“4.28”济南局胶济线旅客列车事故分析(精)
“4.28”济南局胶济线旅客列车事故分析(精)
大错铸成
33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点 多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反 应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边 的减速信号。 34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h 的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了 巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落， 在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中 15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。 35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字 减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧 急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。
36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经 发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。 37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢 轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示 为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。 38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经 进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机 车。该机车的最高限速同样是140km/h。 39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车 的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射 距离不超过300米；如果5034次列车按时速80km/h的
大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。 14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全 国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最 短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年
4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思
4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思通过4.28胶济特别重大铁路事故，我作为一名铁路职工，尤其是作为一线的调车组职工，从这次事故中，我深刻认识到责任重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕．听从领导指挥,认真踏实做好每一细节工作。
把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。
在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任何隐患。
要不断的加强技术业务学习，对本职岗位敬业爱业，做到业务精，一职多能，按照路局、段要求，严格要求自己，规范标准化作业程序，不断强化自己安全意识和危机意识，牢固树立为人民服务的服务理念，坚决消灭一切不安全隐患。
“4.28”特别重大铁路交通事故造成70多人死亡，416人受伤，其伤亡巨大、损失严重，是近十年来最大的铁路交通事故。
给人民生命安全和国家财产造成严重的损失，在社会上造成十分恶劣的影响。
我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，必须兢兢业业、认真工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。
对自己在工作中的缺陷，通过虚心学习规章制度，明确规范标准，做到、做好自己的本职工作。
通过这次4.28大事故的教训，联系自身工作实际情况，反思自身不足，今后将做以下几点：一、严格按标准化作业程序要求进行作业，每日上岗前要做好当天工作预想，作业时按照标准，杜绝可能发生的安全隐患。
二、对发现或发生的安全隐患及时向上级领导汇报，并按要求进行整改。
三、提前做好各种安全处理预案，对突发事件能够果断处理。
四、对当班场所的环境卫生进行清理，对有带隐患的易燃物或者爆炸物给与及时清除，注意各种电器的使用状况。
4.28胶济铁路事故，给与了自己血的教训，我们要深刻认识这次事故的本质，在工作中不断加强业务学习，增强安全意识。
对路局、我车站提出的要求铭记在心。
做到防患于未然，举一反三。
2008年04月28日胶济线火车脱轨事故
2008年04月28日胶济线火车脱轨事故1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。
2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。
04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。
据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。
铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。
铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。
据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。
紧急预案启动现场指挥部成立事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。
铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。
昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。
4名法国人受伤一人伤势较重媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。
另悉，受施工影响，发生事故的胶济线昨日起刚刚实行新的列车时刻表，青岛开往北京、上海、济南的动车组都受到不同程度的影响。
28日，上海开往青岛的K294和D76次列车正常发车，前往山东方向的火车票也在正常发售。
在车站广场，记者没有发现滞留人员。
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故【精选资料】
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。
事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。
胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。
应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。
“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。
一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。
事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。
淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。
淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。
在事故发生3个小时内，绝大多数伤员被分别送往淄博市23家医院进行救治；6个半小时内，所有遇难者遗体被分别安放到淄博市8个区县的殡仪馆和殡葬服务中心。
经过22个小时的奋战，胶济铁路全线正式恢复通车,沿线各站旅客全部得到疏散。
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告.doc
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过 (2)2.1 事故相关情况 (2)2.2 事故发生经过 (2)2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析 (4)3.1 现场查勘 (4)3.2 事故发生时间分析 (5)3.3 事故发生地点分析 (5)3.4 事故原因分析 (5)4 事故损失及赔偿............ (7)4.1 损失情况 (7)4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议 (9)5.1 教训 (9)5.2 建议 (9)参考文献 (11)附件1 调查询问笔录 (12)附件2 相关事故图片 (14)附件3 列车安全记录检查表 (17)附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验 (21)附件8 事故遇难者名单 (23)附件9 事故赔偿的法律依据 (24)附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表 (28)1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过2.1 事故相关情况发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。
“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。
428济南局胶济线旅客列车事故分析
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背景知识三：保证铁路运行速度的措施
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前， 需将运行全线各路段的限速数据通过写入 IC卡输入运行
监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设 定的速度，火车将强制限速。
5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正 线，需要限速通过。
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背景知识二：机车长交路
6、2019年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，
在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内
牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2019年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪 90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
14、同时，随着国民经济的发展，从 2019年起，全 国铁路已经经过 6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如 T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为 140km/h，与前车的最 短允许间隔为 6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为 5分钟；而2019年
从4.28特大事故看列车脱轨的原因与分析
从４．２８特大事故看列车脱轨的原因与分析作者：杨树森来源：《硅谷》2008年第12期中图分类号：U2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0620181－014月28日，胶济铁路发生一起客车脱轨相撞特大事故。
截至5月2日统计：“4·28”胶济铁路特别重大交通事故共造成72人死亡、416人受伤。
事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。
据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
那么到底有哪些原因可导致列车脱轨，脱轨之后如何调查分析呢？一、列车脱轨产生的原因列车在轨道上运行，最大的不安全因素是脱轨，一列急驰的列车一旦出轨，其后果就像本次特大事故一样损失惨重。
列车为什么会脱轨？怎样防止脱轨事故的发生？这要从出轨的原因谈起。
