肺性脑病诊断与治疗
肺性脑病疑难病例讨论范文
肺性脑病疑难病例讨论范文一、病例介绍。
今天我们来讨论一个比较棘手的肺性脑病病例。
这位患者是一位65岁的大爷，有多年的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，就像一个老烟枪，烟龄都有40多年了，每天至少得抽两包烟，把肺都熏成了“小黑屋”。
大爷这次入院呢，是因为咳嗽、咳痰加重，而且呼吸特别费劲，感觉就像有人在他胸口压了一块大石头似的。
来的时候神志已经有点不太清楚了，时而迷糊，时而清醒，就像个调皮的小孩，跟我们玩捉迷藏，一会儿在这儿，一会儿又不知道跑哪儿去了。
查体的时候发现他嘴唇发绀，就像涂了一层紫色的口红，很是吓人。
双肺满布干湿啰音，那声音就像锅里煮着冒泡的粥一样，咕噜咕噜的。
心率也快得像小兔子在蹦跶，120次/分呢。
实验室检查结果也不容乐观。
血气分析显示二氧化碳分压高得离谱，都到了80 mmHg了，氧分压却很低，才50 mmHg，这就好比肺这个“换气小能手”突然罢工了，二氧化碳排不出去，氧气又进不来。
血常规白细胞也升高了，这说明体内有炎症在捣乱。
二、初步诊断与疑问。
根据患者的病史、症状和检查结果，我们初步诊断为肺性脑病。
但是呢，这里面有几个让人挠头的问题。
大爷虽然有COPD这个老病根，但这次发病有没有其他的诱发因素呢？比如说是不是最近着凉感冒了，或者是不是偷偷又抽烟了呢？这就像破案一样，我们得找到这个诱发的“小坏蛋”。
患者的神志不清到底是单纯的肺性脑病引起的，还是有其他的神经系统问题掺和在里面呢？毕竟脑袋是个很复杂的地方，就像一个装满各种精密仪器的小盒子，稍有差错就可能出大问题。
还有啊，我们在治疗过程中发现，按照常规的治疗方法，效果不是很理想。
给大爷上了吸氧、抗感染、平喘这些常规治疗手段，就像给一辆破车加油、修零件一样，可是这辆“车”还是跑得不太顺畅，患者的神志状况没有明显改善，二氧化碳分压也降得很慢。
这到底是为什么呢？是我们的治疗力度不够，还是有其他隐藏的问题没有发现呢？三、讨论分析。
# （一）可能的诱发因素。
肺性脑病诊断与治
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重， 相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
二羟丙茶碱甲泼尼龙联合纳洛酮治疗肺性脑病20例临床观察
认为 ,ANA 滴度结果应结合临床表现及其他方面的实验室检 查结果综合判断 ,以防漏诊误诊 。 4 参考文献 [ 1 ] 刘玉琴 ,居哈尔 ,哈丽姗 ,等. 自身免疫病 ANA 的分析与测定
药联合临床应用时若掌握好应用剂量 、时间及适应证 ,可取得 安全 、经济 、实用的效果 。 4 参考文献 [ 1 ] 孟庆学. 纳洛酮的药理临床研究 [J ] . 中国急救医学 ,1994 ,14
(1) :1 [ 2 ] 江明性. 药理学 [ M ] . 第 3 版. 北京 : 人民卫生出版社 ,1995 :
ANA 实际上是一个谱系 ,是一系列抗细胞核内和细胞浆 内抗原成分的抗体总称 ,也是一组以真核细胞的各种细胞核 作为靶抗原的自身抗体的总称 。ANA 的性质主要是 Ig G、 IgM 、IgA 和 IgD ,且无器官特异性 ,故该类抗体可与所有动物 的细胞核发生反应 。ANA 主要存在于血清中 ,也可存在于胸 腔积液 、关节腔液和尿液中 。有文献报道[1 ] ,正常老年人也可 出现低滴度的 ANA 。ANA 阳性者并不一定患有自身免疫性 疾病 。间接免疫荧光法检测 ANA (公推为“金标准”) 是常用 的筛查性项目 ,荧光图形与抗体所作用的抗原成分有关 ,可根 据发光图形大致判断患者自身抗体的种类 。我们观察的 6 种 自身免疫性疾病患者 158 例 ,均不同程度地检出了 ANA 。我 们的研究资料表明各核型 ANA 在不同的自身免疫性疾病中 出现不同组合 ,可形成各种疾病或疾病群的特征性抗体谱 。 我们的观察结果与文献报道[2 ] 基本一致 。因此 ,总 ANA 的 检测在临床诊断和鉴别诊断中是一个极为重要的筛选实验 , ANA 阳性者应进一步检测各类亚 ANA 抗体 ,这对明确诊断 、 临床分型 、病情观察 、预后及治疗评价都有重要意义 。但我们
