心包腔置管术治疗结核性心包炎的临床应用
36例结核性包裹性心包积液持续引流并心包内注射尿激酶治疗的临床分析
36例结核性包裹性心包积液持续引流并心包内注射尿激酶治疗的临床分析摘要目的观察心包腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性心包积液的疗效。
方法36例中至大量结核性包裹性心包积液患者，在充分抗结核药物及肾上腺糖皮质激素治疗基础上经心包穿刺留置中心静脉导管引流，并给予注射尿激酶，观察其临床情况。
结果36例患者均能充分引流出心包积液，引流量为380～1470 ml，平均引流量为860 ml，引流时间5～9 d，未发生严重不良反应及并发症。
随访1～4年36例患者均治愈，无一例患者发展至缩窄性心包炎。
结论经心包置入导管引流并心包腔注射尿激酶治疗结核性包裹性心包积液能防治缩窄性心包炎的发生，疗效确切。
值得临床推广应用。
关键词结核性包裹性心包积液；心包引流；尿激酶；心包腔注射结核性心包炎是心包积液的常见病因之一，结核性心包炎若不及时治疗，缩窄性心包炎的发生率接近100%，若给予抗结核治疗，近50%的患者也将发生缩窄性心包炎[1]。
为减少缩窄性心包炎的发生率，自2008年起在抗结核、使用糖皮质激素、心包穿刺置管的基础上，加用尿激酶心包内灌注，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本院2008～2014年临床确诊的结核性渗包裹性心包炎住院患者36例，其中男22例，女14例，年龄18～57岁，平均年龄38.6岁。
超声心动图检查提示中至大量心包积液（所有患者心包膜脏层和壁层均可见纤维索条状物附着，心包液中可见絮状漂浮物），部分患者有心包膜增厚。
1. 2 方法所有患者均给标准抗结核治疗方案（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，并加用醋酸泼尼松片30 mg/d顿服），在此基础上经超声心动图对穿刺点进行定位（心前区），术前常规行凝血功能检查了解有无凝血功能异常和尿激酶使用的禁忌证。
然后在心电监护下进行心包穿刺，置入中心静脉导管并固定导管于胸壁皮肤，接三通管和引流袋，然后缓慢引流心包积液，首日引流量18个月，泼尼松1个月后逐渐减量，总疗程10～12周，并每月复查1次心包彩色超声，心包彩超提示没有积液后每6个月复查1次，并观察有无心包缩窄临床表现和体征。
心包穿刺置管治疗心包积液的临床研究
心包穿刺置管治疗心包积液的临床研究目的探讨心包穿刺置管在治疗心包积液中的疗效、安全性等。
方法从选取2009年1月—2013年1月期间该院收治的心包积液病患中选取40例患者作为研究对象，对患者通过心包穿刺置管治疗的临床资料进行回顾。
结果该组40例心包积液患者均成功置管，其中留置时间最短为5 d，最长为1 d，40例患者均未发现有感染现象以及组织脏器受损等不良情况。
此外，有3例患者具有导管堵塞的情况，在采用肝素生理盐水进行冲洗后导管恢复通畅。
结论在心包积液的临床治疗中采用心包穿刺置管的治疗方法，疗效明显，安全性高，值得在临床中推广应用。
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy and safety of cardiac catheterization in the treatment of pericardial effusion. Methods 40 patients with pericardial effusion treated from January，2009 to January，2013 were selected as the subjects，and their clinical data of cardiac catheterization treatment were reviewed. Results