案例
近年来工贸企业事故案例一、辽宁“4.18”钢水包倾覆特别重大事故2007年4月18日7时53分，在辽宁某特殊钢有限公司炼钢车间一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工具间，造成正在开班前会的32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
事故直接原因：吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
事故主要间接原因：炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修剪工具间并用于召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
二、某重型机械有限责任公司“2.20”喷爆重大事故2012年2月20日，某重型机械有限责任公司铸钢厂开始生产水电下环（毛重95吨，采用两罐合浇的方法在砂型中浇注）。
23时36分左右，在第二罐钢水浇注即将结束时发生砂型型腔喷爆，造成13人死亡、17人受伤（6人重伤）。
事故教训：熔融金属作业涉及不同的行业和企业，危险性较大，必须提高对熔融金属作业安全管理重要性的认识，严格执行有关安全规程和操作程序；要严格检测原砂含水量，确保达到工艺要求；采用地坑造型时，要了解地坑造型部位的水位，以防浇注时高温金属液体遇潮发生爆炸；要安排好排气孔道，使铸型底部的气体能顺利排出型外；要定期对熔融金属罐（包）进行检查、检测、维修和保养，并在确认烘干后方可使用。
三、广西某有限公司“7•28”煤气中毒事故2011年7月28日20时左右，广西某有限公司发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，没有发生中毒者死亡的情况。
贸易公司火灾事故案例分析
贸易公司火灾事故案例分析一、案发经过2018年9月10日，一家贸易公司位于上海的仓库发生了严重的火灾事故。
据现场目击者描述，当时火势蔓延迅速，浓烟滚滚，整个仓库内部几乎被完全吞没。
火灾爆发后，消防部门立即赶往现场救援，并迅速控制了火势。
然而，由于火灾的猛烈程度和持续时间，造成了严重的财产损失，仓库内的货物几乎全部被烧毁，损失极为惨重。
进一步调查得知，该贸易公司主要经营进口食品和日用品的贸易业务，仓库内存放着大量的进口货物。
火灾发生后，公司立即联系保险公司进行理赔，并展开了全面的清查和复苏工作。
二、事故原因分析1. 人为因素根据初步调查，该起火灾事故的原因是由某个仓库员工在操作货物时不慎触发了明火导致的。
据报道，当时仓库员工正在对存放在货物堆积处的货物进行搬运和整理，可能是因为不注意或操作不当导致货物堆积处的火源被点燃，从而引发了火灾。
此外，据仓库监控录像显示，仓库内并未发现有其他人员和外来人员出入，因此可以初步确定火灾是由于内部员工的操作不慎引发的。
2. 设备故障除人为因素外，设备故障也可能成为火灾事故的原因之一。
商贸公司的仓库通常会配备大量的货物搬运设备、保鲜设备和储存设备，如果这些设备出现了故障，就有可能引发火灾。
在对事故现场的调查中，未发现任何仓库设备出现故障的情况。
因此，可以初步排除设备故障导致火灾的可能性。
3. 环境因素火灾事故的另一个原因可能是环境因素。
例如，天气炎热、气温过高导致货物自燃。
然而，根据当时的天气情况和环境温度，环境因素引发火灾的可能性较低。
因此，综合分析各种原因，可以初步确定该起火灾事故是由人为因素引发的。
三、应急响应和善后处理1. 应急响应火灾事故发生后，贸易公司立即启动了应急预案，并迅速组织员工疏散、报警和调集公司消防队伍进行扑救，并通知当地消防部门前来救援。
同时，公司还及时联系了保险公司进行理赔，并通知相关客户和供应商做好应对工作。
2. 善后处理火灾事故发生后，公司成立了专门的事故处理组，全面清查和统计了火灾造成的财产损失，并与保险公司进行了理赔协商。
工贸车间火灾事故案例分析
工贸车间火灾事故案例分析引言工贸车间火灾事故是一种严重的灾难，不仅对企业造成重大经济损失，还可能导致人员伤亡。
因此，对工贸车间火灾事故进行深入分析，找出事故发生的原因和规避措施，对于防范和减少此类事故具有重要意义。
本文将结合实际案例，对工贸车间火灾事故进行详细分析。
一、案例描述某工贸车间位于工业园区内，主要生产金属制品和塑料制品。
该车间占地面积5000平方米，生产设备齐全，员工人数约200人。
一天晚上，由于未知原因，该车间发生火灾事故。
火灾造成车间内大量货物和设备损毁，导致企业损失惨重，同时有多名员工受伤。
二、工贸车间火灾事故原因分析1. 火灾发生前的隐患在事故发生前，该车间存在一些潜在的火灾隐患。
首先，车间内的设备设施虽然齐全，但由于部分设备长期使用未得到及时维护，存在电气线路老化和设备故障的可能。
其次，由于车间生产金属制品和塑料制品，存在易燃易爆物品，而企业并未进行火灾隐患排查和防范措施的全面检查，导致未能及时发现隐患和采取措施。
另外，企业的员工对于火灾预防和应急处理意识薄弱，缺乏相应的培训和指导。
2. 火灾发生的诱因事故发生当晚，由于车间内一台设备发生故障，导致设备电路短路，产生高温，并引发了初期的火灾。
而在火灾初期，由于车间内未设置自动火灾报警系统，员工未能及时发现火情，并进行相应的应急处理。
同时，车间内储存的易燃易爆物品使火势迅速蔓延并形成大规模火灾，最终造成严重的人员伤亡和财产损失。
三、工贸车间火灾事故防范措施分析1. 加强设备设施维护为了预防火灾事故的发生，企业应加强对设备设施的定期维护和检查。
对于电气设备，应定期进行绝缘测试和线路检查，发现问题及时更换或修理，杜绝因设备故障导致的火灾隐患。
此外，对于易燃易爆物品的储存和处理，企业需要制定专门的管理规定，并严格按照要求进行操作。
2. 完善火灾预防措施企业需要完善火灾预防措施，包括建立健全的火灾防范控制系统和自动火灾报警系统。
这样可以在火灾初期及时发现火情，并采取相应的应急措施，避免火势进一步蔓延。
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石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事 故