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肺性脑病临床表现：（1）一般症状：常见于肺 性脑病早期，病人神志清醒、主诉头痛、头昏、 精神疲倦、记忆力减退、工作能力降低等慢性 肺功能不全的症状。（2）意识障碍：轻者嗜 睡、昏沉，重者昏迷。（3）精神症状：表现 为兴奋、烦躁不安、胡言乱语，忧郁，有的可 出现幻觉、妄想等。（4）神经症状：约30% 左右的人发生抽搐。（
诱因
肺性脑病常见诱因：1急性上、下呼吸道感染。 2使用过量镇静剂。3肺心病使用高浓度吸氧。 4自发性气胸。
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发病机制
⑴ 酸中毒、缺氧、PaCO2增高导致脑血管扩张， 脑充血，颅内压增高。 ⑵ 缺氧和酸中毒损伤血管内皮使脑血管通透性 增加导致间质性脑水肿。 ⑶ 缺氧使脑细胞ATP生成减少，影响Na+泵功 能，细胞内Na+、水增多，形成脑细胞水肿。 脑水肿使颅内压增高，压迫脑血管，加重脑缺 氧。
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（2）、抑制型 先为表情淡漠，思睡，精 神萎靡等，逐渐进入嗜睡，浅昏迷，呼吸不 规则。当瞳孔改变时，随之进入深昏迷；
（3）、不定型 兴奋和抑制症状交替出现， 最后进入深昏迷。
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肺性脑病教学演示课件
改善通气功能治疗
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅，是改善 通气功能的基础。
氧疗
给予患者足够的氧气，提 高血氧饱和度，改善组织 缺氧状态。
机械通气
对于严重呼吸衰竭患者， 应及时进行机械通气治疗 ，以维持呼吸功能。
控制感染治疗
抗感染治疗
根据感染病原体的种类和严重程度， 选用合适的抗生素进行抗感染治疗。
家属互助小组
组织肺性脑病患者家属参加互助小 组，鼓励他们互相交流、分享经验 ，共同面对困难。
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次讲座内容总结回顾
肺性脑病的定义、病 因和病理生理机制
肺性脑病的治疗和预 防措施
肺性脑病的临床表现 、诊断和鉴别诊断
肺性脑病领域前沿动态介绍
肺性脑病与神经免疫调节的关系研究
对症支持治疗
针对患者具体症状给予相应的 对症支持治疗，如止咳、化痰
、平喘等。
05
患者教育与心理支持工作部署
提高患者对疾病认识水平
开展肺性脑病知识讲座
01
组织专业医生定期为患者开展肺性脑病相关知识讲座，提高患
者对疾病的认知。
制作并发放宣传资料
02
制作肺性脑病宣传手册、折页等，内容包含疾病介绍、治疗方
合理氧疗
根据患者病情给予合理氧疗， 纠正养支持
给予患者足够的营养支持，增 强机体抵抗力。
处理方法指导
抗感染治疗
针对肺部感染等并发症，选用 敏感抗生素进行抗感染治疗。
机械通气辅助呼吸
对于呼吸衰竭患者，及时给予 机械通气辅助呼吸，维持生命 体征稳定。
纠正电解质紊乱
根据电解质检查结果，给予相 应的补充或调整治疗，纠正电 解质紊乱。
肺性脑病治疗
◦ 电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、 低镁、低氯血症，当电解质紊乱 得以纠正后神经症状消失。
治疗：
一 积极治疗原发病。
颍上县迪沟太和医院
2016年5月17日星期 二
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二 抗生素的应用：
诱因主要是呼吸道系统的感染。强有力抗 生素治疗是必需的。痰培养+敏试，根据敏试 选用抗生素。痰菌结果未回前，对抗革蓝氏 阳性球菌（G+）、革蓝氏阴性杆菌（G-）药 物同并用或用强的广谱抗生素。如头孢类、 喹诺酮类，剂量要足、静脉分组滴 ，疗程至 少14天。注意菌群失调。
