医师变更执业注册申请审核表【模板】
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
河南省卫生健康委员会制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表表格编号：__________申请人信息：姓名：____________________________性别：____________________________出生日期：________________________国籍：____________________________身份证号码：______________________办公电话：________________________移动电话：________________________电子邮件：________________________旧注册信息：执业证书编号：_____________________注册机构：_________________________注册类别：_________________________执业地点：_________________________变更信息：申请变更时间：_____________________变更原因：_________________________新执业地点：_______________________新注册类别：_______________________新注册机构：_______________________新执业证书编号：___________________申请材料：1. 申请人身份证明材料（复印件）；2. 原执业注册证书（原件）；3. 变更原因说明（详细叙述变更原因）；4. 新注册机构接受函（复印件）；5. 新执业地点合同或租赁协议（复印件）；6. 其他相关材料（如有）。
申请人承诺：1. 本人提交的上述申请材料真实有效；2. 若申请获批，将遵守相关执业规定，并按时办理变更登记手续；3. 若申请被驳回或有其他决定，本人将予以合理接受并配合执行；4. 若有违反法律法规或伪造材料等行为，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________ 日期：_________________________审核意见：1. 审核人：________________________ 日期：_________________________2. 结论：_______（批准／驳回／需补充材料）3. 补充材料要求：____________________审核人签名：_____________________ 日期：_________________________注：此为医师变更执业注册申请审核表，申请人应如实填写所有信息，并提交相应材料。
医生注册变更样本
医师变更执业注册申请审核表
（范本）
姓名: 王海
医师资格级别: 执业医师
类别: 临床
医师资格证书编码: 19983111031010119550101331 原医师执业证书编码: 110310*********
新医师执业证书编码:
填表时间: 2003 年 1 月 1 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
. 1 .
. 2 .
. 3 .
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.
5 .。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正
清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按
《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生
类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表1. 申请人信息•姓名：（填写申请人的姓名）•性别：（填写申请人的性别）•出生日期：（填写申请人的出生日期）•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书编号）•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）•手机号码：（填写申请人的手机号码）•邮箱：（填写申请人的邮箱）2. 变更原因请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。
（填写变更原因）3. 变更内容请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：•[ ] 姓名•[ ] 性别•[ ] 出生日期•[ ] 身份证号码•[ ] 执业医师证书编号•[ ] 现任医疗机构•[ ] 单位电话•[ ] 手机号码•[ ] 邮箱（填写变更说明）4. 提交材料请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。
•申请人身份证复印件（2份）•申请人户口本复印件（2份）•申请人学历证书复印件（2份）•申请人执业医师证书复印件（2份）•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）•申请人变更申请表（1份）5. 承诺和授权本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。
本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本人提供的信息进行核实。
6. 申请人签字申请人签字：（请在此处签名）日期：（填写申请日期）以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。
请申请人根据表格提示，按要求填写并签字确认。
提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。
如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。
感谢您的合作！。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
深圳市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正
清楚。
3、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按
《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生
类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。
执业医师变更申请审核表
执业医师变更申请审核表(总5页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
医师执业变更申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师变更。
最新医师变更执业注册申请审核表范本
医师变更执业注册申请审核表范本医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1-3-表2-4- 表3-5- 表4-6- 附页。
医师变更执业注册申请审核表(范本)范文
医师变更执业注册申请审核表
姓名：王××
医师资格级别：执业医师或执业助理医师
类别：临床
医师资格证书编码：52：原医师执业证书编码：11033××××××
新医师执业证书编码：
填表时间：2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2
表5。
医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
附件1：身体检查表说明：1、记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。
2、检查毕由负责医师签名或盖章。
附件2：医疗机构聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件3：执业地点变更一、区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。
（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；3、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
医师变更执业注册申请审核表范本.doc
医师变更执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：2005×××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：110××××××××××××填表时间： 2009年4月 1 日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
-2--3--4--5--6-（注：文件素材和资料部分来自网络，供参考。
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