病案管理(医院管理学)
医院病案管理档案管理制度
第一章总则第一条为加强医院病案管理，确保病案资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有病案资料的收集、整理、归档、保管、利用等工作。
第三条医院病案管理应遵循以下原则：1. 集中统一管理：医院病案资料实行集中统一管理，确保病案资料的安全、完整。
2. 分类管理：根据病案资料的性质、内容、保管期限等因素进行分类管理。
3. 规范化、标准化：按照国家档案管理标准和医院相关规定，规范病案资料的管理流程。
4. 保密原则：严格保护患者隐私，确保病案资料的安全。
第二章病案资料的收集与整理第四条病案资料的收集：1. 医疗、护理、医技等科室应按照规定，及时收集病案资料，并保证其真实、完整。
2. 病案资料收集后，由科室负责人进行初步整理，确保病案资料齐全。
第五条病案资料的整理：1. 病案资料整理应按照国家档案管理标准和医院相关规定进行，包括病案首页、病历记录、检查报告、影像资料等。
2. 病案资料整理后，应进行编号、装订，确保病案资料的顺序和完整性。
第三章病案资料的归档与保管第六条病案资料的归档：1. 病案资料整理完成后，由科室负责人填写《病案归档登记表》，报病案管理部门审批。
2. 病案管理部门根据《病案归档登记表》，对病案资料进行审核，符合要求后进行归档。
第七条病案资料的保管：1. 病案管理部门应设立专门的病案库房，配备防火、防盗、防潮、防虫等设施。
2. 病案资料应按照分类、编号、保管期限等进行存放，确保病案资料的安全。
3. 病案资料的保管期限按照国家档案管理标准和医院相关规定执行。
第四章病案资料的利用第八条病案资料的利用：1. 医院内部工作人员因工作需要查阅病案资料时，应填写《病案查阅申请表》，经科室负责人批准后，由病案管理部门提供。
2. 医院外部人员因特殊情况需要查阅病案资料时，应提供相关证明材料，经医院领导批准后，由病案管理部门提供。
医院病案管理工作制
医院病案管理工作制1.病案管理制度：1.1医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
1.2由病案室配备专（兼）职人员，负责全院病案（住院、急诊留观病历）的收集、整理和保管工作。
在架住院病历保管和管理由病区负责，终末住院病案的保存和管理由病案室负责。
1.3医院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。
门（急）诊病历由患方负责保管。
1.4对病案采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
1.5病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后3个工作日内回收病历，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
1.6上班时间可随时办理归档病案的（住院患者出院7天后方可复印）复印。
1.7除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
1.8除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一律不予外借和借阅、复印病历。
公、检、法、医保、卫生行政单位经办人员需持介绍信及经办人身份证或警官证等有效证明，经病案室核准，可以复印或摘录相关内容。
1.9发生医疗争议后，医务处和质控办人员应当在病人或者代理人在场并复印全部病历资料的情况下封存病历，封存病历由医务处保管。
病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
1.10在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，送至指定地点；终末病案因复印、复制等，由病案室指定专门人员负责。
医院病案管理制度范文(4篇)
医院病案管理制度范文第一章总则第一条为规范医院的病案管理，提高医疗质量和服务水平，保护患者权益，制定本制度。
第二条医院病案管理制度是医院病案管理工作的基本指导性文件，适用于医院所有病案管理人员。
第三条病案管理是指医院对患者就诊过程及治疗结果进行记录、整理、分析和归档的全过程管理活动。
第四条医院病案管理工作应遵循法律法规、规章制度和相关政策，强调保密原则，保护患者隐私，确保病案信息的真实、准确和完整。
第五条医院病案管理部门是负责病案管理工作的职能部门，由具备相关专业背景和资格的人员组成。
第二章病案的创建与管理第六条医院应建立完善的病案管理系统，包括病案创建、病案质量管理、病案审核与归档等环节。
第七条医院病案管理部门应对每一例住院患者进行病案记录的创建工作。
创建包括患者基本信息、主诉、病史、体检结果、入院记录等。
第八条病案创建应严格按照规定的格式和要求进行。
病案记录应包括病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检查报告、病理报告等相关资料。
第九条病案管理部门应定期对病案质量进行评估，包括病案记录的完整、准确性和规范性等方面。
第十条病案审核是病案管理的重要环节，病案审核人员应对病案记录进行审核，包括核对患者信息、诊断和治疗方案等的准确性和一致性。
第十一条病案审核人员对病案记录中存在的问题应及时进行反馈，并协助医务人员进行改正。
第十二条病案归档是指医院对患者病案进行整理、分类、归纳和存档的工作。
归档要注重病案的保密性和机密性，确保病案信息的安全。
第三章病案的使用与共享第十三条医院病案管理部门应建立健全的病案查询和使用制度，提供便利的病案查询服务。
第十四条医院病案管理部门应定期对病案使用情况进行统计和分析，并依据需求提供相应的统计报告。
第十五条医院病案管理部门可以根据医疗质量评估、科研等需要，对病案信息进行共享。
共享应遵循保密原则，并依法与相关部门进行合作。