The cardiac catheterization of 40 cases of patients with pericardial effusion in this group was conducted successfully. Of which，the shortest catheter indwelling time was 5 days，the longest was 16 days. No infection，organ damage and other adverse events were found in the 40 patients. Although catheter blockage occurred in 3 cases，the catheter restored patency after being flushed with heparin saline. Conclusion Cardiac catheterization is quite effective and safe in the treatment of pericardial effusion，which is worthy of clinical application.[Key words] Pericardial effusion；Cardiac catheterization；Central venous catheter；Clinical research心包积液属于心包炎症状中的常见临床表现之一，在诊断与治疗的过程中，多需要采取反复性穿刺抽液，而穿刺期间的风险较大，稍有不慎极易引起心率失常、脏器受损、死亡等不良事件[1]。
中心静脉导管留置治疗结核性心包积液82例临床分析
１１ 一 般资料 ．
３例； ７ 年龄 １ ～７ 岁 ， ３ ２ 平均 年龄 ４ ． ２ ３岁。结核性心包炎诊断依 据病 史 、 临床表现及实验 室检查 确诊 ， 过 ｘ线 、 电图 、 通 心 超声 心动 图证实心包腔有大 量积液 ， 积液量 ＞５０ｍ 。随机分成 Ａ、 ０ ｌ Ｂ２ ， 组 每组 ４ 例 。Ａ组采用 留置 中心静脉导管引流 ， ２ ， ｌ 男 ６例 女 １例 ； ５ 年龄 ｌ ～７ ， ４ ２岁 平均年龄 ４ ． 岁 ； 中合并 血行播散 １８ 其
性肺 结 核 ７ ， 发 性 肺 结 核 ２ 例 继 ７例 ， 核 性 胸 膜 炎 ７例 。Ｂ组 结
采用 常规 心包 穿刺抽液 ， ２ ， ｌ ； 男 ８例 女 ３例 年龄 １ —７ ， ３ ０岁 平 均年 龄 ４ ． 岁 ； 中合并血行播 散性肺 结核 ７例 ， １１ 其 继发性 肺结 核２ ６例 ， 结核性胸 膜炎 ８例。２组 在性 别 比 、 年龄 、 病种类 、 疾 全身抗结 核治疗方 案等方 面均差 异无统计学 意义（Ｐ ＞００ ） ．５ ，
塞 症 状 消 除 时 间 、 热 时 间 、 液 消 失 时 间 比较 差 异 有 统 计 学 退 积 意 义 （Ｐ ＜０ ０ ）引 流 量 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ ＞０ ０ ） ．１ ， Ｐ ．５ 。 见 表 １ 。
表 １ ２组心 包填塞症状消除
往 ： Ｂ组 比较 ， Ｐ ＜０ Ｏ 与 ．ｌ
２２ ． ２组发生缩 窄性 心包 炎及并发 症情 况。Ａ组 ４ 例 中 ， １ 有 ２ 例第 １ ４ 天引流积液 ４次 ， 引流量 ６０～８０ｍ ，１ ５ ７ ｌ４ 例患 者共穿 刺３ ８次 ， 平均心 包腔 注药 ６次 ， 留置导 管 ７～１ ， 访 ６～１ ３ｄ 随 ２
心包腔置管注入尿激酶和抗痨药治疗结核性心包积液的临床疗效
心包腔置管注入尿激酶和抗痨药治疗结核性心包积液的临床疗效目的探讨心包置管引流注入尿激酶+异烟肼+丁胺卡那治疗结核性心包积液减少心包粘连和缩窄的临床效果。
