急性心包炎用药指南
心血管内科专科医师准入及心血管介入诊疗考试大纲
心血管内科专科医师准入考试大纲（2012年版）根据心血管内科专科医师准入考试要求，制订心血管内科专科医师准入考试大纲，作为命题和备考的依据。
心血管内科专科医师应具备以下专业知识与技能：一、掌握心血管及相关系统的解剖结构、生理功能、病理、病理生理、药理知识及临床合理用药原则。
（一）心血管及相关系统的解剖：心脏和血管及心血管疾病相关脏器（如肺、肾、脑等）（二）心血管生理：血液动力学、心电生理学、心血管代谢神经内分泌（三）常见心血管疾病的病理（四）常见心血管疾病的病理生理（五）心血管及相关疾病的药理知识及临床应用二、具有病史采集、体格检查、规范书写病历等临床能力。
三、掌握心血管系统疾病的病因、发病机理、临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗、预防、康复及相关新进展。
（一）高血压（二）冠状动脉性心脏病（三）猝死与晕厥（四）急、慢性心力衰竭（五）心脏瓣膜病1．先天性心脏瓣膜病2．风湿性心脏瓣膜病3．退行性心脏瓣膜病（六）心肌炎及感染性心内膜炎（七）原发性心肌病1．扩张型心肌病2．肥厚型心肌病3．限制型心肌病4．致心律失常性右室心肌病5．未分类型心肌病（如心室肌致密化不全）（八）特异性心肌病（九）药物、理化因素及其他系统疾病合并的心脏损害（十）心包疾病1．急性心包炎2．慢性缩窄性心包炎（十一）外周血管疾病1．主动脉夹层2．多发性大动脉炎3．周围动脉粥样硬化病变（十二）脂代谢紊乱（十三）肺血管疾病1．肺栓塞及深静脉血栓形成2．肺动脉高压（十四）先天性心脏病1．房间隔缺损2．室间隔缺损3．动脉导管未闭4．法洛四联症（十五）心律失常1．快速性心律失常2．缓慢性心律失常3．心脏骤停（十六）非心脏手术的围手术期心血管风险评估及处理四、心血管内科常用辅助检查的适应证、禁忌证、并发症、临床应用原则及结果判读。
（一）常规心电图（掌握）（二）胸部X线片（掌握）（三）超声心动图（掌握）（四）心电图负荷试验（掌握）（五）动态心电图（掌握）（六）动态血压监测（掌握）（七）心脏及血管CT（熟悉）（八）右心导管与床旁血液动力学监测（熟悉）（九）冠状动脉造影（熟悉）（十）血管超声（了解）（十一）核素心肌显像（了解）（十二）心脏及血管核磁共振检查（了解）（十三）心脏电生理检查（了解）（十四）左心室及大动脉造影（了解）（十五）肺动脉造影（了解）五、掌握心血管疾病特殊治疗方法的适应证、禁忌证、并发症和临床应用原则。
病毒性心肌炎诊疗指南
病毒性心肌炎诊疗指南ICD-10编码】I40.00１定义】病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。
病因】引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。
【诊断要点】１.症状与体征１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。
新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。
2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。
2、辅助检查1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明明受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺少特异性,应动态观察。
3)超声心动图:轻者无改变。
重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、４)尝试室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高,肌钙卵白阳性。
５)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液举行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中与试验,可有特异性病毒抗体明明升高。
急诊科临床诊疗常规--技术操作规范
急诊科临床诊断惯例技术操作规范目录第一部分临床诊断指南一、急性颅脑伤害二、出血性休克三、过敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失态八、脑出血九、上消化道出血十、急性中毒的诊断原则十一、急性酒精中毒十二、灭鼠药中毒十三、有机磷农药中毒十四、急腹症十五、创伤诊断惯例十六、多发伤的诊断惯例十七、心肺复苏术CPR第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、清创缝合术急性颅脑伤害（一）初步检查1.头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2.生命体征：（1）呼吸功能：察看有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息状况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其余部位的严重伤害：如胸腹部及肢体的伤害。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑伤害的伤情判断当前主假如采纳临床分级联合格拉斯哥昏倒评分法（GlasgowComaScale，GCS），将颅脑伤害分为3级。
（三）紧迫办理：颅脑伤害的病人急救可否获得成效的重点，在于急救人员可否进行正确和实时的现场急救，急救人员应在快速、简短地认识患者的受伤时间、地点、原由及过程后，立刻仇家部和浑身状况的快速认真的检查，在综合病史及初步检查状况做出病情判断后随即开始急救。
急救的重点是呼吸与循环功能的支持，实时纠正伤后发生的呼吸暂停与保持血压的稳固。
急救次序为：1．保持呼吸道畅达：急性颅脑伤害的病人因为多因出现意识阻碍而失掉主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
故应立刻除去口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必需时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的畅达，若呼吸停止或通气不足，应连结简略呼吸器作辅助呼吸。