（一）线路状态的影响线路有直线有曲线，直线和曲线相比，曲线区段容易出轨。
列车在通过曲线运行时，要产生离心力，为克服离心力的作用，在曲线建设时，外轨要高出内轨，即“外轨超高”。
超高量有一定的规定。
当列车以规定的速度通过曲线时，离心力被外轨超高而产生的向心力抵消。
假如列车超过规定的速度通过时，随时都可能出现脱轨事故。
线路使用时间长了，钢轨会有磨耗，当超高量不足，低到一定限度时，向心力不能平衡离心力，车轮的轮缘就会挤压外轨内侧面，使车体转向架受到横向力的作用，这时，车轮内侧减载，外侧增载，甩劲增大，列车就出现脱轨的危险。
为了适应外轨超高的需要，在直线和曲线的连接处，还设一段过渡曲线，被称为缓和曲线。
缓和曲线的作用是使列车平稳地从直线驶入曲线，或从曲线驶入直线，使离心力逐渐增大或消失，避免轮轨间急剧撞击，提高安全系数和旅客的舒适感。
交通运输事故案例及分析
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故一、事故概况2008年4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。
事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。
胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。
应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。
“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。
二、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。
事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。
淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。
(二)不惜代价，不讲条件，全力以赴救治受伤人员。
根据中央领导同志关于“最大限度减少因伤致残、因伤死亡”的指示，山东省、淄博市迅速建立和强化了“块块牵头负责”的医疗救护应急机制，不惜一切代价，不讲任何条件，全力以赴做好伤员救治工作。
（三）以人为本，带着感情，深入细致地做好善后工作。
这次事故遇难和重伤人员多、涉及地域分布广，先后有来自全国14个省（市、自治区）及6个国家部委和部队的3000多名事故伤亡者亲属聚集到淄博，善后处理工作难度非常大。
为此，省、市两级政府迅速成立了由主要领导同志任组长的善后工作领导小组，成立了铁道部、山东省和淄博市善后处置联合办公室，集中处理伤亡人员善后工作。
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背景知识三：保证铁路运行速度 的措施
12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁 路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400 米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司 机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号 与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不 幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。
背景知识二：机车长交路
6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速， 在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内 牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及 机车开始跨局牵引旅客列车。 7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定 由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两 名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况， 铁路术语称为“机车长交路”。 8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车 即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段， 事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过 事故路段的第一列外局的机车和司机。
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前， 需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行 监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设 定的速度，火车将强制限速。 11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站 在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行 确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下： “机车：王村站，客车特195次接近王村站：客车特 195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。机车： 客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机 明白王村站：好。”
中背景：动荡的济南铁路 局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。 18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四 起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆， 山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上 海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。 传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。
小背景：调整运行图
19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进 行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图， 如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济 南铁路局决定的调整日为4月28日。 20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、 列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层， 当天的工作十分繁重。
祸起疏忽
21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车， 济南局发4240号调度命令：K290784~K293780（即施 工路段）临时限速80km/h。调度命令由于文件级别比 较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调 度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较 高。该调度命令得到了执行。 22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济 南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并 将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行 图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济 南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4 月28日0点起执行。
大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。 14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全 国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最 短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年
背景知识一：胶济铁路及施工 便线 1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也
达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高 速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7 月1日前通车。 2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国 道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即 大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需 修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端 原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和 通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而 影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。
关于“4.28” 胶济线旅客列车事故的 通报
4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195客车运 行至济南局管内胶济下行线王村至周村东间 K290+940m施工便线处，机后9至17位车辆脱轨，侵 入上行线，4时41分，被烟台开往徐州的5034次客车 碰撞，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨，事故 造成严重人员伤亡（72人死亡、416人受伤）。
9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20， 两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观 察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名 司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作， 允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司 机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然， 22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用 的正是20的模式
3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和 家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路 已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线， S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。 4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3 月，工程完工。 5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正 线，需要限速通过。
前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许 间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货 混杂的，运行、组织、调度的难度很大。 15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时， 但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故 隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷 工作的情况。 16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。