2008年04月28日胶济线火车脱轨事故
基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故
基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故1 引言当前铁路发展迅速，由此也带来了事故频发的困境，铁路交通事故严重威胁着城市交通系统的稳定运营以及区域正常生活的稳定。
如何预防、预测事故，降低事故发生频率，是专家学者广泛关注的问题。
2008年4月28日发生的“428”胶济铁路重大交通事故给我们带来了沉痛的打击，该事故成为了一个典型的铁路事故案例。
本文以该事故为例，运用系统工程原理中的事件树分析法对事故进行了定性的分析。
2事故介绍2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命，另外还有416人受伤。
3 事件树分析事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。
它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。
每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。
由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。
该方法已在多个领域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
3.1 事件树的编制1、确定初始事件事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。
正确选择初始事件十分重要。
初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。
可以用两种方法确定初始事件：∙根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定；∙根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过............................................................. 2 2.1 事故相关情况. (2)2.2 事故发生经过.......................................................... 2 2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析............................................................4 3.1 现场查勘.................................................................4 3.2 事故发生时间分析...................................................5 3.3 事故发生地点分析...................................................5 3.4 事故原因分析.......................................................... 5 4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况...................................................................7 4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训...................................................................... .. 9 5.2 建议...................................................................... ........... 9 参考文献...................................................................... . (11)附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定. (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表....................................281 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
基于事件树分析法反思“4.28”胶济铁路重大交通事故
NO.04 “428”胶济铁路重大交通事故
致命超速
对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶 在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形 弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。
NO.01 事件树的编制
确定初始事件
事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时
序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件
是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设
备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件：
事件树分析
事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环 节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为 起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后 续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、 安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。 由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。该方法已在多个领 域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
NO.02 “428”胶济铁路重大交通事故
事故还原
2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195 次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺 床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲 的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。
这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一 幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路 段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台 开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。 5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。
“428”济南局胶济线旅客列车事故分析-文档资料
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速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显 然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措 施，但已于事无补。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按 惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非 是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南 铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。 按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运 输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程 序冗杂。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
428济南局胶济线旅客列车事故分析
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背景知识三：保证铁路运行速度的措施
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前， 需将运行全线各路段的限速数据通过写入 IC卡输入运行
监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设 定的速度，火车将强制限速。
5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正 线，需要限速通过。
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背景知识二：机车长交路
6、2019年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，
在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内
牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2019年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪 90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
14、同时，随着国民经济的发展，从 2019年起，全 国铁路已经经过 6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如 T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为 140km/h，与前车的最 短允许间隔为 6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为 5分钟；而2019年
从4.28特大事故看列车脱轨的原因与分析
从４．２８特大事故看列车脱轨的原因与分析作者：杨树森来源：《硅谷》2008年第12期中图分类号：U2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0620181－014月28日，胶济铁路发生一起客车脱轨相撞特大事故。
截至5月2日统计：“4·28”胶济铁路特别重大交通事故共造成72人死亡、416人受伤。
事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。
据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
那么到底有哪些原因可导致列车脱轨，脱轨之后如何调查分析呢？一、列车脱轨产生的原因列车在轨道上运行，最大的不安全因素是脱轨，一列急驰的列车一旦出轨，其后果就像本次特大事故一样损失惨重。
列车为什么会脱轨？怎样防止脱轨事故的发生？这要从出轨的原因谈起。
（一）线路状态的影响线路有直线有曲线，直线和曲线相比，曲线区段容易出轨。
列车在通过曲线运行时，要产生离心力，为克服离心力的作用，在曲线建设时，外轨要高出内轨，即“外轨超高”。
超高量有一定的规定。
当列车以规定的速度通过曲线时，离心力被外轨超高而产生的向心力抵消。
假如列车超过规定的速度通过时，随时都可能出现脱轨事故。
线路使用时间长了，钢轨会有磨耗，当超高量不足，低到一定限度时，向心力不能平衡离心力，车轮的轮缘就会挤压外轨内侧面，使车体转向架受到横向力的作用，这时，车轮内侧减载，外侧增载，甩劲增大，列车就出现脱轨的危险。
为了适应外轨超高的需要，在直线和曲线的连接处，还设一段过渡曲线，被称为缓和曲线。
缓和曲线的作用是使列车平稳地从直线驶入曲线，或从曲线驶入直线，使离心力逐渐增大或消失，避免轮轨间急剧撞击，提高安全系数和旅客的舒适感。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
山东旅客列车相撞事故
原因分析
列车超速充分暴露了一些铁路运营企业安 全生产认识不到位,领导不到位,责任不 到位,隐患排查治理不到位和监督管理不 到位的严重问题;反映了基层安全意识薄 弱,现场管理存在严重漏洞. 济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问 题:一是用文件代替限速调度命令,二是 漏发临时限速命令.
