骨质疏松
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长期使用应注意定期监测血 钙和尿钙水平
口服0. 5~1μg/日
肝功能不全者不建议使用， 长期使用应注意定期监测血 钙和尿钙水平
一日三次，每次口服15mg， 少数患者有胃部不适、腹痛、
饭后服用
皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂
时性轻度升高。禁忌用于服
用法华令的患者。
新指南，新关注
• 危险因素及风险评估
治已病→治未病 • 骨质疏松症的诊断
与骨表面羟基磷 灰石结合，释放 后被破骨细胞摄 取，抑制细胞骨 架形成、减少吸 收面皱褶、诱导 破骨细胞凋亡
治疗绝经后骨质疏 松症、男性骨质疏 松症、GIOP
原发性骨质疏松症、 绝经后骨质疏松症、 药物引起的骨质疏 松症
口服片剂，70mg /w， 10mg/d，空腹，200~300 mL白开水送服，服药后 30min保持直立，期间避免 进食和服用其他药物
鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素 雌激素
PTH
SERMS
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——其他药物
作用机制
SFDA批准的 适应症
与破骨细胞表面降钙素受体结 合，激活蛋白激酶，短期内抑 制破骨细胞活性（抑制吸收边 缘形成），长期作用可以抑制 破骨细胞增殖，同时促进血Ca 进入骨骼或者通过肾脏排泄 （抑制肾小管Ca/P重吸收）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
流行病学
➢50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患 病率女性为20. 7%，男性为14. 4%
➢60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出 ➢50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存
在低骨量 ➢骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）
不可控因素
可控因素
➢ 人种 ➢ 老龄 ➢ 绝经后 ➢ 母系家族史
➢ 低体重 ➢ 影响骨代谢药物 ➢ 低雌激素状态 ➢ 吸烟, 过量饮酒等 ➢ 缺乏锻炼 ➢ 钙摄入不足 ➢ Vitamin D 摄入不足 ➢ 高钠饮食 ➢ 蛋白质摄入过高或者过低
路漫漫其修远兮,
吾将上下而求索
8
骨质疏松骨折的临床危险因素
雌激素
PTH （甲状旁腺激素片段） SERMs（选择性雌激 素受体调节剂）
维生素K2 植物雌激素
中药
பைடு நூலகம்
新指南推荐 的双膦酸盐
阿仑膦酸钠
依替膦酸钠
伊班膦酸钠 利塞膦酸钠 唑来膦酸注 射液
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——双膦酸盐
作用机制
SFDA批准适应症
服用方法
不良反应及注意
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
临床表现
• 疼痛
• 脊柱变形
• 骨折
勇于开始，才能找到成 功的路
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危险因素与风险评估
危险因素
骨质疏松危险因素
骨折危险因素
风险评估
骨质疏松风险评估
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨折风险评估
7
骨质疏松症危险因素
全面完整的诊断，避 免误诊、漏诊
• 骨质疏松防治新进展
发现危险人群 明确诊治目标
预防疾病
脆性骨折 骨密度检测
鉴别诊断
注重安全，合理应用
23
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
治疗绝经后骨质 疏松症
服用方法
不良反应及注意
鼻喷剂200IU/日；注 射剂50IU/日，皮下或 肌肉注射，2~7次/周
肌肉注射，20U/周
少数患者有面部潮红、恶心，偶有过敏现象， 过敏体质慎用，按药品说明书要求确定是否做 过敏试验。应用疗程要视病情及患者其他条件 而定。
可能机制：雌激素受体调节降 低破骨细胞对巨噬细胞集落刺 激因子反应性、诱导破骨细胞 凋亡，下调刺激骨吸收的细胞 因子如IL-1、IL-6，或者经雌激 素受体阻止cAMP调节的PTH刺 激的破骨细胞形成2
化验指标异常
化验指标正常
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排除其他内 分泌代谢病
（专科检查）
有骨折 骨密度测定
治疗
T<-2.5 治疗 高风险 治疗
无骨折 骨密度测定
-2.5<T≤-1 FRAX 中风险
酌情治疗
R>-1 基础措施 低风险 基础措施
鉴别诊断
