入户调查问卷——贫困户、脱贫户
脱贫户入户摸底20问
20问1、有几人参加了基本养老保险（新农保）？2、您家哪一年被确定为建档立卡户?3、是哪类贫困户？4、最主要致贫原因是什么？（单选，不能重复选）第二重要致贫原因是什么？（单选，不能重复选）5、您家最近一次是哪年脱贫的？6、是否曾经返贫？在哪一年返贫？返贫的主要原因是什么？7、家里吃、穿愁吗？饮水方便吗？8、您家的自有住房有几处？你家目前居住的主要住房结构？你家目前居住的主要住房建成（改造）时间？9、家里是否属于易地扶贫搬迁户？搬迁入住时间？现在是否已入住新房？10、义务教育阶段的孩子有几人？年龄范围：一般为6至16周岁（不含），有几个孩子不在学校上学？11、家里有几人患重病大病？2019年，有几人到医院住院治疗？住院看病，自己家里花了多少医疗费？在得到大病救助情况后，患大病、重病是否影响基本生活？家里有几人患慢性病？家里有几人办理慢性病卡？家里的慢性病病人是否有签约医生？家里的慢性病病人是否有签约服务？12、脱贫攻坚以来，得到了哪些产业帮扶措施？一、得到产业资金奖补、扶持。
二、通过龙头企业（合作社）订单带动发展产业。
三、通过财政扶贫资金入股企业（合作社）获得分红。
四、通过参与企业（合作社）生产经营活动，获得生产经营性收益或工资性收入。
13、产业帮扶措施对家庭增收是否有效？[1]非常有效 [2]比较有效14、疫情对春耕生产有什么影响？疫情对农畜产品销售有什么影响？[3]影响不大 [4]没有影响15、县里为克服疫情影响，主要采取哪些措施？生产经营恢复到什么情况？措施：产业奖补政策；[1]已恢复正常，比往年情况好 [2]已恢复正常，与往年差不多16、家里常年（半年以上）务工有几人？其中，常年在省外就业务工人数？常年在省内就业务工人数？生态护林员、草管员、巡河员等公益岗位人数（资金来源为财政资金支付）？17、有效应对新冠肺炎疫情情况，新冠疫情期间，家中就业务工受影响情况？新冠疫情期间，得到哪些就业帮扶措施？[1]全家无法赴省外务工：是或否；[2]务工人数较少：（填数）人；[3]务工时间缩短：（填数）月；[4]省外务工转变为省内务工：（填数）人；措施：[1]组织动员赴省外务工：（填数）人[2]优先安排在省里建设项目务工：（填数）人[3]安排在扶贫车间就业：（填数）人[4]安排公益性岗位：（填数）人[5]得到赴省外务工补贴：（填数）人18、扶贫小额信贷2016年以来您家是否借过扶贫小额贷款？几万？借款主要用途是什么？使用方式是什么？到期后能否还清贷款？对于已经还完贷款，有没有继续贷款？小额信贷是否存在什么问题？是或否；3到5万；发展产业；自己贷自己用；[1]已还完 [2]到期能还；不想贷，已经在贷。
入户普查问卷 贫困户与非贫困户调查问卷新
入户普查问卷——建档立卡户（贫困户、脱贫户）_______乡（镇）___________村_________组户主姓名：________ 户属性：________ ①贫困户；②脱贫户普查日期：_________年________月________日普查员签字：________________________________1.家庭现在有几口人？哪些人？多大年纪？文化程度？健康状况？都干什么？收入怎么样?2.你的致贫原因是什么：_________。
3.你知道你进入贫困户的时间吗__________；什么时候脱贫的____________。
4.村里评贫困户时张榜公示了吗。
5.你脱贫时村里组里张榜公示了吗。
（此项仅脱贫户回答）6.查看米缸、厨房、冰箱等地方，告知引导其家里粮食够吃。
（若无，做好记录）7.家里吃水是自打井、自来水还是挑水吃？________。
若是挑水吃有多远________。
8.查看衣柜等装衣服的地方，告知引导其家里有换洗衣服。
（若无，做好记录）9.家里有几处房屋（含子女）？_____；有，但住房条件差，存在问题为________________________________；如“没有”，现住房是谁的？_____________。
10.若家中有上学到学生，询问享受哪些教育扶贫政策①免费营养餐；②寄宿补贴；③助学贷款；④补助或补贴；⑤免除学杂费；⑥雨露计划等。
如果发放补贴知道发了多少钱吗？______________。
11.家里交①新农合；②大病保险吗?________；若没有，原因是_____________；③大病补充保险；⑤家庭签约服务；⑥爱心保健箱；⑦爱心药品等你享受了吗？________。
2018年以来，你家有人住过院吗？若有，交押金了吗？_____；出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？_________。
12.2018年以来，你家有没有得病没去治疗的？如“有”，原因是：_____________。
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
脱贫攻坚调查问卷
贫困户(脱贫户）入户问卷农户家庭基本情况苏木乡镇嘎查村：户主姓名：身份证号:1.户籍人口数：2.常住人口数：3.65周岁以上人数：4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：5。
其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：6。
丧失劳动能力人数(16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：7.6周岁到15周岁人数：8.义务教育阶段在校生人数：9.患大病人数:10.残疾(含精神病）人数:11.患慢性病人数：12.您家哪一年被确定为建档立卡户：13.贫困户属性：14。
是否享受低保：□是□否15.是否享受五保:□是□否16。
2019年低保人口数：17。
享受几类低保：18.享受低保的主要原因是什么：建档立卡时，家里有哪些困难和问题？1.家中缺粮,吃不饱饭：□是□否2。
没有应季衣被和鞋：□是□否3。
饮水有困难：□是□否4.义务教育阶段有孩子辍学:□是□否5.住危房：□是 否6.家中有病人，看不起病：□是□否7。
家里缺少劳动力：□是□否8。
收入低：□是□否9。
其他：10.目前是否已经脱贫？□是□否11。
如已脱贫，是哪一年脱贫的?两不愁情况1。
现在家里是否能吃得饱:□是□否2。
如果吃不饱，表现是什么：3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？4。
家庭饮用水来源：5.水质情况：6.缺水程度情况:7.取水便利程度：8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否三保障情况1.您家有几处自有住房：2。
是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：4。
2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否5.若是,危房改造的补贴是多少(元）：6。
危房改造面积是多少（平方米）：7。
危房改造是否已完工入住：□是□否8。
若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否9.危房改造建房（不包含装修、购买家具及家用电器等费用）借了多少钱(元）：10.若借钱建房，原因是:11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否12。
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
问卷-脱贫户
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。
① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3. 您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. 您家有处住房。
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
脱贫攻坚入户调查问卷
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。
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附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。
是否符合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是_____________________ 。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
8•你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。
（2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： ______________ 。
10.如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017年以来享受过哪些政策？_________ （可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他： _____________ 。