第十六条病案信息的共享应遵循相关法律法规和规章制度，确保患者隐私权的保护。
医院病案管理制度(11篇)
医院病案管理制度（11篇）医院病案管理制度 1 1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。
对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。
4、上级医院的`特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。
x医院病案管理制度 2 1、住院病案是医院重要的文书档案，同时也是统计信息的重要数据来源，必须设立病案室专门负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。
2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字，并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。
3、负责出院病案的"登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd—10编码工作。
4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。
5、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。
病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。
6、认真做好病案保管工作。
保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
7、对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。
超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
医院病案管理制度 3 1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。
病案管理学
名词解释1.病案：医护人员通过在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。
2.疾病分类：一个类目系统，他根据疾病的某些特征，按照已经建立的标准来确定疾病的条目。
3.顺序号归档系统：按照病案的序号，就其数字顺序排列档案。
4.双重分类：又叫剑号和星号分类系统。
5.病案首页：是医生采集病史、对病人身份和社会关系的记录。
6.举证责任倒置：由一方当事人提出主张而由对方当事人承担举证责任，所以称“举证责任倒置”7.病案质量管理：对医疗工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，以达到病案质量规定的目标而进行的相关工作。
8.肿瘤：是人体组织细胞的一种病理性增生。
9.医疗记录：医师对病人疾病进行诊断、治疗所做的各种记录。
10.主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。
11.动态未定：肿瘤处于良性、恶性之间，可以发生恶性变，但是肿瘤被发现时还是无法预测。
12.统计学：运用概率论和数理统计的原理、方法研究数字资料的收集、整理、分析、推断，从而掌握事物客观规律的学科，是人是社会和自然现象数量特征的重要工具。
13.病案统计：运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理的工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作。
14..治愈：疾病经治疗，症状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。
15.好转：疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者。
16.未愈：包括无变化及恶化，即指疾病经治疗，症状及功能状态的改变不显著，或症状加重和器官功能下降者。
17.死亡：凡已办完住院手续经收容入院死亡者，以及虽未办住院手续，但实际上已收容入院后死亡者，均应计算在内，包括入院后24h内死亡，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。
18.病床使用率：反应一定时期内使用的病床与开放病床的比例，实际占用总床数÷实际开放总床数×100%19.病床周转率：在一定时间内平均每张病床收治多少个病人，（出院人数+转往它科人数）/平均开放病床数*100%20.病死率：病人中的死亡频率，死亡人数/出院人数*100%21.M编码：用来编码肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，以及肿瘤的形态学。
医院管理的病案质量管理
分析医院管理的病案质量管理的不足与问题
病案管理流程不规范
01
部分医院在病案管理流程上存在不规范的现象，导致病案信息
不完整或错误。
病案信息安全风险
02
随着电子病案的普及，病案信息安全风险也随之增加，需要加
强信息安全管理。
病案管理人员素质参差不齐
03
部分病案管理人员素质不高，影响了病案质量管理的效果。
3
加强病案信息的利用和开发
利用现代信息技术对病案信息进行深度挖掘和分 析，为临床、科研和管理提供有力支持。
病案质量管理的成功案例
某大型综合性医院通过实施严格的病 案管理制度，有效提高了病案的完整 性和准确性，为临床和科研工作提供 了更加可靠的数据支持。
某区域医疗中心通过建立病案信息共 享平台，实现了区域内医疗机构间的 病案信息共享和互认，提高了医疗服 务效率。
历史
病案质量管理经历了从传统的手工管理到现代化的电子化管理的发展历程，不 断完善和提高。
发展