方法48例确诊为结核性心包积液的患者，随机分为A组（24例）：经超声引导心包腔置管，缓慢引流后注入生理盐水10 mL+尿激酶5万单位+异烟肼0.2+丁胺卡那0.2；B组（24例）：仅传统心包穿刺。
结果A组患者心包腔置管均获得成功，且均治愈，患者心包腔置管引流后，心包填塞症状缓解或消失，无一例患者发展至缩窄性心包炎，无明显并发症。
B组患者部分患者在第2次穿刺即出现穿刺失败，个别患者初次虽然穿刺成功但引流量很少。
治疗前后给予X线胸片心胸比、心包积液量、两组引流量、穿刺成功率和术后不良反应的对照结果。
A组明显优于B组，P＜0.05，有显著差异。
结论采用心包置管引流注入尿激酶+抗痨药治疗结核性心包积液引流彻底，疗效可靠、安全，无明显并发症、值得临床推广。
标签：心包置管引流；尿激酶加抗痨药；结核性心包炎急性心包炎中有8%～10%为结核性的，有6%会发生心包填塞，若不及时治疗，缩窄性心包炎的发生率接近100%，若给予抗结核治疗，也有近50%的患者也将发生缩窄性心包炎[1]。
为尽快缓解患者症状并减少缩窄性心包炎的发生率，自2012～2016年起我院在规律抗痨、使用糖皮质激素、心包穿刺置管的基础上加用尿激酶+抗痨药心包腔内灌注，取得良好效果。
1 资料与方法1.1 一般资料2012～2016年我院收治的结核性心包炎患者48例，男20例，女28例，年龄19～75岁，平均年龄（56±11）岁，B超证实为中到大量积液，其中部分患者合并高血压、糖尿病等。
1.2 方法A组：在全身抗痨的基础上心包腔置管引流注药，患者取半卧位以B超观察心包积液量及其分布，选液体最多、距体表最近点为穿刺点，确定最佳进针部位、方向以及进针深度，用龙胆紫标记。
常规用碘伏消毒术野，铺无菌孔巾。
中心静脉导管在结核性心包积液心包穿刺置管术的护理
中心静脉导管在结核性心包积液心包穿刺置管术的护理摘要】目的探讨中心静脉导管在结核性心包积液行心包穿刺置管术的应用及护理的安全性。
方法对17例结核性心包积液患者在全身规则抗结核和激素治疗基础上，在心电监护下行中心静脉导管心包穿刺置管术。
结果 17例患者均一次性穿刺置管成功，无1例发生导管脱出、堵塞、心包液外渗和感染现象。
结论结核性心包积液患者行中心静脉导管心包穿刺置管术，要做好置管前准备、置管中医护密切配合、置管后病情观察、引流导管及穿刺口护理，可提高引流成功率及减少并发症，并具有组织损伤小、引流彻底及疗效好的特点。
【关键词】中心静脉导管结核性心包积液心包穿刺置管术护理【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）30-0252-02结核性心包炎占心包炎的10%，是我国目前常见的心血炎，当心包渗液量超过200ml以上或渗液迅速积聚，则出现心包积液征[1]。
我科自2008年1月至2011年12日，对17例结核性心包积液患者采用留置中心静脉导管间断引流术，取得满意效果，现总结如下：1 临床资料本组17例患者中，男9例，女8例，年龄32-70岁，平均年龄50岁。
依据临床症状体征，X线检查、心电图、心脏超声检查、实验室检查、诊断为结核性心包积液。
临床表现:均有不同程度盗汗、发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。
X线检查:心影向两侧扩大，呈烧瓶状。
心电图:大部分有窦性心动过速。
心脏超声检查：有中等量以上心包积液，心舒张期心尖区在15cm以上。
实验室检查:血沉第1小时末在30-80mm，心包积液检查均符合结核性渗出液的改变。
2 心包穿刺置管的方法本组17例患者均在抗结核药物（结核化疗HREE四联抗痨）和肾上腺皮质激素治疗基础上，在心电监护下行心包穿刺并留置中心静脉导管引流。
2.1置管前准备2.1.1病人准备：①先做好术前完善各项检查、心脏B超定位，确定穿刺点（甲紫标记）。