历年重大的火车相撞事故
1971年12月7日,451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发 生尾追相撞的重大行车事故,铁路职工和旅客死亡14人,伤22人,中 断行车1小时40分; 1976年10月16日,广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆,旅客 18人受伤,中断行车24小时59分; 1980年2月19日,南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到 达郑州车站时,3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸,造成1名旅客死亡, 3 1 8名旅客受伤,客车报废1辆; 1986年1月15日,武昌开往广州247次旅客列车,运行在京广线白石渡至 坪石间,由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸,造成旅客死亡7人,重伤 11人,轻伤27人; 1988年1月7日,广州开往西安的272次旅客列车,运行在京广线马田墟 车站时,6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾,造成旅客34人死 亡,30人受伤,客车大破2辆; 1989年6月26日,杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆 炸,造成旅客死亡24人,重伤11人,轻伤28人,中断正线行车4小时7 分;
启示
铁路运输部门是一个涉及车,辆,机,工, 电……等环节的联动机构,用"牵一发,而动全身" 这句话,来形容它们之间的关系,任何一个环节出 问题,就会影响到全局,只有环环相扣,密切配合, 才能安全,迅速,圆满地完成客货运输任务.严密 科学的规章制度,成为链接各环节的有力措施,规 章制度大家都应该认真遵守,还应该注意时效性. 如果都一个环节,一个环节严格执行规章制度,一 丝不苟,那么,这场重特大行车事故就完全可以避 免的. 俗话说,经一事,长一智,通过这次血的教训 之后,人们遵章守纪的意识,肯定会进一步加强, 从而最大限度地防止事故的发生.
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2008年04月28日胶济线火车脱轨事故
1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。
2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。
04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。
据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。
铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。
铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。
据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。
紧急预案启动现场指挥部成立
事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。
铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。
昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。
4名法国人受伤一人伤势较重
媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。
另悉，受施工影响，发生事故的胶济线昨日起刚刚实行新的列车时刻表，青岛开往北京、上海、济南的动车组都受到不同程度的影响。
28日，上海开往青岛的K294和D76次列车正常发车，前往山东方向的火车票也在正常发售。
在车站广场，记者没有发现滞留人员。
由于从青岛开往上海的列车要在第二天上午10时左右才到达上海，上海火车站方面称，目前尚未有列车晚点的信息。
目前，上海铁路局方面没有什么特别方案。
青岛火车站部分客列停运
由于此次列车相撞事故，昨日D608、D610、D56、K296次列车停运，青岛火车站已经开通窗口为相关旅客办理退票手续。
本报讯2008年奥运会之前，百年胶济铁路将告别客运历史，成为一条货运专线。
一条连接济南、青岛的快速客运专用铁路正在建设。
客运专线开通后，济青间列车运行时速将由160公里提高到200公里，动车组运行时间仅需2.5个小时。
1904年建成通车的胶济铁路是横贯山东的运输大动脉。
与邯济线一起构成晋煤外运的南线通道，是青岛、烟台等港口的重要疏港通道，连接着目前山东经济最为发达的济南、淄博、潍坊、青岛等大中城市，长期以来客货混跑，繁忙异常。
史上铁路事故之最
世界上一次性死亡最多的铁路事故：
是印度1980年6月发生的巴格马德大桥事故。
当时一列九节编组的客车正行驶在加尔格达西北约250公里的巴格马德大桥上，突遇旋风，七节车厢被吹落到20米深的河水中，先后打捞出一千多具遗体。
我国有记载以来死亡最多的铁路事故：
1981年7月9日利子依达事故。
由于暴雨引发泥石流，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被冲塌，正在通过的442次列车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡。
我国死伤最多的人为责任铁路事故：
荣家湾列车相撞事故。
1997年4月29日，昆明开往郑州的324次客车运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，事故原因是信号工在检修道岔时未及时将拆下的二极管封连装置复原，导致信号显示错误。
我国死亡外籍人士最多的铁路事故：
1988年3月24日，南京开往杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及职工死亡28人，重伤20人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。
胶东铁路之前发生的最大铁路事故：
今年1月23日20时48分，北京开往四方（青岛）的D59次动车组列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生了重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤。
调查查明，负责施工的施工队是没有资质的包工队，违反铁路运营的多项规定，导致惨祸发生。
[滚动新闻]山东发生列车相撞事故70死416人伤。
-----转摘自大洋新闻时间: 2008-04-29 来源: 广州日报。