工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(样表)工申4表
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
工伤职工医疗费报销申报表
工 伤 科 审 核 填 写源自参 保 单 位 申 报 填 写
元 住院期间伙食补助费 元 元 元 元 元 元 元 义 眼 眼 镜 鉴定费 异地食宿费 一次性工伤医疗补助金 农民工一次性医疗补助金
发票起止时间 单位经办人
年
月
工 伤 医 疗 费 审 核
申报金额 ￥ 剔除的不符合工伤报销的费用项目明细 超标准床位费 护理费 非工伤部位用药 非工伤化验费 扣款合计 实际支付 审核人 ￥ ￥ 审核时间 元 元 元 元 自费药 调温费 陪伴、水电费 其 他 元 元 元 元 元 元 元
工伤职工医疗(康复)费申报审核表（一式二份）
工 伤 医 疗 费 申 报
单位名称 工伤职工姓名 受伤时间 申报金额 ￥ 费 用 项 目 明 细 住 院 门 诊 假 肢 拐 杖 轮 椅 异地交通费 其 他 元 住院天数 天 元 元 元 元 元 元 元 元 日至 电 话 年 月 日 单位编码 个人养老编号 受伤部位 元
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表(平谷区)
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表（平谷区）
单位名称（公章）：社保登记证号：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日医保中心（章）
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.门诊、住院分别填写审批表；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.中药费（中成药、中草药）；
5.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
6.治疗费（治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费、镶牙费、正畸费）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
合肥市职工工伤(亡)保险待遇审核表
合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表
单位名称：单位编码：表（一）
职工编码姓名性别
出生
年月
社会
保障号
第
一
联
:
社
保
经
办
机
构
业
务
留
存
工伤（亡）时间伤残
等级
家庭住址
联系
电话
工伤医疗
(康
复
)费项目挂号费药品费材料费检查费治疗费手术费住院费鉴定费其他合计
费用额
（元）
支付额
（元）
辅助
器具
配置费
辅助器具名称配置类型
确认结
论编号
年度费用标准
（元）
更换年
限
费用额
（元）
支付额（元）合计：
申报
单位
意见
填表人：年月日（盖章）工伤
医疗
类别
停工留薪期满后仍需
继续治疗
是、否（）工伤直接导致疾病是、否（）
康复性治疗是、否（）
旧伤复发是、否（）
社会
保险
机构
审核
意见
经办人：复核人：审核人：年月日
备
注
注：1、单位申报时请携带工伤认定决定书、医疗费原始发票及费用清单、病历及复印件、辅助器具费原始发票及确认材料、劳动能力鉴定费发票及鉴定结论复印件、民事赔偿等相关材料于医疗（配置）终结30日内到市工伤保险经办机构办理工伤（亡）保险待遇审核手续。
2、本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。
工伤医疗费用审批表
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
员工工伤费用报销审批表范本
工伤费用报销审批表
填表时间： 1 工伤申请人
基本资料 姓名：XXX 性别：男 年龄：
受伤部位：右脚、腰椎 伤势：右脚骨裂、腰椎骨裂
所属部门或车间： 电话：
2 事故基本情
况 时间：
地点： 事故大致经过：酸罐维修时，烟酸溢出过量酸雾后，其本人无法忍受后，从3米高的平台上直接跳下，最终导致右脚和腰椎
分别骨裂。
3 报销 报销项目名称：医疗费用
医疗地点：XX 市第四人民医院
项目费用明细：
总计：197.40元
4 领导审批 安环部相关领导意见：
签字确认：
时间： 年 月 日 厂领导意见：
签字确认： 时间： 年 月 日。
上海市工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(工申4表)
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。
本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。
如有不实，愿承担相应法律责任。
本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。
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工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表） 工申表
用人单位名称（盖章）：例：上海人力资源公司 用人单位社保登记码： 用工单位名称：例：上海公司 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。
本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。
如有不实，愿承担相应法律责任。
本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人：例：张三 日期：例：2019年1月5日 联系电话： 例： ****
受理机构： 区 街道（乡镇） 受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。