颌下腺肿瘤同意书
口腔颌面部小肿物切除知情同意书
海西州人民医院口腔颌面小肿物切除术、组织病检知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除术。
本病为病，病因，如不及时治疗可能。
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织病检的目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策医生告知我如下颌面肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 局部出血；2) 局部神经损伤；3) 创口感染；4) 创口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 疾病复发可能性；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
面神经探查+腮腺肿物切除手术同意书
1、心脑血管意外：心跳、呼吸骤停，血栓形成，脑血栓、心梗。
2、麻醉意外：麻药过敏，过敏性休克。
3、脑膜暴露，脑脊液漏可能，严重时需再次手术修补。
4、脑膜炎，脑脓肿等颅内感染可能。
5、病变范围广泛与周围组织器官粘连紧密，不能彻底切除可能。
6、术中出血、术后出血，需输血可能。
7、根据术中情况，可能需行神经移植术，供体采用耳大神经或腓肠神经等。
供体神经功能丧失。
神经移植体不成活可能。
8、术后听力减退，甚至丧失，耳鸣，眩晕，头痛。
9、周围其他重要组织损伤可能，如乙状窦，颈静脉球，颈内动脉。
颗下颌关节等。
10、术中需联合颅中窝入路扩大手术范围。
11、术后切口感染、愈合延迟，化脓性耳廓软骨膜炎可能。
切口瘢痕形成, 耳周麻木感、影响外观可能。
12、术后不干耳，需长期换药。
13、最终诊断有待术后病理，术后复发、恶变，远处转移，及再次手术可能。
若为恶性需进一步放、化疗。
14、授权手术医师在手术过程中做相应的选择（如手术材料、手术方式等的选择）
15、其他手术意外。
治疗癌症知情同意书模板
治疗癌症知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗癌症的过程中，为了确保您充分了解治疗的风险、效果和可能的后果，我们需要您签署这份治疗癌症知情同意书。
在签署之前，请仔细阅读以下内容：
治疗方法：您将接受的治疗方法是 {治疗方法}。
治疗目的：这项治疗旨在 {治疗目的}。
治疗流程：治疗流程包括 {治疗流程}。
治疗风险：治疗过程中可能出现的风险包括但不限于：
1. {风险一}
2. {风险二}
3. {风险三}
治疗效果：治疗可能带来的效果包括但不限于：
1. {效果一}
2. {效果二}
3. {效果三}
治疗后果：治疗可能产生的后果包括但不限于：
1. {后果一}
2. {后果二}
3. {后果三}
请注意，以上列举的风险、效果和后果可能不是所有情况下都
会发生，具体情况将根据您的病情、身体状况和治疗进展而定。
我已阅读并理解以上内容，并确认我已经向医生提出了我可能
有的所有问题和疑虑，并已得到满意的回答。
我自愿选择接受治疗，明白治疗的风险、效果和后果，并同意遵守医生的建议和治疗计划。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
签署该同意书并不代表您放弃权利，您随时可以撤销同意并与
医生商讨其他治疗方案。
请咨询您的医生或我们的医疗团队，了解更多信息，以便做出
明智的决定。
感谢您的合作！
注意：本知情同意书仅作模板参考，具体内容还需根据您的具
体治疗情况进行调整。
请在签署前充分阅读，如有疑问请咨询医生。
肿瘤治疗协议书5篇
肿瘤治疗协议书5篇篇1甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者及其家属）：____________________鉴于甲方拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，具备对肿瘤疾病进行专业治疗的能力，乙方因患有肿瘤疾病，自愿选择甲方进行治疗，为明确双方权益，达成以下协议：一、协议目的甲乙双方根据平等、自愿原则，经友好协商，就乙方在甲方接受肿瘤治疗事宜达成此协议，以明确双方在治疗过程中的权利和义务。
二、治疗内容1. 乙方经诊断患有____________（肿瘤类型），甲方将对其进行专业治疗。
2. 治疗方式包括但不仅限于手术、化疗、放疗、免疫治疗等。
3. 治疗周期根据乙方病情及治疗方案而定。
三、双方责任与义务1. 甲方：（1）应尽其所能，按照医学规范和专业知识，对乙方进行专业治疗。
（2）确保医疗团队的专业性和医疗设备的安全性。
（3）及时与乙方沟通治疗方案及可能存在的风险。
（4）遵守医疗伦理和职业道德，保护乙方隐私。
2. 乙方：（1）应提供真实、完整的病情资料，不得隐瞒。
（2）配合甲方制定治疗方案，遵守医嘱。
（3）按照约定支付治疗费用。
（4）在治疗过程中，如有不适或病情变化，应及时告知甲方。
四、治疗费用及支付方式1. 治疗费用总计为人民币______元，包括______等费用。
2. 支付方式：乙方应按照甲方的要求，在约定时间内支付治疗费用。
3. 甲方收到费用后，为乙方提供正规发票和费用清单。
五、保密条款甲乙双方应对治疗过程中获取的个人信息进行保密，未经对方同意，不得泄露给第三方。
六、违约责任如甲乙双方任一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。
七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他约定事项1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
下颌下腺手术协议书
下颌下腺手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方就下颌下腺手术事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 手术目的：_______________________________1.2 预期效果：______________________________1.3 手术可能带来的风险和并发症：_______________________________第二条手术费用及支付方式2.1 手术费用总额：_________________________2.2 支付方式：_______________________________第三条手术前准备3.1 患者需提供的相关资料和信息：_________________3.2 医疗机构需进行的术前检查和评估：_____________第四条手术过程及术后管理4.1 手术过程的简要说明：_______________________4.2 术后管理措施：_____________________________第五条患者的权利和义务5.1 患者有权了解手术相关信息：_______________5.2 患者有义务配合医疗机构的术前和术后指导：__________第六条医疗机构的权利和义务6.1 医疗机构有权根据患者情况调整手术方案：_______6.2 医疗机构有义务提供安全、有效的医疗服务：_________第七条风险告知及患者同意7.1 医疗机构已向患者充分告知手术风险：____________7.2 患者已充分理解并同意接受手术：_______________第八条协议的变更与解除8.1 协议变更需双方协商一致：_______________8.2 协议解除的条件：_________________________第九条违约责任9.1 违约方应承担的责任：_______________________9.2 违约责任的免除情形：_______________________第十条争议解决方式10.1 双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决：_____10.2 协商不成时，可提交至_______________________仲裁委员会仲裁。
肿瘤科手术知情同意书模板