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分型：（根据全国第三次肺心病专业会议修 订标准） （一）轻型 出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或 兴奋多话。但无神经系统异常体征。
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（二）中型 1、半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽 动或扑击样振颤，语无伦次。 2、球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、 对各种反映迟钝、瞳孔对光反射迟 钝。 3、无上消化道出血和弥漫性毛细血管 内凝血（DIC）。
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常用药物： 二、三代头孢：先锋Ⅴ4—6g/天，先锋必4—6g/ 天，头胞噻肟钠（凯福隆）4g/天，头胞哌酮舒 巴坦2-4g/天，菌必治（罗世芬）2g/天、四代头 胞：马斯平4g/天,2g/次.
喹诺酮类： 左氧氟沙星（可乐必妥）0.4g/天； 悉复欢（环丙氟哌酸）0.2—0.4/天；特美力 0.4g/天；拜福乐（莫西沙星）400mg/天……
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病理改变：
脑组织主要的形态学改变为：脑水肿，淤血、 神经细胞肿胀及各种变性。小血管周围漏出性出血 及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生、浸润等。华西
呼吸科五大急症诊断与处理
1．垂体后叶素：可收缩小动脉，减少肺内 血流，降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止 血，该药物作用快，止血效果好，为大咯血患者 首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁 用。大咯血时用垂体后叶素10-20U加入5％葡萄 糖液500ml内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素510U静脉注射，每6-8h注射一次。在用药时要注 意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。
轻度二氧化碳潴留时呼吸加快，呼吸费 力，患者口唇指甲发绀，端坐呼吸；严 重二氧化碳潴留时可出现呼吸不规律、 呼吸抑制。
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（三）心血管系统症状 早期心率增快，心搏出量增加，血压升
高。二氧化碳潴留可引起脑血管扩张，患者 出现血管搏动性头痛、球结膜出血、水肿， 皮肤潮湿、多汗，严重的缺氧和二氧化碳潴 留使心率减慢、血压下降，并可出现各种心 律失常，甚至心跳骤停。 （四）消化系统症状及泌尿系统症状
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（六）皮质激素的应用 皮质激素的应用可解除支气管痉挛外，
在成人呼吸窘迫综合征早期，大量短期应 用，可改善肺毛细血管的通透性，以消除 肺间质水肿，促进表面活性物质的合成与 分泌，改善肺泡的萎陷，从而降低呼吸窘 迫综合征的死亡率。在肺性脑病的早期， 每日应用地塞米松10mg静脉注射，连续23d，多能使病情改善，但不宜长期使用， 它有使感染扩散、消化道出血等副作用。
进行及时抢救。
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病因及临床表现
（一）气管疾病 1.支气管扩张症：多有慢性咳嗽、咯
大量脓痰、间断咯血，反复感染病史，部 分患者仅有反复咯血史。常突然感喉中发 热或不适，继之咯血，量较大，每日可达 数百毫升，多为假性动脉瘤或血管破裂所 致，色鲜红。有的患者体检可见杵状指， 肺部固定湿性罗音。支气管扩张好发于左 肺下叶。
肺性脑病疑难病例讨论范文
肺性脑病疑难病例讨论范文一、病例介绍。
今天咱们来讨论一个挺让人头疼的病例，患者是一位65岁的大爷，老烟枪了，据说烟龄都有40多年，每天至少一包烟。
