药品从业人员体检表
健康证体检表【范本模板】
编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位 : 单位地点：
姓名：性别 : 年纪 : 民族 : 工种：
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名：
X 线胸透
医师署名：
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论：
主检医师署名:
年月日。
从业人员免费健康检查申请表
从业人员免费健康检查申请表（编号： ）
单位名称（盖章）：负责人：
单位地址：联系电话：
单位有效证照名称及编号：体检总人数：人
从业类型：食品□ 公共场所□ 生活饮用水□化妆品□ 消毒产品□
药品□其他：
健康检查人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话体检日期12 Nhomakorabea3
4
5
6
7
8
9
10
本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
单位负责人（签字）：日期：年月日
本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
体检对象现场签字：日期：年月日
体检机构审核意见：
审核人（签字）：单位(盖章)：日期：年月日
体检对象现场签字是指参加体检机构体检时进行现场签字确认，可在该页面背面签字。
中华人民共和国预防性健康检查用表(从业人员健康检查表) (1)
编号
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
*HBsAg阳性者需做HBeAg检查
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制照片
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体√
姓名: 性别：年龄：岁民族：文化程度：工种：食品工龄：
既病往史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间无无无无无无
体征
心肝
脾肺
皮肤收癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它无医师签名陈赐洪
X 胸
线部
胸拍
透片
医师签名：
实化验验室单检附查后
检查项目检查结果检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBs抗HAv-IgM
HBeAg
血常规
尿常规
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日主管单位意见：
（公章）
年月日。
从业人员体检申请表
从业人员体检申请表[公司名称]从业人员体检申请表尊敬的从业人员，请您仔细填写以下体检申请表，并于指定时间内将表格交回。
本公司非常重视员工的健康状况，因此需要您提供以下信息，以便我们进行必要的体检安排。
个人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：邮箱：职位信息：职位名称：部门：入职日期：预计体检日期：1. 个人体检史请简要回答下列问题：a) 近两年内是否接受过体检？若是，请填写体检机构名称和日期。
b) 是否有任何慢性疾病或患有过重大疾病？若是，请填写疾病名称和相关治疗情况。
c) 是否有过手术史？若是，请填写手术名称和手术日期。
d) 是否有当前正在服用的药物或处方药物？若是，请填写药物名称和剂量。
2. 家族史请填写下列问题：a) 是否有家族成员患有或曾经患有遗传性疾病？若是，请填写疾病名称和与您的关系。
b) 是否有家族成员有过重大疾病或慢性疾病？若是，请填写疾病名称和与您的关系。
3. 健康状况请简要回答下列问题：a) 是否曾经被确诊为某种疾病？若是，请填写疾病名称和与您的健康状况相关的详细信息。
b) 是否有任何过敏史或过敏反应？若是，请填写过敏源和过敏症状。
c) 是否有任何饮食习惯或生活习惯方面的特殊要求或需要？若是，请填写详细信息。
4. 紧急联系人请提供一位紧急联系人的信息：姓名：关系：联系电话：以上信息将被严格保密，并仅供体检机构使用，以保障您的隐私权益。
请填写完整、准确的信息，如有隐瞒或提供虚假信息，将导致体检结果的不准确。
希望您能积极配合，并尽快将填写好的申请表交回给我们。
感谢您的理解与合作！提示：如需使用更多空间，请复制上述问题并在下方继续填写。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------本申请表将作为您的体检宣告书，所有填写内容均属实并签署于上述日期。
食品厂从业人员健康体检表
食品厂从业人员健康体检表背景信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
- 职务：
- 工作部门：
健康状况
1. 是否有过重大疾病史？（如心脏病、癌症等）
2. 是否有过传染性疾病史？（如结核病、HIV等）
3. 是否有过慢性疾病史？（如高血压、糖尿病等）
4. 是否有过过敏性疾病史？（如哮喘、过敏性鼻炎等）
5. 是否有过手术史？如有，请列出手术名称及时间：
6. 是否存在药物过敏史？如有，请列出过敏药物名称：
7. 最近6个月内是否长期服用药物？如有，请列出药物名称及剂量：
8. 是否有身体疼痛或不适感？如有，请具体描述症状及部位：