随着医疗技术的不断发展和信息化建设的推进，病案质量管理将更加注重数字 化、智能化和标准化，以提高管理效率和病案质量。
02
病案质量管理的方法与措施
病案的收集与整理
病案收集
确保病案信息的完整性，及时收集患者入院至出院的所有医 疗记录。
05
结论
总结医院管理的病案质量管理的成果与经验
病案质量显著提升
通过实施严格的病案质量管理措 施，医院的病案质量得到了显著 提升，为医疗质量的提高奠定了
基础。
患者满意度提高
病案质量的提升直接提高了患者的 满意度，减少了医疗纠纷，为医院 树立了良好的形象。
医疗水平进步
病案作为医疗过程的记录，对于医 生临床经验的积累和医疗水平的提 高具有重要作用。
《病案管理》PPT课件(2024)
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
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电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
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电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
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电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
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加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
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04 病案的质量控制 与评价
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病案质量评价标准与内容
01
02
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完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
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完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
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05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
医院病案管理制度
医院病案管理制度
一、日常管理
1 .病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2.凡出院患者，应于患者出院后七个工作日内全部回收到病案室。
3.按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
二、病案保管制度
1 .严格执行病案院内交接制度。
2.住院病案不外借。
3.使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
4.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
5.严守病案资料保密制度。
6.住院病案原则上应当作为医疗技术文献，保存三十年。
三、病案借阅制度
1 .患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
⒉.提供科研分析用的病案，应在病案室内查阅病案，必须借出时经领导批准。
3.非医技人员，不得查阅病案，进行医师查阅病案，须经科主任批准。
4.下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经分管院长批准后，可提供复印材料）。
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输修 入改 ， 导 入
多多 随 随质 质
种种 诊 诊量 量
查统 病 查控 控
询计 人 询制 制
条报 情 和条 检
件表 况 报件 测
记 表编 评
录
辑分
借病 阅案 ，追 归踪 还 登 记
病案利用
病案检索：
病人姓名索引 疾病分类索引 手术分类索引
1、纸质病案：制作索引卡片 2、病案首页电子化：计算机检索 3、电子病案：病案内容的检索分析
小结
病案的定义 病案管理的意义 病案管理的任务 电子病案的概念
书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成
病案管理
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊 病历和住院病历编号制度，为同一患者 建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患 者身份证明编号相关联，使用标识号码 和身份证明编号均能对病历进行检索。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不 属于本规范所称的电子病历。
—— 《电子病历基本规范 》
电子病案的概念
美国医药研究所组织的电子病案研究机 构给出的定义：
是以电子化方式管理的有关个人终身健 康状况和医疗保健行为的信息，它可在 医疗中作为主要的信息源取代纸张病案， 提供超越纸张病案的服务，满足所有的 医疗、法律和管理需求。
病案的定义
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。病历归档以后形成病案。
