二甲评审 医务科监管及持续改进条款
二甲复审医疗质量与持续改进
第二篇医疗质量一、医疗质量管理组织1．医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
1.1．我院的医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等三级质控网（附件六：泾县医院三级质控网络图）。
院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室和部门的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
院领导分工负责督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障，有持续的改进的意见和措施。
1.2．科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
各科室根据质量管理办法开展质量管理与改进活动。
2．医院成立了质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供依据。
2.1．我院相关组织包括：医疗质量管理委员会、安全生产工作委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、科学技术管理委员会、伦理管理委员会、器械设备委员会、医疗事故鉴定委员会等。
2.2．医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。
定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于4次，有记录。
各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。
各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
．2.3．医疗、护理、质控办等职能部门根据医院总体目标，制定并组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案评审结束，反馈意见如同一面镜子，照出了我们工作的不足与差距。
我将结合专家的意见，提出具体的整改措施，以便更好地提升医院管理水平，确保医疗服务质量。
一、整改目标1.针对专家提出的反馈意见，制定切实可行的整改方案。
2.提升医院整体管理水平，确保各项工作达到二甲医院标准。
3.提高患者满意度，提升医院品牌形象。
二、整改措施1.加强组织领导（1）成立整改工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员。
（2）明确整改工作责任，将任务分解到各部门，确保整改措施落实到位。
2.完善制度流程（1）对现有规章制度进行全面梳理，查找不足，及时修订完善。
（2）加强内部培训，确保员工熟悉各项制度流程，提高执行力。
3.提升医疗服务质量（1）加强医疗质量管理，严格执行诊疗规范，提高医疗技术水平。
（2）优化服务流程，简化手续，提高患者就诊满意度。
（3）加强药品和设备管理，确保患者用药安全和诊疗设备正常运行。
4.加强人力资源管理（1）优化人员配置，确保各岗位人员具备相应的资质和能力。
（2）加强员工培训，提高整体素质，提升医疗服务水平。
（3）完善绩效考核体系，激发员工积极性，提高工作效率。
5.提高患者满意度（1）加强医患沟通，及时了解患者需求，提供个性化服务。
（2）加强护理服务，提高护理质量，确保患者舒适度。
（3）加强环境整治，营造温馨、整洁的就医环境。
6.加强信息化建设（1）提高信息系统使用率，确保信息准确、完整、及时。
（2）加强网络安全防护，确保患者信息安全。
（3）利用信息技术，提高医疗服务效率，降低成本。
7.加强党建工作（1）加强党组织建设，发挥党员先锋模范作用。
（2）深化党风廉政建设，严肃查处违纪违法行为。
（3）加强意识形态工作，确保医院发展方向正确。
三、整改时间节点1.2023年6月底前，完成整改方案制定及组织结构调整。
2.2023年9月底前，完成制度流程修订及内部培训。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案一、前言中医医院等级评审是对医院综合实力和管理水平的重要检验，二甲评审作为中医医院发展的重要里程碑，对于提升医院核心竞争力、促进中医事业发展具有重要意义。
我医院在历经二甲评审后，虽取得一定的成绩，但仍存在诸多不足之处。
为了全面提高医院综合服务水平，确保二甲评审顺利通过，医院决定开展二甲评审整改工作，特制定本实施方案。
二、整改目标1. 全面提高医疗质量，确保医疗安全。
2. 提升医院管理水平，优化服务流程。
3. 提高医务人员业务素质，强化团队协作。
4. 完善基础设施，改善就医环境。
5. 强化中医特色，发挥中医优势。
6. 提高患者满意度，树立医院品牌形象。
三、整改措施1. 加强组织管理（1）成立二甲评审整改领导小组，全面负责整改工作的组织实施。
（2）设立整改工作办公室，具体负责整改工作的日常协调与监督。
（3）各部门、科室要明确责任，协同配合，确保整改工作落到实处。
2. 提高医疗质量（1）完善医疗质量管理体系，加强医疗质量监控。
（2）严格执行诊疗规范，提高诊疗水平。
（3）加强病历管理，提高病历质量。
（4）加强临床路径管理，提高患者满意度。
3. 提升服务水平（1）优化服务流程，提高服务效率。
（2）加强医患沟通，提高医疗服务质量。
（3）加强护理工作，提升护理水平。
（4）开展优质服务活动，提升患者满意度。
4. 加强人才队伍建设（1）加大人才引进力度，优化人才结构。
（2）加强医务人员培训，提高业务素质。
（3）建立激励机制，促进人才成长。
5. 完善基础设施（1）优化医院布局，提高就医环境。
（2）加强设备采购与维护，提高医疗设备使用率。
（3）加强信息化建设，提高医疗服务效率。
6. 强化中医特色（1）加强中医学科建设，发挥中医优势。
（2）推广中医药疗法，提高中医药治疗率。
（3）加强中医药人才培养，传承中医文化。
7. 加强财务管理（1）完善财务管理制度，确保资金安全。
（2）加强成本控制，提高运营效益。
二级甲等中医医院持续改进标准
二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则
、发挥中医药特色优势的措施（50 分）
i
、队伍建设（60分）
2
3
4
5
245医院开展国家中医药管理局印 发的中医护理方案培训，制定培训计 划，定期考核，措施到位。
三、科室建设与管理（180分）
查阅相关资料，现场访谈 2 名护士（含主管护师以上职 称人员1名）。
无培训计划或未培训、 未考核，不得分；不了 解本科中医护理方案，每人扣 3分。
6
7
8
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540 分）
9
10
五、药事管理（60分）
ii
12
六、其他（110分）
13
14
15
16
17。
二甲评审-医务科监管及持续改进条款学习资料
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行情况进行评 估。
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及 省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保 医疗质量与安全。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
