18处方-病历书写规范
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历书写、处方规范
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括：
• 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
门（急）诊病历内容
复诊病历内容包括：
三、处方的样式及颜色举例
• 普通处方样式及颜色 • 急诊处方样式及颜色 • 儿科处方样式及颜色 • 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 • 第二类精神药品处方样式及颜色
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
门诊病历书写、处方规范
绵阳东大肛肠医院医务科
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职 业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应 注明就诊时间（年月日时分 24小时计)
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
*初步诊断意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 初步诊断意见 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断； 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“ 符号，尽量避免用“待查” 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 待诊”字样。 “待诊”字样。 *治疗意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 诊疗 治疗意见： 治疗意见 指医师根据患者病史，体检结果， 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。 种药物或疗法各写一行。 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。 要求。 *医师签名应当签全名， 书写工整正规 、 字迹清晰 。 医师签名应当签全名， 医师签名应当签全名 书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
《病历书写基本规范》
第二条 病历书写是指医务人员通过
问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护
理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、
格式举例:
《病历书写基本规范》
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有 经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另 起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳 定的患者，至少3天记录一次病程记录。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
《病历书写基本规范》
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医 师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析和诊疗意见等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
处方病历书写规范制度
处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
医院管理制度大全之处方、病历书写规范
医院管理制度大全之处方、病历书写规范一、处方书写规范完整的处方可分作六部分，依次排列如下：1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。
2、处方头凡处方都以R或Rp起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。
</P>3、处方正文这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢笔书写清楚。
药品名称用中文或拉丁文书写。
如用拉丁文应该用第二格。
毒、剧、麻及精神药品应写全名，毒、剧、麻药用红底黑字处方，数量用中文大写；精神药品用绿底黑字处方；普通药可用缩写，但缩写不得引起误解；数量应一律用阿拉伯字码。
各药物数量的小数应正写并排列整齐，以防错误。
处方不得涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。
同一处方中的各药物成分，一般应按其作用性质依次排列；（1）主药：指起主要作用的药物。
（2）佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。
（3）矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。
（4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。
4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。
5、服用法：是指病人服用的方法。
药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。
6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。
中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重复。
处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。
二、门（急）诊病历书写规范1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。
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医院处方病历书写管理制度
第一章总则
第一条：为规范医疗行为，防范医疗纠纷，保护医护人员的权益。
依据国家卫生部《处方书写办法》及《病历书写规范》等有关规定制定本制度。
第二条：医护工作人员应当严格按照本办法的规定书写处方和病历。
第三条：一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，
字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化
字填写。
第四条：必须按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时间，
并由医护人员签全名。
第二章处方书写
第五条：经注册的本院执业医师具有开具处方的处方权。
试用
期的医师，须经本院执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。
第六条：开具麻醉药品、精神药品、医学用毒化药品、放射性
药品的处方须严格遵守《处方管理办法》及有关法律、法规和规章的规定。
第七条：处方为开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的，
由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不超过3天。
第八条：处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
第九条：处方书写规则：
（一）每张处方只限于一名患者的用药。
（二）处方字迹应清楚不得涂改。
如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（三）处方一律用规范的中文或英文名称书写。
（四）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（五）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
每张处
方用药不得超过5种。
（六）西药和中成药可以分开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
第十条：药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。
剂量应当
使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（Ng）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（Iu）、单位（u）计算、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂为单位。
第^一条：药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认
真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者交
付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。
第十二条：非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。
第十三条：处方保存：普通处方、急诊处方、保留1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方
保留3年。
违反《处方管理规定》者承担法律责任。
第十四条：每月进行处方督查，对违反规定乱开、滥用药物等不合格处方，给予处罚，限期改正。
第三章：病历规范
第十五条：医嘱的要求必须明确：
（一）口服药：药名、单位、剂量、每日服法。
（二）注射药：药名、单位、剂量、每日次数。
（三）其他治疗：药名或治疗方法、应用部位、每日次数。
第十六条：长期医嘱写在长期医嘱栏内，停止时注明停止日期及时间。
2 4小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内，并注明时间。
紧急医嘱要注明"急"字。
第十七条：一切医嘱不得涂改，写错医嘱必须用红笔在医嘱
的第二个字后面写"取消"，并签全名后重新书写
第十八条：除晨间查房时的医嘱外，其他时间开出的医嘱，
包括临时医嘱必须与护士联系，以免遗漏。
第十九条：急诊病人入院要立即开出医嘱，并通知护士执行。
第二十条：除抢救及手术中的病人外，一般不执行口头医嘱。
抢救病人的口头医嘱，护士必须复诵一遍，并请医生查对药物后执行，事后必须由负责抢救医生补写医嘱。
第二十一条：手术后医嘱，医师必须全面重新开列，同时在
原医嘱下划红线，标明以前的医嘱停用。
第二十二条：执行医嘱必须了解医嘱的意义，并核对床号姓名后正确执行，有疑难的问题，应向医师询问清楚后再执行。
凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班记录上注明。
第二十三条：护士处理和执行医嘱后，必须在医嘱联系本上逐一作"“"标记，但不可出格，执行临时医嘱后，须注明执行时间并签全名。
第二十四条：长期住院病人或病情复杂医嘱较多，超过一张
治疗单者，须重整医嘱，整理医嘱必须在原医嘱下或另加一页治疗单，开头划红线，并用蓝笔写上"重整医嘱"。
第二十五条：每张治疗单上的姓名、住院号、床号、页数必须填写清楚。
第二十六条：医嘱执行情况，必须每天查对一次，夜班医嘱
由白班护士查对，白班护士或护士长查对当日医嘱，每周护士长
组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
第二十七条：若突遇抢救危重病人的紧急情况下而医师又不在时，护士可针对病情给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
第四章附则
第二十八条：为加强住院病历医嘱的规范化管理，进一步减少患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对住院病历医嘱做如下补充规定：（一）长期医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效，其余
部份当日有效。
新入院及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治
疗的所有药品应在临时医嘱中开列。
（二）住院期间所有治疗用药及检查均应上医嘱单。
（三）医师在开出术前医嘱后应当停止该病人手术日的原有医嘱，手术后医嘱需重开。
（四）医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱，否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品。
（五）临床、收费、药剂三个部门应相互协调、相互配合，认真做好病人住院期间治疗药品的管理工作，力求减少误差。
第二十九条：本制度由总公司负责修订与解释。
牵头部门：医务科
监督责任人：业务院长。