②术前病人均伴有焦虑，紧张不安或恐惧心理，术前做好患者评估，向患者讲清心包积液穿刺置管术目的、优点、方法，操作中配合重点和注意事项：不要深呼吸及用力咳嗽，以消除患者恐惧心理。
经导管心包腔内注入尿激酶治疗结核性心包炎60例临床观察
ｏ ｎ ｒ ｐ ｒ ａ ｄ ａ ｒ ｋ ｎ ｓ ｏ ｉ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｎ ｏ ｓ ｉ ｄ ｌ ｎ ａｈ ｔｒ ｄ ａｎ ｇ ｏ ｒ ｄ ｃ ｅ ｉａ ｄ ａ ｄ ｅ ｉ ｎ ａ ｄ ｆ ｉｔａ ｅ ｉ ｒ ｉｌ ｕ ｏ ｉａ ｅ ｃ ｍｂ ｎ ｄ ｗｉ ｐ ｒ ｕ ａ ｅ ｕ ｎ ｗｅｌ ｇ ｃ ｔ ｅｅ ｒ ｉａ ｅ ｔ ｅ ｕ ｅ ｐ ｒ ｒ ｉｌ ａ ｈ ｓ ｎ ｃ ｈ ｉ ｃ ｏ
经 导 管 注 入 心 包 腔 内 ， 管 ２ ｈ后 将 其 全 部 排 出 ， 至 超 声 心 动 图证 实 心包 积 液 消 失 或 仅 剩 少 量 ， 包 纤 维 素 或 粘 连 消 夹 ４ 直 心
失 ． 可拔 出引 流 导 管 。 结果 即 经 皮 心 包 腔 内 尿激 酶 治 疗 有 利 于 心 包 积 液 彻 底 引 流 ， 少 纤 维 素 在 心包 内 沉 积 ， 查 超 减 复 声 和 胸 片 显 示 心包 积 液 完 全 消 失 ４ ３例 ， 量 积 液 １ 少 ７例 ， 其 积 液 包 裹 和 心包 粘 连 较 治 疗 前 均 有 显 著 改 善 。患 者 对 心 包 但 腔 内尿 激 酶 治疗 具 有 较 好 的 耐 受 性 ， 出 血 和继 发 感 染 发 生 。结 论 无 防结 核 性 渗 出性 心 包 炎 患 者 心包 粘连 和缩 窄 的 发 生 。 经 皮 导管 心 包 内 尿 激 酶纤 溶 治疗 能 安 全 、 效 地 预 有
心电图监测下心包腔内贸置导管的临床应用
连续记录心 电图。由剑 突偏左 向后 上方刺 人心包 腔， 见积液 回抽通畅， 即将 ００８ ３ 英寸丁形软头导引 钢丝穿过针孔。头端滞留在 心包腔 内撤离穿刺针 。 适当分离穿刺部皮下软组织 ， 将经过修改的单腔多
出导引钢丝 ， 留置管经线固定 于局部皮肤。抽取心 包积液后肝素 冒封管前用 ３ ５ ｌ ～ ｍ 生理盐水 冲洗导
管。 ２ 结 果
如果能监测操作前后心包内压力及血流动力学改善 状况 ， 能为临床判断心包填塞提供客观依据 。本 ］ 文 １ 例未能行相关血流动 力学监测 是不足之处。 ２ 常规心电图监测替代 Ｘ线 透视下心包腔穿刺置
操作适应 症 ， 进行 了讨论。
【 关键词 】 心 电图监测
心包穿刺
留置导管
心包穿刺术常用于判定心包积液性质与病原及 缓解心包填塞时症状” ， 恶性疾病所致心包积液易 反复出现 ， 多次穿刺可增加操作并发症 的发生率 。 我科为采用导管与心包穿刺相结合技术 ， 在床边心
电图监测 （ Ｘ线透 视 ） 导 下 经 皮 心包 穿 刺 置 管 非 指
２ １ 穿刺 结 果
ｌ 均 获成 功 ， 中 ｌ ２例 其 ０例 １次成
管， 便于床边及基层 医院开展。通 过 ｌ 例操 作成 ２ 功， 体会到 ： ①为提 高穿刺与置管成功率 ， 刺时患 穿 者应取半坐位增加渗出液向前下瘀积 。②取剑突下 途径 ④穿刺时利于避开冠状动 脉； ⑥保证导管 留 滞于心包内最低位置 ， 便于引流。③术中注 意心 电
邵 山
【 摘要 】 目的 本文耐 １ 例心包积液台并 心包 填塞者 ， 行床边非 Ｘ ２ 施 线透视 指导下经皮 心包穿刺 置管引流 ，
结核性心包炎行心包穿刺置管术的护理体会
结核性心包炎行心包穿刺置管术的护理体会武丹丹;孙裕华;匡霞【摘要】目的：探讨结核性心包炎中-大量心包积液患者行心包穿刺置管术间断抽液治疗的临床疗效，并总结相应的护理措施在其中的具体实施方案。
方法将2012年4月至2015年12月于我院住院的15例结核性心包炎患者在抗结核化疗的基础上，行心包穿刺置管术间断抽液，配合相应的置管前护理、置管中护理及置管后护理。
