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康复医学之针灸病例分享
主诉 病史
病例二
孟某，55岁，初诊日期：2011年4月5日。
四肢瘫痪，失音伴吞咽障碍23天。
患者既往有糖尿病、冠心病（心 脏支架植入术后）、高脂血症病 史。入院时意识清楚，精神弱， 头部左侧偏斜，转动不能，失音， 咳嗽有痰，痰出不能，双侧中枢 性面瘫，四肢瘫痪，眼球上下垂 直运动自如，水平则不能，瞬目 灵活，可通过睁闭眼及眼球上下 运动表达“是”与“否”，吞咽 困难，自带胃管、尿管。
谢
谢观
赏
肌张力增高，膝腱反射活跃，踝阵
查体及实 验室检查
挛（+），双侧巴彬斯基征（+）。 头颅CT示：脑干基底部、双侧基 底节区缺血灶及软化灶。舌红，苔
黄厚，脉弦数。
脑梗死（闭锁综合征），吞咽障 西医诊断 碍，肺部感染；糖尿病，冠心病
（心脏支架置入术后），高脂血 症。
中医诊断 中风（中经络）
治疗原则 醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。
查体及实 验室检查
右侧肢体肌力3级。 颅脑CT、MRI示：双侧基底节区、右侧丘脑脑梗死。
西医诊断 脑梗死，运动性失语
中医诊断 中风（中经络）
治疗原则 醒神开窍，化瘀通络
针灸取穴
内关、人中、三阴交、风池、 完骨、翳风、委中、廉泉、 百会、四神聪，舌面、咽喉 壁，舌下金津、玉液。
内关（双侧）直刺1-1.5寸，行捻转提
3次为度，不以留针；
百会、四神聪向后平刺1寸，均用小幅
度、高频率捻转补法；
咽后壁、舌面用2寸毫针快速点刺舌
面10余下，以微见细小出血点为宜；
舌下金津、玉液二穴，嘱患者张口卷
舌，暴露舌底部，用三棱针点刺金津、
玉液，以出血2ml以上为宜。
每日1次，20分钟/次，14天为1疗程。
经典康复病历模板(干货分享)
经典康复病历模板郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。
2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。
3、临床肌张力分级（０—4级）４、关节活动度检查（ROM—Ｔ)和徒手肌力检查（ＭM-T)正常打“√”，如有异常则左边用L，右边用Ｒ表示。
5、平衡障碍严重程度分级6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Bｒunnstroｍ肢体功能上肢属于级,下肢属于级;上田敏式分级上肢属于级,下肢属于级; 第二次测评年月日Ｂrｕnnsｔrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级;上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级;第三次测评年月日Bｒunnｓtrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级,下肢属于级；７、Holden步行功能分类...文档交流仅供参考...第一次测评年月日Hoｌden步行功能属于级;第二次测评年月日Ｈｏlden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；...文档交流仅供参考...8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
９、Ｒiｖerｍead 运动指数评定评估内容1．床上翻身 2.卧位→坐位３。
坐位平衡4．坐位→站位 5．独立站立 6.体位转移７。
室内借助助行器等行走８．上楼梯 9．室外平地行走 10。
室内独自行走11.地上拾物12．室外不平１3．洗澡14。
上下4段楼梯15。
跑步...文档交流仅供参考...第一次测评月日Rivermead运动指数得分: 分;第二次测评月日Rivｅrｍeaｄ运动指数得分：分;第三次测评月日Riveｒmeaｄ运动指数得分：分；...文档交流仅供参考...10、日常生活活动能力（ＡＤL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（１）(2）（３)（4）（5）（6）(7）（８）(9）（10）（11）（1２)（13）（１4）（15）（16)（１７)（18)（1９）(20)(1１）（22）(２3）（24）...文档交流仅供参考...其它补充:应采取中期康复治疗方案的（25）(2６）（27)(2８）（29）（３0)（31)（32)（3３）（３4）(３5）(3６)(37)(38)（3９）(40）(41)（４2)(4３）（４4）(45）（４6）（４7)(４８）（49)（50）(51）（52）(5３）（54）(５５）（56）(５7）(５8）(59）（60)（6１）(６2）（63)...文档交流仅供参考...其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（6４）（65)（66)(6７）(68)（６9）(70）（７1）(72）(73)（７4）(75）（7６）...文档交流仅供参考...其它补充:请根据患者步行情况在相应栏中打“√"。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