2．遏止活动性出门血：头皮血运极丰富，纯真头皮裂伤有时即可惹起致死性出门血，开放性颅脑伤害可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑伤害常常归并有其余部位的复合伤均可造成大出血惹起失血性休克，而致使循环功能衰竭。
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)
目录第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9第三节心律失常（心内一科阮冬云）16第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120一、二尖瓣狭窄120二、二尖瓣关闭不全127三、主动脉瓣狭窄132四、主动脉瓣关闭不全137五、三尖瓣狭窄142六、三尖瓣关闭不全144七、肺动脉瓣狭窄146八、肺动脉瓣关闭不全148第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150一、房间隔缺损150二、室间隔缺损154三、动脉导管未闭158第九节心肌炎（心内二科邱赟）162第十节心包炎（心内二科邱赟）166第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171第十二节心肌病（心内二科胡耀）177一、肥厚型心肌病177二、扩张型心肌病181三、限制性心肌病187第十三节心脏骤停195第二篇心血管内科常用技术操作规范208第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病即脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。
爱通立说明书
药品名称爱通立?药品类型处方药、医保工伤用药用途分类纤维蛋白溶解药成份活性成份：注射用阿替普酶。
辅料：精氨酸、磷酸、吐温80及注射用水。
性状白色至类白色冻干粉末，无嗅。
适应症1．急性心肌梗死- 对于症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法(参见【用法用量】)。
- 对于症状发生6-12小时以内的诊断明确的患者，采取3小时给药法(见【用法用量】)。
本品已被证实可降低急性心肌梗死患者30天死亡率。
2．血流不稳定的急性大面积肺栓塞可能的情况下应借助客观手段明确诊断，如肺血管造影或非侵入性手段如肺扫描等。
尚无证据显示对与肺栓塞相关的死亡率和晚期发病率有积极作用。
3．急性缺血性脑卒中必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发生后的3小时内进行治疗。
用法用量应在症状发生后尽快给药。
按以下指导剂量给药。
无菌条件下將一小瓶爱通立干粉(10、20或50毫克)按照下列表格所示用注射用水溶解为1毫克/毫升或2毫克/毫升的浓度。
使用爱通立20毫克或50毫克包装中的移液套管完成上述溶解操作。
如果是爱通立10毫克，则使用注射器。
爱通立规格 10毫克 20毫克 50毫克终浓度为加入干粉中的注射用水体积（毫升）a)1mg/ml 10 20 50b)2mg/ml 5 10 25配制好的溶液应通过静脉给药。
配制的溶液可用灭菌生理盐水(0.9%)进一步稀释至0.2毫克/毫升的最小浓度。
但是不能继续使用灭菌注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配制的溶液作进一步稀释。
本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(肝素亦不可以)。
有关制备和处置的更多实践指导见【贮藏】和【配伍禁忌】。
在儿童和青少年中使用爱通立的经验还很有限。
本品禁忌用于治疗儿童和青少年中的急性缺血性脑卒中患者(见【禁忌】)。
1．心肌梗死a) 对于在症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法：体重在65公斤以下的患者，给药总剂量应按体重调整，见下表。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min 内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基木国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于I类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好, 多数情况下可常规应用（相当于Ila类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于lib 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于in类推荐）。
2ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%〜30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝.血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
达希纳医生版用药指南0613
重要注意事项
达希纳®主要由CYP3A4代谢。
避免与CYP3A4强抑制剂同时使用 避免与CYP3A4强抑制剂（包括但不限于，酮康唑、伊曲 康唑、伏立康唑、克拉霉素、泰利霉素和利托那韦）同时使用。 如果患者必须使用这类药物治疗，应该考虑停止达希纳®的 服用；如果不能停止达希纳®的治疗，并需要同时服用上述药物 时，应密切监测QT间期。 3
*ANC：绝对中性粒细胞计数
如果出现有显著临床意义的中度或严重的非血液学毒 性，应该中止服药；当不良反应缓解，可以恢复每日一次， 每次400mg的剂量。如果临床总体情况判断适合的话，可考 虑将剂量重新增加至每日2次，每次400mg。
如果出现3-4级血清脂肪酶升高，剂量应降低至每日一次， 每次400mg或中止停药。应每月监测血清脂肪酶或遵医嘱。
如何服用达希纳®
用法用量
Байду номын сангаас
达希纳®的初始治疗应该在对CML患者有治疗经验的医师指导 下进行。推荐剂量为每日2次，每次400mg（2粒200mg胶囊）。
达希纳®应每日服用2次。胶囊应用水完整吞服，不应咀嚼或 吮吸，不应打开胶囊。服药间隔约12小时。
如，早上两粒，晚上两粒
1 hr 2 hrs
达希纳®不应与食物一起服用。 服药前2小时之内和服药后1小时之内避免进食。 如果漏服药物，无需补足剂量，下次服药仍按原计划服用。 对于不能吞咽胶囊的患者，可以把胶囊的内容物与一茶匙的 苹果酱混合在一起，混匀后应立即服用。苹果酱不能超过一 茶匙，同时不能食用除了苹果酱以外的其他食物。