影响骨代谢的内分泌疾病 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 各种先天和获得性骨代谢异常疾病等
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨质疏松的防治策略
基础措施 调整生活方式（营养、运动、阳光等） 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 预防跌倒
药物治疗 康复治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨质疏松症的药物治疗
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中国SFDA批准药物
双膦酸盐
锶盐
降钙素
活性维生素D
60岁前的围绝经 和绝经妇女，特 别是有绝经期症 状（潮热、出汗） 及有泌尿生殖道 萎缩症状的妇女
口服、经皮、阴道用 严格掌握适应症和禁忌症，绝经早期开始使用 药多种制剂，根据患 （60岁前），使用最低有效剂量，每年进行安 者情况个体化选择治 全性检测，重点是乳腺和子宫。
疗方案、剂量、制剂、 治疗期限
高
＜-4
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年龄、体重与风险级别
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
WHO骨折风险评估方法：FRAX
年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折
吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒≥3单位/天 低骨密度（BMD）
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促骨形成药物，靶细胞 为成骨细胞及肾小管细 胞,通过受体刺激成骨细 胞增殖、促进释放骨生 长因子、促进1α羟化酶 活性，增加肠道Ca吸收
雌激素类似物，在子宫和乳腺 起抗雌激素样作用，在骨骼和 血脂为雌激素样作用
国外用于治疗严 重骨质疏松症
治疗绝经后骨质 疏松症
20μg/d，皮下注射
部分患者有头晕或下肢抽搐反应，有动物研究 显示可能增加骨肉瘤风险。合并Paget‘s病、骨 骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血 症者，避免使用。
口服片剂，0.2g一日两次， 两餐间服用，服药两周停药 十一周，服药两小时内避免 高钙食物、矿物补剂、抗酸 药
注意轻度胃肠道反应， 包括轻度上腹疼痛、反 酸等食管炎和胃溃疡症 状；胃及十二指肠溃疡、 返流性食管炎慎用
轻度胃肠道反应，包括轻度 上腹疼痛、反酸等食管炎和 胃溃疡症状；肾功能损害者、 孕妇及哺乳期妇女禁用
骨质疏松
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2020年4月9日星期四
一、概述 二、临床表现 三、骨质疏松危险因素及风险评估 四、诊断与鉴别诊断 五、预防及治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
定义
正常骨组织
骨质疏松骨组织
骨质疏松症( osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导 致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病
治疗骨质疏松
治疗骨质疏松
治疗绝经后骨质 疏松症
服用方法
口服2g/日，睡前服用，最 好饭后2小时后服用
口服0.25~0.5μg/日
不良反应及注意
常见不良反应包括恶心、腹 泻、头痛、皮炎、湿疹，极 少发生超敏反应（用药3~6 周）。出现皮疹应尽快停药， 必要时给予糖皮质激素治疗。 具有高静脉血栓（VTE）风 险或既往病史者慎用；肌酐 清除率＜30 mL/min患者不 推荐使用。不宜与钙和食物 同时服用。
治疗绝经后骨质疏 2mg/三个月，静脉滴注≥2 同唑来膦酸注射液
松症
小时，生理盐水250mL
治疗绝经后骨质疏 同阿仑膦酸钠 松症、GIOP
同阿仑膦酸钠
治疗绝经后骨质疏 松症
5mg/每年，静脉滴 注至少15分钟，液 体不少于250mL
一过性发热、骨痛、肌痛等 类流感样症状；每次给药前 检测肾功能，肌酐清除率＜ 35mL /min者不适用
骨质疏松症的诊断
• 依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断
诊断
依据
正常
T≥-1
骨量低下
-2.5＜T＜-1
骨质疏松
T≤-2.5，或者有脆性骨折史
重度骨质疏松
T≤-2.5合并一处或多处骨折
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骨质疏松的诊断流程图