脑卒中康复病例汇报 精选版
心理干预与辅导
心理疏导
针对患者出现的焦虑、抑郁等心 理问题，进行心理疏导和情绪调
节。
家庭参与
鼓励家属参与患者的康复治疗过 程，提供情感支持和家庭关怀。
社会资源整合
帮助患者重新融入社会，利用社 会资源提高生活质量。
04
CHAPTER
康复效果评价及指标分析
运动功能恢复情况评价
肌力恢复
通过定期肌力测试，患者肌力由入院时的2级提升至4级，显著增 强了肢体运动能力。
中期目标
通过康复训练，逐步恢复 患者的肢体运动功能、语 言功能和认知能力，降低 残疾程度。
长期目标
预防脑卒中的复发，提高 患者的自我管理能力，促 进全面康复。
治疗方案制定
个体化治疗
根据患者的具体病情、年 龄、身体状况等因素，制 定个性化的治疗方案。
综合治疗
综合运用药物治疗、物理 治疗、康复训练等多种治 疗手段，以达到最佳治疗 效果。
发病时间
2022年5月
症状表现
突发头痛、呕吐、左侧肢体无力、言语不 清
诊断结果
治疗过程
右侧大脑中动脉闭塞引起的缺血性脑卒中
紧急溶栓治疗，随后进行抗血小板聚集、 降脂、降压等药物治疗，病情稳定后转入 康复科进行康复治疗。
康复需求评估
感觉功能
左侧肢体感觉减退，需要进行 感觉刺激训练。
认知功能
记忆力、计算力等认知功能下 降，需要进行认知康复训练。
03
远程康复逐步普及
随着互联网技术的普及，远程康复将成为一种趋势，患者可以在家中接
受专业的康复指导和训练，提高康复的便利性和效果。
对脑卒中康复的建议和展望
加强早期康复介入
对于脑卒中患者来说，早期康复介入至关重要。建议加强急性期患者的康复评估和治疗， 促进患者功能的恢复和减少残疾。
经典康复病历模板
郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。
2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。
3、临床肌张力分级（0—4级）4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。
5、平衡障碍严重程度分级6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日 Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日 Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日 Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
9、Rivermead 运动指数评定评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移 7.室内借助助行器等行走 8.上楼梯 9.室外平地行走 10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；10、日常生活活动能力（ADL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它补充：应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它补充：请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
康复病例模板
康复病例模板入院记录神经康复科住院病历（第几次）姓名：性别：年龄：婚姻状况：身份证号：籍贯：住址：工作单位：联系联系人（与患者关系）：病史采集时间：病史陈述者：联系人现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查一般状况：体型（正常/无力型/超力型），发育（正常/畸形），营养（良好/中等/不良），体重（kg）。
神志：清晰/模糊/昏迷。
言语：流利/不清/失语。
体位：主动/被动/强迫。
查体：合作/不合作。
皮肤结膜：正常/异常。
淋巴结：正常/异常。
头及器官：正常/异常。
头颅：正常/异常。
眼：正常/异常。
耳：正常/异常。
鼻：正常/异常。
口腔：正常/异常。
颈：正常/异常。
胸部：正常/异常。
肺脏：正常/异常。
心脏：正常/异常。
腹部：正常/异常。
肛门，直肠：正常/异常未查。
外生殖器：正常/异常未查。
脊柱：正常/异常。
骨盆：正常/异常。
四肢：正常/异常。