11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？_________ （可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：________________ 。
新农合保险费是怎么交的？ ______ ①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。
12.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？_________ ①有；②没有。
如“有”，有没有交过押金？ ____ ①有；②没有。
出院时有没有直接办理报销？____ ①有；②没有。
如“没有”，是怎么报销的？ _________________________________________ 。
治疗总共花了多少钱？ __________ ；报销了多少？___________ ；报销比例 _____________ 。
13.2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？_______ ①有；②没有。
如“有”，原因是：______________ ①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因 ___________ 。
14.调研户2017年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）____________ ①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷（金融扶贫）；⑥低保救助；⑦其他帮扶措施 _________________ ;⑧没有获得帮扶。
如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题。
15.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：________ （可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③ 政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式 ______________ 。
（2）如获得生产补贴，是什么补贴？_________________ 。
发挥了什么作用？_____ 。
（3）如入股合作社或企业参与生产经营。
参与的情况如何？_____________________ ，效果怎么样？ __________________________________ 。
（4）如果获得分红收益，分红的金额是多少？；占政府扶持到户资金的比重： ____________________ ;分红有没有落实？①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？__________________________________ 。
（5）如是为合作社提供原料、产品或打工。
提供原料、产品的效益怎么样？________ 。
打工收入怎么样？ _____________________ 。
16.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有参加过培训？____ ①参加了；②没参加。
如果参加了，是什么培训？ ________________ 。
培训产生了什么效果？（可多选）____________ ①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？___ ①有；②没有。
如实现就业，是什么岗位？ ______ 。
收入怎么样？____________ 。
17.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）项目是怎么实施的？_______ 。
①原址重建；②分散安置；③集中安置。
（2）安置房面积多大：___ 。
政府补贴了多少？ _____ 。
家里负担了多少？______ 。
家里负担的资金是哪来的？ ____________ 。
（3）是否住进了安置房？________ ①是；②否。
如没有入住，原因是什么？___________ 。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
⑤其他: 。
如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助？__________________ 。
现在还有什么困难？ ___________________________ 。
18.如享受了农村危改项目支持：（1）房子改造了什么地方？______ 。
改造后，县里有没有鉴定？_____ ①有；②没有。
住房是否安全？_______ ①是；②否。
（2）改造住房政府补贴了多少？______ 。
自己负担了多少？ _________ 。
家里负担的资金是哪来的？ _________ 。
19.如获得扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：（1）贷了多少钱？_____ 元；贷款年限 _________ 年；银行有没有要求抵押和担保？①有；②没有。
（2）贷款利息（率）是多少？________ 。
政府怎么补贴利息的？ __________ 。
你家是怎么还利息的？。
（3）________________________贷款方式是：。
①户贷自用；②户贷企用。
如选①，贷款做了什么？ _________________ 。
如选②，贷款给谁用了？_______________ 。
你家得到了什么收益？ ____________ 。
今年有没有兑现？①有；②没有。
如没有兑现，原因是什么？_____________________ 。
20.如有家庭成员享受了低保：（1）你家享受低保的人是谁？______ 。
每月发放低保______ 元。
（2）你认为家里其他人还应该享受低保吗？_____ ①应该；②不应该。
如果“应该”原因是什么？。
21.如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？_________________ 。
帮扶效果怎么样？ _____________ 。
22 •你了解你家帮扶人的基本情况吗？________________ 。
23.2017年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）： ____________ ①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施；⑨没有给予帮扶。
_____________ 。
24.村干部作用发挥怎么样？_________ 。
对你家有什么帮助？______________ 。
办事是否公道？ _________ 。
25.你家目前还有什么困难：___________________________ 。
还希望政府提供什么帮助？ ______________________ 。
附件2入户调查问卷——非贫困户1.询问了解年度收入情况注：1.生产经营性收入扣除支出指为生产经营购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等支出；2.工资性收入扣除支出指的是外地务工房租和日常生活等支出； 3.核对收入如已达到扶贫标准，即可停止。
2.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是____________________3.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
4.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
5•你家有没有自己的房子？________ ①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？________。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？「①是；②否。
6. 如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）孩子上学有困难吗？______ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？ _ （2）如孩子辍学，原因是什么？______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：_______________ 。
7. 家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？_________ （可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：________________ 。
8.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？ _________ ①有；②没有。
如“有”，有没有交过押金？ ___①有；②没有。
出院时有没有直接办理报销？ _____ ①有；②没有。
如“没有”是怎么报销的？___________________________________________ 。