大爷有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老毛病，平时就经常咳嗽、咳痰，活动后喘得厉害。
这次发病是因为着凉后，咳嗽、咳痰突然加重了，而且痰液变得特别黏稠，黄色脓性的，喘得比以前更厉害了，在家自己吃了几天止咳药也不管用，就被家人送到咱们医院来了。
入院的时候，大爷神志还比较清楚，就是精神不太好，有点烦躁。
查体发现，大爷呼吸急促，每分钟30次左右，桶状胸很明显，双肺听诊满布干湿啰音。
咱们给他做了一些检查，血常规显示白细胞升高，中性粒细胞比例也高，提示有感染。
血气分析就比较糟糕了，氧分压很低，二氧化碳分压特别高，已经达到了[具体数值]mmHg。
胸部CT呢，就是典型的COPD表现，还有肺部感染的征象。
二、病情发展及诊断困惑。
按照常规治疗，咱们给他抗感染、平喘、祛痰，还上了无创呼吸机辅助通气，想把他的二氧化碳排一排。
开始的时候好像有点效果，但是没过几天，大爷就开始出现神志不清的情况了。
一开始是白天偶尔迷糊，答非所问，到后来晚上就躁动不安，甚至不认识家人了。
这可把大家都给急坏了。
这个时候我们就开始考虑是不是肺性脑病了。
肺性脑病嘛，大家都知道，就是因为肺部疾病引起的缺氧和二氧化碳潴留，导致脑部功能障碍。
但是呢，这个诊断也不是那么容易就确定的。
比如说，咱们得排除其他可能导致神志改变的原因。
大爷这个年纪，是不是有脑血管意外的可能呢？咱们给他做了头颅CT，倒是没发现明显的脑出血或者脑梗死病灶。
那会不会是电解质紊乱呢？一查，血钾、血钠有点低，但是补充之后，大爷的神志也没有明显改善。
还有一个疑惑就是，虽然大爷二氧化碳分压高，但是在无创通气的情况下，按道理应该能慢慢降下来啊，可为啥降得不理想呢？是通气模式不对，还是大爷的气道阻力太大了？这就像是我们在一条堵塞的马路上开车，不管怎么踩油门（调整通气参数），车还是走得很慢（二氧化碳排出不畅）。
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肺性脑病诊断与治疗
肺性脑病（简称肺脑），是慢性肺心病最常见最严重的并发症之一，由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，神经症候的一种综合征。
其死亡率高，晚期死亡率高达60%，在肺心病患者死亡原因中占首位。
一．肺性脑病常见诱因：
1．急性上、下呼吸道感染。
2．使用过量镇静剂。
3．肺心病使用高浓度吸氧。
4．自发性气胸。
二．诊断：
根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准：
1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留的临床表现。
2．具有意识障碍，神经精神症状或体征，临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型（见慢性肺原性心脏病诊疗常规）。
3．动脉血气分析PaO2<6.0kPa（45mmHg），PaCO2>9.33kPa（70mmHg）并除外其它原因引起的神经精神症状。
三．鉴别诊断：
1．脑动脉硬化症：两者均多见于老年人，脑动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时间动作反应迟钝，脑CT常有脑萎缩表现。
肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧，二氧化碳潴留后才产生神经精神症状。
2．感染中毒性脑病：神经系统的表现与感染中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压高，感染控制后，神经症状随之好转。
3．电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，当电解质紊乱得以纠正后神经症状消失。
四．治疗：
（一）呼吸衰竭的处理：
1．合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧1-3升/分，氧浓度25-33%。