神经系统：正常/异常。
简易精神状态检查量表（MMSE）序号评估内容初期评定中期评定末期评定1 今年的年份。
2 现在是什么季节。
3 现在是几月份。
4 今天是几号。
5 今天是星期几。
6 咱们现在是在哪个城市。
7 咱们现在是在哪个区。
8 咱们现在是在哪个地方。
9 请您重复一遍这三种东西：树、钟、汽车10 ___？连续五次11 请您说出我刚才让您记住的那三种东西其他评估内容：1.这个东西叫什么？（出示手表）2.这个东西叫什么？（出示铅笔）3.请您跟我说：“四十四只石狮子”。
4.给您一张纸，请您按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起（2分）。
10.肘伸直，手臂伸展。
11.肘屈曲90°，前臀旋前。
12.手触腰椎。
13.肩关节屈曲90°，肘关节伸直。
14.肩关节外展90°，肘屈曲90°，前臀旋前和旋后。
15.肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后。
16.肩关节屈曲90°至180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位。
康复的病例汇报 ppt课件
指导老师：孙增鑫 河北师大运动康复
魏子倩
病史
• 患者于2016年11月24日因喝醉酒，跌倒在地 导致脑外伤、脑出血，于2016年11月26日家人发现而送至医院抢 救，急救后病情不稳定，2017年1月开始做康复训练 • 现病史：轻度抑郁；
心脏早搏 • 既往史：轻度抑郁；
心脏早搏 • 并发症：肩痛、 • 辅助检查：头颅CT和
训练项目
• 桥式运动（单桥）增强患腿力量 • 独立扶椅站立10次 • 辅助下扶椅双腿蹲起训练3组，3个/组 • 辅助下健腿上下台阶练习3组，5个/组
6.30 （出院）末期评定
• Brunnstorm：手：Ⅲ级 上肢：Ⅲ级 下肢： Ⅳ级
• Barthel：60分（行走10，上下楼梯5） • 坐位平衡：3级 • 站位平衡：2级 • 感觉：浅感觉（手、脚减退）深感觉（位
上肢肌张力：中到重度 下肢肌张力：轻度 改良Ashworth分级 翻身、行走时下肢肌张力升高至1级
5、ADL
进食
10
修饰
5
洗澡
0
大便
10
小便
5
如厕
0
穿衣
0 床椅转 0
行走
0
移
上下楼 0 梯
• 改良Barthel指数评分：30分 • 提示患者重度功能障碍，生活依赖明显
COPM需求评估
活动项目 1、床椅转移 2、行走 3、玩象棋 4、上下楼梯 5、洗澡
置觉：手指脚趾减退）
出院指导
在保证安全的前提下进行训练 • 有保护地独立拄拐行走 • 走路穿戴支具控制足内翻 • 增强上肢的运动能力 • 起坐训练 • 站位自动态平衡练习 • 有保护地上下楼梯练习 远期目标： • 能够独立出行，生活自理，回归家庭，回归社区生活。
康复科病例讨论
评定内容
1.肢体运动功能评测（Fugl-Meyer评测法） 2.IADL的评定（工具性日常生活能力量表（IADL）） 3.功能独立性的评估（FIM）
康复科病例讨论
近期康复目标
1.使患者的上肢由共同运动模式向分离运动转化及肌力得到改善 2.促进前臂的旋前旋后、腕和手的活动的产生（如腕的背屈，手指的 抓握等活动） 3.尽量使患侧上肢和手应运到日常生活中去（如喝水，洗脸、擦桌子 等活动） 4.尽可能的抑制异常模式的产生 5.ADL训练两周内使患者独立完成穿衣，穿裤，如厕及 床轮椅间的 转移等活动。
1.调动患者练习的积极性，尽可能的让患者保持乐观向上的态度。 2.让患者尽可能的把患手应用到日常生活中去，在应用的过程中得到 锻炼，使功能得到固化。 3.与患者及其家属进行良好的沟通。 4.向患者及其家属进行宣教，让其懂得进行康复的意义。
康复科病例讨论
康复科病例讨论
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康复科病例讨论
患者作业时照片
康复科病例讨论
中期康复目标
1.促进上肢分离运动的进一步产生和肌力的进一步改善。 2.促进前臂充分的旋前旋后及腕的控制。 3.促进手掌指关节的活动及指间关节的伸展。 4.进行日常生活指导即尽量使患侧上肢和手应运到日常生活中去（如 喝水，洗脸、擦桌子等活动）。 5.一周内独自完成梳洗修饰，两周内独自完成洗澡，上下楼梯。
2015年8月10日早起如厕时突然头晕左侧肢体无力言语不能意识间歇性清醒从而送往省医院神经外三科就诊
病例讨论
康复科病例讨论
一.基本情况：
耿某,男,36,2008年检查出有高血压三级,给与硝苯地平每 日早晨口服。2015年8月10日早起如厕时突然头晕、左侧 肢体无力，言语不能，意识间歇性清醒，从而送往省医 院神经外三科就诊。cT显示左侧基底节区血肿。 病后一月余来OT室就诊，意识清楚，语言流利，MMSE 评分30分。左侧偏瘫，肩臂bruunstrom三级，手二级， 下肢四级。