骨质疏松危险因素 血、尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸腰椎侧位
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2
王女士：体重58kg，年龄65岁 OSTA指数=（58 － 65） ×0.2=-1.4
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11
OSTA指数判断骨质疏松风险级别
风险级别
OSTA指数
低
＞-1
中
-4~-1
合适剂量下，通过靶细胞表面 受体调节，促进肠道细胞对 Ca的主动吸收及肾脏对Ca的 重吸收，修复体内Ca平衡； 抑制甲状旁腺细胞增生，下调 PTH mRNA合成速率，抑制 PTH合成和释放，减少骨Ca 溶出
作为γ-羧化酶的辅酶，介导 骨钙素的谷氨酸残基羧基化， 羧基化的骨钙素与矿化组织内 的羟基磷灰石结合，促进骨矿 化，还有一定抑制骨吸收作用
❖ 年龄（老龄） ❖ 性别（女性） ❖ 体重（低体重） ❖ 身高（降低） ❖ 骨折史 ❖ 家族髋部骨折史
❖ 吸烟 ❖ 使用糖皮质激素 ❖ 类风湿关节炎 ❖ 继发性骨质疏松 ❖ 饮酒（≥3单位/天） ❖ 低BMD
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9
骨质疏松的风险评估
• IOF骨质疏松症一分钟测试题 • 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）
雷洛昔芬口服片剂， 60mg/d
少数患者出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状 严重的围绝经期妇女不宜用，有静脉栓塞病史 及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
新指2011南推荐的抗骨质疏松药物——新增药物
新指南新增的 抗骨质疏松药物
雷奈酸锶
1,25双羟维生素 D3-骨化三醇 1α羟基维生素 D3-α-骨化醇
维生素K2（四烯 甲萘醌）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
作用机制
SFDA批准适应症
通过CaR调节，刺激聚集的成 治疗绝经后骨质 骨细胞胶原蛋白与非胶原蛋白 疏松症 的合成，增强前成骨细胞增殖， 延长成熟成骨细胞寿命，促进 成骨细胞介导的骨形成。另一 方面，能剂量依赖地抑制前破 骨细胞的分化，诱导破骨细胞 凋亡，从而抑制破骨细胞介导 的骨吸收。
口服0. 5~1μg/日
肝功能不全者不建议使用， 长期使用应注意定期监测血 钙和尿钙水平
一日三次，每次口服15mg， 少数患者有胃部不适、腹痛、
饭后服用
皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂
时性轻度升高。禁忌用于服
用法华令的患者。
新指南，新关注
• 危险因素及风险评估
治已病→治未病 • 骨质疏松症的诊断
与骨表面羟基磷 灰石结合，释放 后被破骨细胞摄 取，抑制细胞骨 架形成、减少吸 收面皱褶、诱导 破骨细胞凋亡
治疗绝经后骨质疏 松症、男性骨质疏 松症、GIOP
原发性骨质疏松症、 绝经后骨质疏松症、 药物引起的骨质疏 松症
口服片剂，70mg /w， 10mg/d，空腹，200~300 mL白开水送服，服药后 30min保持直立，期间避免 进食和服用其他药物
鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素 雌激素
PTH
SERMS
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2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——其他药物
作用机制
SFDA批准的 适应症
与破骨细胞表面降钙素受体结 合，激活蛋白激酶，短期内抑 制破骨细胞活性（抑制吸收边 缘形成），长期作用可以抑制 破骨细胞增殖，同时促进血Ca 进入骨骼或者通过肾脏排泄 （抑制肾小管Ca/P重吸收）
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流行病学
➢50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患 病率女性为20. 7%，男性为14. 4%
➢60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出 ➢50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存
在低骨量 ➢骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）
不可控因素
可控因素
➢ 人种 ➢ 老龄 ➢ 绝经后 ➢ 母系家族史