• 2003年12月23日深夜，“12·23”特大井喷事故突 然发生，富含硫化氢的天然气猛烈喷射30多米高， 失控的有毒气体随空气迅速向四周弥漫，距离气 井较近的重庆市开县4个乡镇6万多灾民需要紧急 疏散转移。243人因硫化氢中毒死亡、2142人因 硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓 延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有 毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂， 且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火 灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火 灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员 疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全 培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
经调查认定，吉林省长春市宝源丰 禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸 事故是一起生产安全责任事故。
对“6·3”事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在“6·3”事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。 没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防 安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防 护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急 避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发 生负有责任。
第一章 企业案例分析
第一章 企业案例分析
问题：
建国以来一次百人以上死亡的煤矿事故有多少？ 历史上中国生产事故最多一次死亡多少人？ 最近70年全球一次百人以上死亡火灾事故有多少？ 除煤矿事故外，目前是否有工贸企业一次死亡百人以上的事故？ 目前中国对事故责任人怎么处理的？ 工贸企业真有那么安全吗？
建国以来一次百人以上死亡煤矿事故
管理局钻采工艺技术研究院定向井服务中心工程师 宋涛：川东钻探公司钻井二公司钻井12队技术员 吴华：川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总
监、应急指挥中心主任 向一明：川东钻探公司钻井二公司钻井12队副司钻
肖先素：川东钻探公司地质服务公司录井4小队录井工
最近70年全球一次百人以上死亡火灾事故：
山西省大同市郭家窑乡村煤矿
贵州省水城矿务局木冲沟煤矿
黑龙江省鸡西矿务局城子河煤矿
河南省郑煤集团大平煤矿
陕西铜川矿务局陈家山煤矿
辽宁省阜新矿业集团海州立井
广东省梅州市黄槐镇大兴煤矿
黑龙江龙煤集团七台河分公司东风煤矿
河北省唐山市刘官屯煤矿
山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业公司
类别 瓦斯爆炸 瓦斯煤尘爆炸 煤尘爆炸 煤与瓦斯突出 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 电气火灾 煤尘爆炸 煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯煤尘爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 透水事故 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸 瓦斯爆炸
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
时间 1950.2.27 1954.12.6 1960.5.9 1960.5.14 1960.11.28 1960.12.15 1961.3.16 1968.10.24 1969.4.4 1975.5.11 1977.2.24 1981.12.24 1991.4.21 1996.11.27 2000.9.27 2002.6.20 2004.10.20 2004.11.28 2005.2.14 2005.8.7 2005.11.27 2005.12. 7 2007.12.5
“6·3”事故原因和性质 （二）间接原因
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 。 5.地方政府安全生产监管职责落实不力。
“6·3”事故原因和性质 （三）事故性质
• 19、Leabharlann 013年6月3日，中国吉林宝源丰禽业有限公司液氨泄 漏爆炸起火事故，死亡121人
吉林宝源丰禽业有限公司“6·3”液氨泄漏爆炸起火事故
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
• 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德 惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源 丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共 造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房 及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82 亿元。
经国务院批复，由监察部直接查办的中石油川东钻探公司 “12·23”特大井喷事故等特大事故已经结案，165人受到党 纪政纪处分。中石油川东北气矿“12·23”井喷特大事故6
名责任人被检察机关以重大责任事故罪提起公诉，他们
是： 吴斌：川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长 王建东：罗家16H井现场技术服务组负责人、四川石油