二甲等级评审医务科相关条款
（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
A 同 B1
2 个。
1.1.4.1
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任 制管理，有计划和具体实施方案。
C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求 的文件、年度下派单位、人员名单
2.有专门部门和人员负责基层医院支援 C3 医院对口支援情况总结 协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持 计划并组织实施，选择 2～3 个重点，实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
评审标准
评价要点
支撑材料准备
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。
1.3.1.1
【C】
C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计 划、方案
将对口支援基层 医疗机构（以下 简称基层医院） 工作纳入院长目 标责任制与医院 年度工作计划， 有实施方案，专 人负责。
主控：医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。
【B】符合“C”，并
1.2.3.1
将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。
定期征求参加培训的住院医师对住院医 师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住 院医师规范化培训的管理。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案
一、前言
我院二甲评审工作已经展开，针对评审工作中存在的问题，提出整改方案，力求在评审中取得好的成绩。
二、问题梳理
1.人员不足
2.设备不齐
3.质控管理不完善
4.医疗事故管理制度不规范
三、整改方法
1.增加人员。
根据业务发展情况，优先配置医疗技术骨干，妥善安排人员配备，加强技术团队建设，提高技术服务水平。
2.升级设施。
针对现有设备进行改造升级，同时加强对新设备的引进，提高设备的使用率和效率。
确保设备齐全、工作正常，以保证诊疗质量。
3.加强质控管理。
建立科学完整的质控管理体系，完善质量检测标准和评价体系，开展定期的质量自查和评估工作，确保医疗质量的可控性和可持续性。
二级综合医院评审中有关医务科的制度
医务科
急诊科
15
2.3.2.1
有首诊负责制度；
有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；
医务科
急诊科
16
2.3.2.2
重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制
有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程
医务科
17
2.3.3.1
有急诊检诊、分诊制度；
医务科
医务科
护理部
37
3.2.3.1
有临床危急值报告制度及流程；医生接获临床危急值后及时追踪与处置流程
医务科
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
38
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度；（病情和风险评估、知情同意等）
医务科
39
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
医务科
51
4.2.2.1
有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度
对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程
医务科
52
4.2.2.3
有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
医务科
53
4.2.3.1
有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度；
医务科
54
4.2.4
建立医疗风险防范确保患者安全的体制
有门诊突发事件预警机制和处理预案
有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施；
各种突发事件报告和处理流程。
医务科
13
2.2.4.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制；重点是人力资源应急调配的制度与程序；
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院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准
4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
2.职能部门对上述工作履行监管职责。
4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
1.主管职能部门履行监管职责。
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
4.2.4.1有医疗风险管理方案。
医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
4.2.4.2落实患者安全目标。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施
4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施
2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊
职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行情况进行评估。
3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。
4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
1、职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意
2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致
2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害配置预案，并组织实施。
2.职能部门履行监管职责。
4.3.3.2有新技术准入与风险管理。
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
实验性临床医疗项目档案资料完整，有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。