➢ 低体重 ➢ 影响骨代谢药物 ➢ 低雌激素状态 ➢ 吸烟, 过量饮酒等 ➢ 缺乏锻炼 ➢ 钙摄入不足 ➢ Vitamin D 摄入不足 ➢ 高钠饮食 ➢ 蛋白质摄入过高或者过低
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吾将上下而求索
8
骨质疏松骨折的临床危险因素
雌激素
PTH （甲状旁腺激素片段） SERMs（选择性雌激 素受体调节剂）
维生素K2 植物雌激素
中药
பைடு நூலகம்
新指南推荐 的双膦酸盐
阿仑膦酸钠
依替膦酸钠
伊班膦酸钠 利塞膦酸钠 唑来膦酸注 射液
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——双膦酸盐
作用机制
SFDA批准适应症
服用方法
不良反应及注意
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
临床表现
• 疼痛
• 脊柱变形
• 骨折
勇于开始，才能找到成 功的路
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
危险因素与风险评估
危险因素
骨质疏松危险因素
骨折危险因素
风险评估
骨质疏松风险评估
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨折风险评估
7
骨质疏松症危险因素
全面完整的诊断，避 免误诊、漏诊
• 骨质疏松防治新进展
发现危险人群 明确诊治目标
预防疾病
脆性骨折 骨密度检测
鉴别诊断
注重安全，合理应用
23
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
治疗绝经后骨质 疏松症
服用方法
不良反应及注意
鼻喷剂200IU/日；注 射剂50IU/日，皮下或 肌肉注射，2~7次/周
肌肉注射，20U/周
少数患者有面部潮红、恶心，偶有过敏现象， 过敏体质慎用，按药品说明书要求确定是否做 过敏试验。应用疗程要视病情及患者其他条件 而定。
可能机制：雌激素受体调节降 低破骨细胞对巨噬细胞集落刺 激因子反应性、诱导破骨细胞 凋亡，下调刺激骨吸收的细胞 因子如IL-1、IL-6，或者经雌激 素受体阻止cAMP调节的PTH刺 激的破骨细胞形成2
化验指标异常
化验指标正常
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
排除其他内 分泌代谢病
（专科检查）
有骨折 骨密度测定
治疗
T<-2.5 治疗 高风险 治疗
无骨折 骨密度测定
-2.5<T≤-1 FRAX 中风险
酌情治疗
R>-1 基础措施 低风险 基础措施
鉴别诊断
影响骨代谢的内分泌疾病 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 各种先天和获得性骨代谢异常疾病等
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨质疏松的防治策略
基础措施 调整生活方式（营养、运动、阳光等） 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 预防跌倒
药物治疗 康复治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨质疏松症的药物治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
中国SFDA批准药物
双膦酸盐
锶盐
降钙素
活性维生素D
60岁前的围绝经 和绝经妇女，特 别是有绝经期症 状（潮热、出汗） 及有泌尿生殖道 萎缩症状的妇女
口服、经皮、阴道用 严格掌握适应症和禁忌症，绝经早期开始使用 药多种制剂，根据患 （60岁前），使用最低有效剂量，每年进行安 者情况个体化选择治 全性检测，重点是乳腺和子宫。
疗方案、剂量、制剂、 治疗期限
高
＜-4
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
年龄、体重与风险级别
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
WHO骨折风险评估方法：FRAX
年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折
吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒≥3单位/天 低骨密度（BMD）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
促骨形成药物，靶细胞 为成骨细胞及肾小管细 胞,通过受体刺激成骨细 胞增殖、促进释放骨生 长因子、促进1α羟化酶 活性，增加肠道Ca吸收
雌激素类似物，在子宫和乳腺 起抗雌激素样作用，在骨骼和 血脂为雌激素样作用
国外用于治疗严 重骨质疏松症
治疗绝经后骨质 疏松症
20μg/d，皮下注射