9. 是否有吸烟或饮酒惯？如有，请列出每天的数量及频率：
10. 近期是否有过疫区旅行史？如有，请列出旅行地及时间：
11. 近期是否接触过有传染性疾病的人士？如有，请具体说明接触情况：
体检记录
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 身体状况总结：
注意事项
1. 请如实填写以上问题，保证信息的准确性；
2. 若有需要补充说明的情况，请在问题后面进行注释；
3. 填写完成后，请交由所属部门负责人核实并归档。
以上为食品厂从业人员健康体检表，请按照要求填写相关信息，谢谢合作。
中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表【模板】
医师签名：
X或
线胸
胸部
透拍
片
医师签名：
︵
实化
验验
室单
检附
查后
︶
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大使
培养
痢疾杆病
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查
照
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检Biblioteka 表体检日期： 年 月 日单位：单位性质：全民、集体三资 、个体
姓名：性别：年龄：民族：文体程度：
工种：工龄：
既往
病史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮 肤 病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或磷屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
从业人员健康体检及检验流程图
（分别转种）
（℃±℃）(～)
（℃±℃）(±)
公共场所空气中菌落总数检验流程图
（份）（℃±℃，）
公共场所中大肠菌群检验流程图
（℃±℃）（～）
医疗机构各类物品中菌落总数检验流程图
（份）
（℃±℃）（～）
医疗机构各类物品中乙肝病毒表面抗原检验流程图
（混匀封板）
（℃）
（混匀）（混匀封板）
（℃）
食品中大肠菌群检验流程图
（加灭菌生理盐水）
（吸取注入
灭菌生理盐水试管中）
（各取接种，每个稀释度接种三管）
（℃±℃）（±）
（℃±℃）（～）
（℃±℃）（±）
食品中沙门氏菌检验流程图
（℃±℃）一般，干蛋品～
(℃) (～)（℃±℃）(～) (℃) (～)（℃±℃）(～)
（℃±℃）(～)（℃±℃）(～)
食品中志贺氏菌检验流程图
（混匀）
（℃）
（混匀）
（℃）
（混匀）
（室温恒定）
肠道致病菌培养检验流程图
（接种）
（℃～）
（℃～）（接种）
（℃～）（℃～）
（℃～）
食品中菌落总数检验流程图
（加灭菌生理盐水）
（吸取注入
灭菌生理盐水试管中）
（各取注入，每个稀释度做两份）
（加℃营养琼脂培基）
（℃±℃）（±）
注：此流程方法为采用两个稀释度，根据食品卫生标准要求或对标本污染情况的估计，选择～个适宜稀释度，分别在做倍递增稀释的同时，即以吸取该稀释度的吸管移稀释液于灭菌培养皿内，每个稀释度做两个培养皿。
（℃±℃）（～）
（℃±℃，～）
水样中菌落总数检验流程图
生活饮用ห้องสมุดไป่ตู้水源水
直接接触药品从业人员体检表
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝功能
谷丙转氨酶
HBsAg
HbeAg*
皮肤病
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）年月日
一寸
照片
直接接触药品从业人员体检表
体检日期：年月日
姓名：性别：年龄：工作单位：
工种：工龄：
既往病史
病名
病毒性
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮病化脓性皮肤病
其它
医师签名：
X或
线胸
胸部
透拍
片
医师签名：
实
验化
室验
检单
查附
后
检查项目
检查结果
检验师（或医师）签名
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药品从业人员体检表
单位: 编号:
姓名性别
照
出生年月身份证号片
,肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史, 既往
病史
一内心脏脉搏次/分血压 mmHg
医师签名: 肺般科肝、脾
体
眼科视力左右辩色率医师签名:
检皮化脓性或渗出性皮肤病
肤
项科医师签名:
目精诊断结果:
神医师签名:
科
肝血胆红素麝香草酚浊度血清谷丙转氨酶乙肝三系检查功化能
验
项肠道痢疾杆菌伤寒杆菌 2号病菌其它肠道致病菌目致病菌
胸透
或
拍片医师签名
体负责医师: 检结检查日期年月日论 ,体检单位盖章, 单位: 编号:
姓名性别
照出生年月身份证号片
,肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史, 既往
病史
一内心脏脉搏次/分血压 mmHg
医师签名: 肺般科肝、脾
体
眼科视力左右辩色率医师签名:
检皮化脓性或渗出性皮肤病
肤
项科医师签名:
目精诊断结果:
神医师签名:
科
肝血胆红素麝香草酚浊度血清谷丙转氨酶乙肝三系检查功化能
验
项肠道痢疾杆菌伤寒杆菌 2号病菌其它肠道致病菌目致病菌
胸透
或
拍片医师签名
体负责医师: 检结检查日期年月日论 ,体检单位盖章,。