护理应急预案及流程

一、患者发生紧急状态时的护理应急预案及流程（一）住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程1、应立即通知医生。

2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。

3、积极配合医生进行抢救。

4、患者家属不在场时通知患者家属。

5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。

（二）患者突然发生猝死时的应急预案及流程1、发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。

2、通知家属。

3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。

如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。

5、做好完善的病情记录及抢救记录。

6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

（三）患者有自杀倾向时的应急预案及流程1、发现患者有自杀念头时，应立即通知医生，必要时向上级领导汇报。

2、做好必要的防范措施。

3、通知患者家属，开放病人要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。

4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

（四）患者自杀后的应急预案及流程1、发现患者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。

2、评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

3、保护现场(病房内及病房外现场)。

4、报告医务科或院总值班，服从领导安排处理。

5、协助主管医生通知家属。

6、配合院领导及有关部门的调查工作。

7、做好各种记录。

评估判断自杀行为致病人的受伤程度评估病人有无生命危险（五）患者坠床 / 摔倒时的应急预案及流程1、患者不慎坠床／摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。

7、认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

（六）患者走失时的应急预案及流程1、发现患者外逸时，留工作人员负责管理现有病人，其他人员立即寻找，立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。

2、评估患者目前的可能去向，采取紧急措施，护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找，所在科室应及时与家属取得联系，寻求家属的帮助和支持。

3、必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。

4、必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。

5、患者返回后立即通知相关查找人员，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6、在护理记录中如实记录寻找患者过程，科室进行讨论。

（七）患者发生输血反应时的应急预案及流程1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。

保留血袋。

2、报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。

3、遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。

4、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。

5、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

6、按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

7、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。

8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

（八）患者发生输液反应时的应急预案及流程1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。

2、及时报告主管医生或值班医生。

3、积极配合医师对症治疗、抢救。

如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。

4、按医嘱留取标本及抽血培养。

5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。

6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。

7、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。

（九）患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。

2、更换输液器或排空输液内残余空气。

同时通知主管医生及病房护士长。

3、密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。

4、做好护理记录。

（十）输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

3、及时与医生联系进行紧急处理。

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％~30％的酒精，改善 肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减 少回心血量。

7、密切观察病情，认真记录抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

（十一）患者发生噎食时的应急预案及流程1、当发现患者发生噎食时，迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。

2、或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。

具体操作见附页。

3、监测生命体征，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4、必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5、通知家属。

6、做好护理记录。

排出异物：鼓励咳嗽拍背法Heimlic手法排出异物：手指清除法Heimlic手法吸引清除气道异物急诊喉镜/支气管镜取异物环甲膜穿刺附页：用Heimlic手法急救：具体操作方法：意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者的腹部正中线脐上部分，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次(注意不要伤及肋骨)。

对昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。

此法突然增大了腹内压力，抬高膈肌，使气道压力瞬间迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气道的食物上移并被驱出，故又称为“余气冲出法”。

如果无效，隔几秒钟，可重复操作一次，可连续操作5～6次。

Heimlic手法是缓解噎食及窒息的有效抢救方法，医护人员应熟悉掌握。

环甲膜穿刺：如果噎食部位较深或已窒息，应将患者就地平卧，肩胛下方垫高，头后仰，摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带(在喉结下)，用粗针头(12～18号)稳准地刺入气管内，可暂缓缺氧状态，以便争取抢救时间。

（十二）患者发生冲动时的应急预案及流程1、当发现患者突然冲动，护士应沉着、冷静，用语言安抚患者，立即通知医生，必要时寻求援助。

2、立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身上如有危险物品给予清除，必要时按医嘱予以约束，安慰患者及家属。

3、监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。

4、护士应守护在病人身边防止病人误伤。

5、病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。

（十三）住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程1、发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

2、即通知医生，备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢救。

3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施有效输液输血及应用各种止血治疗。

4、及时清除血迹、污物。

5、给予氧气吸入。

6、注意保暖，做好心理护理。

关心安慰患者。

7、严密观察监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

8、准确记录出入量。

观察呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。

有异常及时报告医生，并配合处理。

9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

10、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4℃，一次灌注250ml，然后抽出。

反复多次，直至抽出液清澈为止。

11、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少次数，直至出血停止/夹闭。

12、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

患者发生消化道大出血时的应急流程：（十四）发现传染病患者时的应急预案及流程1、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

2、保护同病室的患者。

3、患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

4、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

（十五）住院病人用药错误处理应急预案及流程1、当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。

2、报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。

3、采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。

4、由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。

5、护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。

（十六）住院患者烫伤的应急预案及流程1、发现患者烫伤，立即清除致热源。

2、评估患者病情，紧急处理烫伤部位。

立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真及时执行医嘱。

3、记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施4、向护士长汇报病人烫伤情况。

5、护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。

6、按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。

（十七）住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。

并请旁人帮助呼叫其他医务人员。

2、立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。

3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注。

当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

4、迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等) 。

当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。

喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。