部分患者有头晕或下肢抽搐反应，有动物研究 显示可能增加骨肉瘤风险。合并Paget‘s病、骨 骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血 症者，避免使用。
口服片剂，0.2g一日两次， 两餐间服用，服药两周停药 十一周，服药两小时内避免 高钙食物、矿物补剂、抗酸 药
注意轻度胃肠道反应， 包括轻度上腹疼痛、反 酸等食管炎和胃溃疡症 状；胃及十二指肠溃疡、 返流性食管炎慎用
轻度胃肠道反应，包括轻度 上腹疼痛、反酸等食管炎和 胃溃疡症状；肾功能损害者、 孕妇及哺乳期妇女禁用
骨质疏松
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2020年4月9日星期四
一、概述 二、临床表现 三、骨质疏松危险因素及风险评估 四、诊断与鉴别诊断 五、预防及治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
定义
正常骨组织
骨质疏松骨组织
骨质疏松症( osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导 致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病
治疗骨质疏松
治疗骨质疏松
治疗绝经后骨质 疏松症
服用方法
口服2g/日，睡前服用，最 好饭后2小时后服用
口服0.25~0.5μg/日
不良反应及注意
常见不良反应包括恶心、腹 泻、头痛、皮炎、湿疹，极 少发生超敏反应（用药3~6 周）。出现皮疹应尽快停药， 必要时给予糖皮质激素治疗。 具有高静脉血栓（VTE）风 险或既往病史者慎用；肌酐 清除率＜30 mL/min患者不 推荐使用。不宜与钙和食物 同时服用。
治疗绝经后骨质疏 2mg/三个月，静脉滴注≥2 同唑来膦酸注射液
松症
小时，生理盐水250mL
治疗绝经后骨质疏 同阿仑膦酸钠 松症、GIOP
同阿仑膦酸钠
治疗绝经后骨质疏 松症
5mg/每年，静脉滴 注至少15分钟，液 体不少于250mL
一过性发热、骨痛、肌痛等 类流感样症状；每次给药前 检测肾功能，肌酐清除率＜ 35mL /min者不适用
骨质疏松症的诊断
• 依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断
诊断
依据
正常
T≥-1
骨量低下
-2.5＜T＜-1
骨质疏松
T≤-2.5，或者有脆性骨折史
重度骨质疏松
T≤-2.5合并一处或多处骨折
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
骨质疏松的诊断流程图
骨质疏松危险因素 血、尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸腰椎侧位
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2
王女士：体重58kg，年龄65岁 OSTA指数=（58 － 65） ×0.2=-1.4
路漫漫其修远兮,
吾将上下而求索
11
OSTA指数判断骨质疏松风险级别
风险级别
OSTA指数
低
＞-1
中
-4~-1
合适剂量下，通过靶细胞表面 受体调节，促进肠道细胞对 Ca的主动吸收及肾脏对Ca的 重吸收，修复体内Ca平衡； 抑制甲状旁腺细胞增生，下调 PTH mRNA合成速率，抑制 PTH合成和释放，减少骨Ca 溶出
作为γ-羧化酶的辅酶，介导 骨钙素的谷氨酸残基羧基化， 羧基化的骨钙素与矿化组织内 的羟基磷灰石结合，促进骨矿 化，还有一定抑制骨吸收作用
❖ 年龄（老龄） ❖ 性别（女性） ❖ 体重（低体重） ❖ 身高（降低） ❖ 骨折史 ❖ 家族髋部骨折史
❖ 吸烟 ❖ 使用糖皮质激素 ❖ 类风湿关节炎 ❖ 继发性骨质疏松 ❖ 饮酒（≥3单位/天） ❖ 低BMD
路漫漫其修远兮,
吾将上下而求索
9
骨质疏松的风险评估
• IOF骨质疏松症一分钟测试题 • 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）
雷洛昔芬口服片剂， 60mg/d
少数患者出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状 严重的围绝经期妇女不宜用，有静脉栓塞病史 及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
新指2011南推荐的抗骨质疏松药物——新增药物
新指南新增的 抗骨质疏松药物
雷奈酸锶
1,25双羟维生素 D3-骨化三醇 1α羟基维生素 D3-α-骨化醇
维生素K2（四烯 甲萘醌）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
作用机制
SFDA批准适应症
通过CaR调节，刺激聚集的成 治疗绝经后骨质 骨细胞胶原蛋白与非胶原蛋白 疏松症 的合成，增强前成骨细胞增殖， 延长成熟成骨细胞寿命，促进 成骨细胞介导的骨形成。另一 方面，能剂量依赖地抑制前破 骨细胞的分化，诱导破骨细胞 凋亡，从而抑制破骨细胞介导 的骨吸收。