吸氧方式可使用单鼻导管，双鼻导管，氧气面罩等。
2．积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上，此类病人几乎均使用过多种抗生素，对抗生素耐药情况多见，故应首选青霉素800万U+氧哌嗪青霉素12.0g，每日一次静点，对青霉素过敏患者可首选红霉素1.25g+氯霉素1.0g，每日一次静点，并尽快做痰培养，寻找对病原菌敏感的抗生素。
如痰培养为金黄色葡萄球菌，应首选万古霉素0.8-1.6g，每日一次静点，并监测肾功能。
如痰培养以G-杆菌为主，应选用喹诺酮类药物或头孢三代抗生素。
3．保持呼吸道通畅：
（1）支气管扩张剂：
A．氨茶碱0.5g放在5%葡萄糖液250-500ml中静点并口服氨茶碱控释片（舒弗美）0.2g，每日二次。
使血中茶碱浓度达到最有效浓度。
但要注
意氨茶碱胃肠道反应的副作用。
B．β2激动剂：可使用博利康尼2.5mg，每日三次；全特宁4-8mg，每日二次；美喘清50μg，每日二次。
C．肾上腺皮质激素：激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，可使用琥珀酸氢化可的松200-400mg/
日，也可使用地塞米松10-20mg/日，疗程3-5天。
注意霉菌感染和激素
的副作用。
D．其它：肝素具有非特异性抗炎、抗过敏作用，缓解支气管痉挛，增加通气量。
可将肝素50mg+5%葡萄糖250-500ml静点，每日一次，疗程
7-10天。
使用前后应检查血小板，出凝血时间。
有出血性疾病应避免
使用。
（2）祛痰剂：可使用化痰片0.5g，每日三次，必消痰16mg，每日三次；沐舒坦60mg tid，必要时可静脉使用60-90mg/日。
4．呼吸兴奋剂的应用：可兴奋呼吸中枢，增加通气量，使二氧化碳潴留状态得以改善。
可拉明0.75g+5%葡萄糖100ml静点，洛贝林100ml液体中3-9mg。
使用24小时无效时，呼吸兴奋剂应停止使用。
5．机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效的措施。
（二）心力衰竭的处理：如存在有心功能不全应予处理。
1．血管扩张剂的应用：
（1）硝酸甘油类：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml静点，可扩张小静脉，减轻心脏前负荷。
（2）硝普钠：25-50mg加入250-500ml液体持续避光静点，如有注射泵条件也可放在48ml液体中，24小时持续静点（每小时进入2ml），可扩张阻
力血管和容量血管，降低心脏前后负荷。
使用血管扩张剂时可使生理分
流增加，故应在吸氧条件下使用。
（3）钙离子拮抗剂：心痛定5-10mg，每日三次，恬尔心30mg，每日三次口服。
（4）苄胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml静点，扩张小动脉，降低心脏后负荷。
2．利尿剂的应用：可使用DHCT20mg，每日二次口服，同时使用氨苯喋啶50mg，每日二次，浮肿严重，尿量少的患者使用速尿20mg，静脉注入，但使用利尿剂同时要注意电解质与体液补充，以避免其副作用。
3．强心剂的应用：选用快速小剂量洋地黄制剂，如西地兰0.2mg加入小壶，每日二次。
应注意在纠正电解质紊乱的基础上给药。
（三）肺性脑病的处理：（无机械通气的条件下，可采取）
1．消除脑水肿：可使用20%甘露醇125ml快速静点，每日二次。
但要注意使用脱水剂以后导致的电解质紊乱和血液浓缩。
2．激素应用：可减轻脑水肿，用法同前。
3．脑细胞代谢药物：
（1）FDP5.0静脉注射，每日1-2次。
（2）ATP20-40mg/日，静脉加入。
（3）辅酶A 50-100U/日，静脉加入。
（四）营养支持疗法：
肺心病患者绝大多数因长期缺氧，酸中毒，导致胃肠道功能减退，呼吸肌营养不良，通气量不足，造成呼吸衰竭，并发肺性脑病。
为提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲劳，提高其机体免疫功能，应使用血浆200ml/日，20%脂肪乳500ml/日，和复方氨基酸250ml/日，白蛋白10-20g/日。