地
点
河南省宜洛沟煤矿老李沟井
内蒙古包头大发煤矿
山西大同矿务局老白洞煤矿
四川重庆松藻矿务局松藻二井
河南平顶山矿务局龙山庙煤矿
四川重庆中梁山煤矿南井
辽宁抚顺矿务局胜利煤矿
山东新汶矿务局华丰煤矿
山东新汶矿务局潘西煤矿二号井
陕西铜川矿务局焦坪煤矿前卫斜井
江西丰城矿务局坪湖煤矿
河南平顶山矿务局五矿
山西省洪洞县三交河煤矿
“12·23”事故性质
• 从中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故国 务院调查组获悉，经过专家组的分析论证,认定这 次事故是一起责任事故。 经过专家组的分析论证, 排除了不可抗力和人为破坏因素导致事故发生的 可能性,认定中石油川东钻探公司“12·23”井喷特 大事故是一起责任事故。
“12·23”事故处理结果
先起火，酿成大火； • 13、1977年2月18日，新疆伊犁生产建设兵团 61团俱乐部放映电影时，因为小孩燃放鞭炮
引起火灾，死亡699人； • 14、1977年5月28日，美国肯塔基州比巴利西鲁兹俱乐部火灾，死亡162人； • 15、1994年11月27日，辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾，死亡233人（吸烟引发）； • 16、1994年12月8日，新疆克拉玛依友谊馆火灾，死亡325人（舞台灯具引发）； • 17、2000年12月25日，河南洛阳东都商厦火灾，死亡309人（动火焊接引发）； • 18、2004年8月1日，巴拉圭首都亚松森郊外的一家超市发生火灾，死亡340人。
死亡人数 187 104 684 125 187 124 110 108 115 101 114 133 147 114 162 125 148 166 214 123 170 108 105
事故之最
1942年日本霸占我国东北时期，在 本溪煤矿由电气火花引起的瓦斯爆炸 和煤尘爆炸，共有1549人死亡。
“6·3”事故原因和性质 （二）间接原因
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实 （1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生
产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自 己的利益而无视员工生命。 （2）企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料 由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体， 造成大量人员伤亡。 （3）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、 从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未 组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通 室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。 （4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安 全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；总经理、 厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布， 没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。 （5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表 人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。 （6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、 槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。 （7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤 其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存 在的事故隐患。
“6·3”事故原因和性质 （一）直接原因
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部 电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃 烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了 燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保 温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯 夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内 的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙 烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向 北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导 致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行 《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责；未组织建立并层层落实安全生产责任制；未组织 开展安全检查和隐患排查治理工作；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、 备案；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。