结果所有患者均一次性穿刺成功，临床症状均得以缓解，且无严重并发症发生。
结论对于结核性心包炎中-大量心包积液患者行心包穿刺置管术间断抽液治疗以及在置管前、置管中、置管后给予相应的护理，可取得较理想的临床疗效。
【期刊名称】《热带病与寄生虫学》【年(卷),期】2016(014)003【总页数】2页(P179-180)【关键词】心包积液;心包炎;结核性;心包穿刺;护理【作者】武丹丹;孙裕华;匡霞【作者单位】241001安徽芜湖市，皖南医学院弋矶山医院心血管内科;241001安徽芜湖市，皖南医学院弋矶山医院心血管内科;241001安徽芜湖市，皖南医学院弋矶山医院心血管内科【正文语种】中文在我国，结核性心包炎是严重的结核病之一，其由结核分枝杆菌侵入心包所致，发病率占心包疾病的21.3%～35.8%［1］，在心包疾病中占有重要的位置。
结核性心包炎可导致心包在短期内产生大量的渗出液，从而造成急性心包填塞，严重者致患者死亡。
对于结核性心包炎，传统的治疗方法除全身应用抗结核药物外，中度至大量心包积液者，尚需及时进行心包穿刺抽液，以尽快解除心包填塞症状，挽救患者生命。
但反复的心包穿刺抽液风险较大，严重的并发症发生率较高，且抽液量受到限制，不能彻底抽尽心包积液。
目前心包穿刺置管术在结核性心包炎临床治疗中得到了推广和应用。
我院2012年4月至2015年12月对15例结核性心包炎患者，在抗结核化疗的基础上，采用心包穿刺置管术间断抽液的治疗方法，取得了较为满意的效果。
现对这些患者临床治疗中的护理体会总结如下。
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心包腔置管术治疗结核性心包炎的临床应用摘要：目的：探讨结核性心包炎的临床诊断及治疗，分析心包腔置管术在临床应用的疗效。
方法：结合六例结核性心包炎患者的心包腔置管术治疗恢复过程，进行回顾性分析。
结果：效果满意，有效率16.7%，显效率达83.3%，病患无不良反应，接受治疗的情绪稳定。
结论：心包腔置管术配合相应的抗结核药物治疗及肾上腺皮质激素辅助治疗，直达病灶的规律给药能有效杀灭结核菌，抑制心包膜的增生，降低通透性，减少炎性反应，方法简便高效，并发症少。
关键词：结核性心包炎；置管术；治疗方法
【中图分类号】r541.2【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）06-0081-01
结核性心包炎在我国是最常见的心包炎，病原菌为结核杆菌，长发于青年及儿童群体，但其隐蔽性较强，主要由肺结核、纵膈淋巴结核或胸膜结核蔓延引起，亦可由淋巴管逆行传到心包，少见亦有多发性浆膜炎或粟粒性肺结核由血液循环散播。
选取临床六例患者进行心包腔置管术临床治疗护理体会分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：6例患者中有男性3人女性3人，年龄在38到60岁之间，平均为49岁。
病程在20天到8个月不等，发病主要表现为气短胸闷，其中3例有咳嗽、低热、乏力等病症，剩下3例有程度不一的呼吸困难。
1.2病例诊断标准：病理诊断标准：（1）发热且体温大于37.3℃；（2）排除其他基本病因；（3）ppd大于15mm；（4）心包积液呈透明草黄色且细胞数小于10000×106/l；（5）心包积液的结核菌素试验阳性；（6）胸水ada/血ada≥1；（7）抗结核治疗有效；（8）肿瘤标志物检查阴性。
1.3治疗方法
（1）先给患者吸氧，进行心电监护，做好术前定位，然后进行心包彩色b超检查并定位。
消毒铺巾，采用1%利多卡因进行局部浸润麻醉，在剑突下穿刺穿刺针要求斜向上同侧乳头方向45度进针，深度可选择5-7厘米，使用7号或9号穿刺导管针带负压进针，直至有心包液引出停止，于胸膛上固定，用三通接头将其与一次性引流袋连接，固定每4小时放液50ml，直到放完。
