18处方-病历书写规范

医院处方病历书写管理制度

第一章总则

第一条：为规范医疗行为，防范医疗纠纷，保护医护人员的权益。

依据国家卫生部《处方书写办法》及《病历书写规范》等有关规定制定本制度。

第二条：医护工作人员应当严格按照本办法的规定书写处方和病历。

第三条：一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，

字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化

字填写。

第四条：必须按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时间，

并由医护人员签全名。

第二章处方书写

第五条：经注册的本院执业医师具有开具处方的处方权。试用

期的医师，须经本院执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。

第六条：开具麻醉药品、精神药品、医学用毒化药品、放射性

药品的处方须严格遵守《处方管理办法》及有关法律、法规和规章的规定。

第七条：处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，

由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不超过3天。

第八条：处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

第九条：处方书写规则：

（一）每张处方只限于一名患者的用药。

（二）处方字迹应清楚不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（三）处方一律用规范的中文或英文名称书写。

（四）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（五）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。每张处

方用药不得超过5种。

（六）西药和中成药可以分开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

第十条：药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当

使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（Ng）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（Iu）、单位（u）计算、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂为单位。

第^一条：药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认

真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者交

付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

第十二条：非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

第十三条：处方保存：普通处方、急诊处方、保留1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方

保留3年。违反《处方管理规定》者承担法律责任。

第十四条：每月进行处方督查，对违反规定乱开、滥用药物等不合格处方，给予处罚，限期改正。

第三章：病历规范

第十五条：医嘱的要求必须明确：

（一）口服药：药名、单位、剂量、每日服法。

（二）注射药：药名、单位、剂量、每日次数。

（三）其他治疗：药名或治疗方法、应用部位、每日次数。

第十六条：长期医嘱写在长期医嘱栏内，停止时注明停止日期及时间。

2 4小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内，并注明时间。紧急医嘱要注明"急"字。

第十七条：一切医嘱不得涂改，写错医嘱必须用红笔在医嘱

的第二个字后面写"取消"，并签全名后重新书写

第十八条：除晨间查房时的医嘱外，其他时间开出的医嘱，

包括临时医嘱必须与护士联系，以免遗漏。

第十九条：急诊病人入院要立即开出医嘱，并通知护士执行。

第二十条：除抢救及手术中的病人外，一般不执行口头医嘱。抢救病人的口头医嘱，护士必须复诵一遍，并请医生查对药物后执行，事后必须由负责抢救医生补写医嘱。

第二十一条：手术后医嘱，医师必须全面重新开列，同时在

原医嘱下划红线，标明以前的医嘱停用。

第二十二条：执行医嘱必须了解医嘱的意义，并核对床号姓名后正确执行，有疑难的问题，应向医师询问清楚后再执行。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班记录上注明。

第二十三条：护士处理和执行医嘱后，必须在医嘱联系本上逐一作"“"标记，但不可出格，执行临时医嘱后，须注明执行时间并签全名。

第二十四条：长期住院病人或病情复杂医嘱较多，超过一张

治疗单者，须重整医嘱，整理医嘱必须在原医嘱下或另加一页治疗单，开头划红线，并用蓝笔写上"重整医嘱"。

第二十五条：每张治疗单上的姓名、住院号、床号、页数必须填写清楚。

第二十六条：医嘱执行情况，必须每天查对一次，夜班医嘱

由白班护士查对，白班护士或护士长查对当日医嘱，每周护士长

组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

第二十七条：若突遇抢救危重病人的紧急情况下而医师又不在时，护士可针对病情给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

第四章附则

第二十八条：为加强住院病历医嘱的规范化管理，进一步减少患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对住院病历医嘱做如下补充规定：（一）长期医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效，其余

部份当日有效。新入院及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治

疗的所有药品应在临时医嘱中开列。

（二）住院期间所有治疗用药及检查均应上医嘱单。

（三）医师在开出术前医嘱后应当停止该病人手术日的原有医嘱，手术后医嘱需重开。

（四）医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱，否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品。

（五）临床、收费、药剂三个部门应相互协调、相互配合，认真做好病人住院期间治疗药品的管理工作，力求减少误差。

第二十九条：本制度由总公司负责修订与解释。

牵头部门：医务科

监督责任人：业务院长