5、术中血管损伤，难以控制的出血、渗血而危及生命；
6、诊断不明确需要探查，手术可能达不到预期的目的；
7、术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不能切除，手术可能达不到预期的目的；
8、术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可无法进行预期手术。
二、术后
9、术后输血、输液反应，输血并发症；
10、出血、渗血不止，可能再次手术；
11、应激性溃疡出血，失血性休克，DIC等；
12、术后发生肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症；
13、发生心律失常、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，术后心脑血管意外猝死；
14、急性肾功衰竭，如尿少、尿闭或多尿等；
15肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病；
牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：住院号：床号：手术时间：年月日
术前诊断：手术指征：
拟定手术名称：拟定麻醉方法：
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
一、术中
1、麻醉意外；
2、术中心、脑血管意外、猝死；
3、术中重要脏器及神经损伤；
16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；
17、术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿生率明显增加；
19、肿瘤不能切除或术后复发，远处转移；
20、术后肠粘连、肠梗阻；吻合口狭窄、瘘；
21目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
不同疾病在术中和术后可能出现的情况：
以上各项负责已告知患者及代签人（家属或单位）代表，对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，在本记录单上签字为证。
脂肪瘤手术知情同意书范本
脂肪瘤手术知情同意书范本摘要：一、脂肪瘤手术概述1.脂肪瘤定义与症状2.脂肪瘤手术的必要性二、手术知情同意书的作用1.告知患者手术相关信息2.征得患者同意进行手术三、脂肪瘤手术知情同意书内容1.患者基本信息2.手术名称及目的3.手术风险及并发症4.手术前后注意事项5.患者签字及日期正文：脂肪瘤手术知情同意书范本尊敬的患者：您好！我谨代表医院全体医护人员，向您表示诚挚的问候。
根据您的病情，您需要接受脂肪瘤手术。
为确保您在手术过程中及术后能够得到良好的照顾，我们特制定本知情同意书，请您仔细阅读并签署。
一、脂肪瘤手术概述脂肪瘤是一种常见的良性肿瘤，多见于皮下组织。
它通常表现为单个或多个局限性肿块，质地柔软，边界清楚。
脂肪瘤手术的必要性在于消除肿瘤，避免其对周围组织和器官产生压迫和功能障碍。
二、手术知情同意书的作用本知情同意书旨在告知您手术相关信息，以便您充分了解手术过程、可能的风险及并发症，并在完全自愿的基础上征得您的同意。
三、脂肪瘤手术知情同意书内容1.患者基本信息：您的姓名、性别、年龄、住址等。
2.手术名称及目的：脂肪瘤切除术，目的是消除肿瘤，恢复局部功能。
3.手术风险及并发症：手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于术中出血、感染、麻醉意外、术后疼痛、肿胀、出血、感染、瘢痕等。
4.手术前后注意事项：手术前的相关检查、禁食、药物使用等；手术后的休息、饮食、活动、换药等。
5.患者签字及日期：请您在阅读本知情同意书后，在文末签字并注明日期。
我们衷心希望您在手术过程中能够得到最好的照顾，祝您早日康复！。
医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书
医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书.
医院肿瘤化疗书知情同意书(肿瘤书化疗志愿书)姓名
病区
床号
住院号
诊断
拟施化疗方案
药物组成、剂量及用法
可能发生的常见毒副反应：
血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡心脏毒性：心肌损害、心
率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛肝脏毒性：转氨酶升高、胆
红素升高泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降
神经毒性：外周神经毒性、中枢神经毒性皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合症、皮疹过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、
心动过速、血压下降、呼吸困难其他：
.注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上
述毒性描述之中，但不代表不会发生。
化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可
能产生严重的毒性。
如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。
医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。
医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在
了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人
□同意/
□不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证。
患者本人签名
日期
.患者委托代理人签名
日期
与患者关系
.医师签名
日期
（建议及注意：
书写工整不可潦草，宜将本表制成电子模版，签名处必须由本人手工
书写）
）。
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常德市第一人民医院
手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）
患者姓名性别年龄岁床号床住院号
术前诊断颌下腺肿瘤
拟施手术颌下腺并肿块摘除术
1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：
①手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。
有关全麻事宜由本院麻醉科医
生作术前谈话
②术中术后出血。
③术后感染，脓肿形成等可能。
④术后出现口角歪斜、鼓腮漏气，长期不愈可能（既出现面瘫症状）。
⑤术后涎漏可能。
⑥术中肿瘤无法全部切除，肿瘤残余。
⑦术后复发。
⑧术中、术后，尤其是老年患者有发生心，脑血管意外的可能。
⑨病变性质待术后病理确诊，病检如为恶性需行放化疗。
⑩术后面部疤痕影响美观。
3：其他不可预知的意外。
4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。
请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------
谈话地点---- ---------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分
我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。
患者（病人）意见：_________________
患方签字：------------------与患者的关系：-----------------
签字时间2010年---月---日---时---分。