确诊病例的第二天开始，配药异烟肼0.1g+地塞米松2.5mg+丁胺卡那霉素0.2g，放净心包积液后，心包腔内给药，每两天一次。
引流管可保留四周，若有患者疗效不好需要继续引流，四周后也应更换引流管，确定心包无积液的患者或是心包膜无增厚的患者可以提前拔管。
[1] （2）抗结核药物治疗。
对结核性心包炎患者还应注意抗结核药物治疗，应该将其视为重病结核病用药，因为假如处理不当，容易引发缩窄性心包炎而产生严重的后果。
异烟肼（inh，h）、链霉素（sm，s）、吡嗪酰胺（pza，z）、利福平（rfp，r）和乙胺丁醇（eb，e）是治疗结核性心包炎最常用的抗结核药物，建议使用其中的三种或四种药物联合组成方案，注意要包含两种杀菌药。
结核性心包炎的渗液消退时间较长，在结核性心包炎的发病机制中，强调了结核杆菌是通过一定的途径到达心包腔致病，因而对结核性心包炎的治疗时间比其他的结核病如结核性胸膜炎等都要长
得多，抗结核用药一年至一年半都较为常见，亦有人主张疗程为9个月，同于其他部位的结核病，结核性心包炎的抗结核药物治疗特别要强调彻底治疗和尽早治疗，故而这个用药时间要严肃提醒患者。
（3）在给予抗结核药物的同时，还可以采用肾上腺皮质激素辅助治疗，可以有效提高疗效。
具体方法：对于症状明显的患者，应采取静脉给药，氢化可的松静脉滴注，成人每天200mg即可，儿童用量每天6mg/kg体重可行，两周左右后假如期间病患症状得到缓解，可逐渐减少用药，亦可改为强的松口服，每隔一周减少20mg至30mg （儿童减少5至10mg），直至停药，总疗程不超过12周为宜。
病情较轻的患者，可以开始就口服泼及松成人每日用量30至40mg，缓解后每周减少5mg用药。
[2]
1.4结果：由彩色多普勒超声结果表明：①有效：心包腔内仍有少量积液1例，有效率16.7%；
②显效：心包腔内无液性暗区5例，显效率83.3%；
2讨论
结核性心包炎的起病一般来讲都比较缓慢，急症时的症状多为发热盗汗，手足乏力等典型的结核中毒症状，而少量起病缓慢的患者，相关方面的症状较轻，很难引起患者的注意，一般就诊时都已经出
现心包积液，而急症患者亦有80%出现心包积液，有心包摩擦音与心前区疼痛的患者不多。
当结核性心包炎发展成为慢性缩窄性心包炎时，患者基本上没有盗汗低热等症状，而主要表现为低血压颈静脉怒张及腹部膨胀、脉压小等等。
诊断时，结核菌素试验如结核菌dna、pcr、ppd检测阳性是非常具有诊断价值的，其他如进行胸膜活检或并发胸腔积液检查都对诊断有一定的参考价值。
心包腔置管术治疗结核性心包炎有效的主要临床依据为：在较短时间内，胸水被迅速排出，一则减少了纤维蛋白对心包膜的黏着和刺激，二则有效降低了细菌毒素、炎细胞及结核菌对心包膜的影响，减轻了心包膜的炎性反应，从而有效控制降低了通透性，减少渗出。
心包膜在给药后无明显增生，病灶基本得到恢复。
在置管治疗后，给药可以规律的直达心包，使得局部药物浓度足够高，能迅速起到疗效，杀灭结核菌促进回吸收抑制渗出，并有效减少胸膜肥厚。
且置管治疗不受穿刺影响，减轻病患每次受穿刺时的痛苦和精神压力，置管创口基本与穿刺相同但之后无需止痛药物治疗，病患无不良反应。
心包积液的的连续排出减少，也不会出现局限包裹，防止了长期不吸收，杜绝了继发复发的可能性。
治疗后的创口小愈合速度快，基本不留疤痕，且总的疗程相对较短，治疗操作时间短，减少了操作风险，也无需患者长时间配合，可治疗范围得到了扩大，缩窄性心包炎的几率明显缩小，规避了患者的手术风险。
除此之外，采用心包腔置管术对于医学的发展亦有益处，在不伤害病患心肌组织的前提下，能做到长时间留置并得到病患的配合，可
随时获取标本，促进了病因学的研究水平，治疗方法安全可靠，效果满意，适宜基层医院推广应用。
参考文献
[1]叶任高.陆再兴.内科学[m].第6版.北京：人民卫生出版
社.2004
[2]谢惠安.阳国太.林善梓.现代结核病学[m].北京：人民卫生出版社.2000。