—— 《医疗机构病历管理规定》
病案的定义
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过 程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符 号、图表、图形、数据、影像等数字化信息， 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式。
书写格式、规范，缺项检查（签字） 内容：逐级签字确认：高年资医生科主任
电子病历系统：
病案质量的过程管理
病案的计算机信息管理历史
1、住院病案首页的计算机管理 2、病案的电子化存储 3、无纸化病案管理
病案首页信息系统功能
病案ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ页管理系统
首页编辑 查询,报表 随诊管理 质量控制 借阅管理
北京积水潭医院的韦加宁
北京协和医院的名人病案
病案的意义
最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却是 整个右肺和全部食管。
手术记录中可以看出，由于感染 而导致的粘连情况比较严重，在 分离食管与右中下肺的粘连时， 张家福的食管被割破。同样由于 粘连，在分离血管的时候，右肺 干动脉被割破导致大出血。抢救 中，打开张家福的心包，结扎了 右肺主动脉，从而控制了失血， 但是这也导致了张家福的右肺被 全部切除。
病案的意义
医疗：下一步诊疗的依据 教学：教材 科研：医疗方案的评价，疾病诊疗规律的探索 管理：医疗行为、医院业绩评价的内容 预防：统计、分析的原始资料 历史：档案 法律：法律证据 保险：费用控制依据
病案的意义
韦大夫的手术技 巧精湛已是公认 的，他所写的手 术记录，里面除 了文字外，还有 栩栩如生惟妙惟 肖的手术示意图， 一目了然。
分为永久保存和定期保存。定期保存不 得少于30年。 住院病案书写要求：
格式、内容、时限、责任人
患者住院期间的病案保管
病案书写要求（住院病案）
住院病案可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 当上级医务人员审查修改下级医务人员 书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
病案的质量管理
1、书写质量
一查归档病案是否齐全； 二查病案的项目是否填写完整； 三查病案的排列顺序是否正确； 四查病案书写质量是否符合要求； 通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的
修正和补充。
2、质量评价
病案的质量管理
质量管理的模式：
在院病案：抽查管理 出院病案：终末管理
内容：目前外在形式为主：
住院病案管理的流程
按时收取住院病史记录
提 供
检查质量
修正
再
次
否
入
合格？
院
是
病 人
1、整理、编号、装订
的
2、登记、疾病和手术分类编目，制作索引
病
3、统计分析
案
上架、保管、借阅
病案管理的任务
目的：保证病案的完整、正确、安全和 连续，并在需要时能提供。
1、病案收集 2、整理归档 3、保管供应 4、统计分析 5、制定规章制度
在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医 疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
《医疗机构病历管理规定》
保存期限： 门（急）诊病历档案的保存期自患者最
后一次就诊之日起不少于15年。 住院病案的保管期依据病案的使用价值
病案管理
医院管理学
参考资料
《医院管理学——病案管理分册》，人民卫 生出版社
《医疗机构病历管理规定》2013/11/20 《病历书写基本规范》，2010/1/22 电子病历基本架构与数据标准(试行)，卫生
部2009/12 电子病历基本规范，卫生部2010/04
病案管理
病案的定义 病案管理的意义和任务 病案管理的组织 病案管理的业务：内容、流程、方法 电子病案的概念
完成时限和书写责任人：
入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小 时内完成
首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手
《医疗机构病历管理规定》
病案管理
第六条 医疗机构及其 医务人员应当严格保 护患者隐私，禁止以 非医疗、教学、研究 目的泄露患者的病历 资料。
病案管理
１、狭义的病案管理：对病历的物理性质 的管理，即对病历资料的回收、整理、 装订、编号、归档和提供等的工作程序。
２、广义的病案管理：指卫生信息的管理， 即不仅是对病历的物理性质的管理，而 且还对病历记录的内容进行深加工，提 炼出信息。
病案的内容
门诊病案：
首页：病人的基础信息 副页：每次的就诊记录 其他：各种检查报告单
住院病案
1、病案首页：患者基础信息+统计信息 2、医疗部分：临床科室诊疗记录 3、检查记录：医技科室诊疗记录 4、护理记录：护理记录
5、其它需要归档的资料。
《医疗机构病历管理规定》
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部 门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构 病历和病案的保存与管理工作。
患者出院后的病案管理
病案室
病案的组织管理
病案管理委员会 病案室：独立工作部门，归属信息科或医务科
管理 人员编制：门诊病案管理按门诊人次/日1：
120-1：150的标准配置，住院病案管理按床 位1：120-1：150的标准配置 人员素质：病案管理专业，计算机操作技能 卫生管理人员的角色改变：由病案管理走向卫 生信息管理，对其专业知识及技术技能的要求 更高。