伊马替尼耐药或不耐 受的Ph+ CML-AP 患者，起始剂量400 mg BID
急性心肌梗死治疗指南
溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的S TEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护 车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应
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4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血 症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
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5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线 cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自 身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的 影像学证据。
R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向
上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌
梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大
且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30
min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者
风险越大]。
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4．溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最 常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝 素（24～48 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中 的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。
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急性心包炎用药指南
【概述】
急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症。
以往常见的病因是风湿热、结核及细菌性，近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死后心包炎明显增多。
根据病理变化，急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种。
【诊断要点】
1.纤维蛋白性心包炎
（1）症状:主要表现为心前区疼痛，性质为锐痛或闷痛，可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。
（2）体重：
1）心脏：心包摩擦音是典型的体征，可持续数小时或数天。
当积液量增多摩擦音即消失。
听到心包摩擦音即可诊断心包炎。
2）全身：发热、多汗。
肿瘤性心包炎者可无发热。
（3）辅助检查：
1)白细胞计数(WBC)、血沉(ESR)、C反应蛋白（CRP)可增高，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验可呈阳性；
2）心电图:各导联（AVR除外），可出现弓背向下型ST 段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。
2.渗出性心包炎
（1）症状、体征：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度。
心包积液是一种较常见的临床表现。
正常心包腔内有15〜30ml的液体，起润滑作用。
当心包腔内液体聚集>50ml 则为心包积液，可分为小量心包积液(<100ml)、中量心包积液（100〜500ml)、大量心包积液(>500ml)。
1）症状：少量心包积液，可无任何自觉症状，大量心包积液可出现呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难。
2）体征：①在液体量>200〜300ml时查体可发现心尖搏动减弱、心浊界向两侧扩大、
心音低钝遥远、心率快。
②液体量> 500ml时，可出现奇脉、肝大伴压痛、腹水、肝-颈静脉回流征阳性等。
③快速心包积液时可引起急性心脏压塞(表现为心包填塞），临床会出现心动过速、血压下降、脉压变4.、静脉压明显升高直至威胁生命。
可见于胸部外伤、有创心脏操作导致的损伤、急性心肌梗死心脏破裂、主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤破裂。
④如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。
（2）辅助检查：
1）感染性者可出现白细胞高、血沉快。
2）X线胸片检查:积液量超过300ml时，可见心脏向两侧大。
3）心电图:QRS呈低电压，心动过速。
4）超声心动图:其敏感性和特异性优于X线和心电图。
5）心包穿剌液的理化检查有助于病因的诊断。
【药物治疗】
1.治疗原则针对原发疾病的治疗；排除积液；解除心脏填塞症状；对症治疗。
2.药物治疗
（1）结核性心包炎所致心包积液：多以渗出液多见。
1）抗结核治疗：异烟肼每日0.3g顿服，利福平每日0.45g，早饭前服，吡嗪酰胺一日15〜30mg/kg顿服，三联药物应用，剂量应足够，直到体温和血沉正常、心脏无异常表现、心电图稳定，一般 2〜3个月，改为异烟肼加利福平维持，抗结核药疗程为6〜9
个月！
2）早期应用足量激素：每日口服泼尼松1〜2mg/kg，5〜7 天，逐渐减量6〜8周停用。
（2）化脓性心包炎所致的心包积液:心包液为脓性，心包液葡萄糖含量较低，将心包穿剌液做培养并作药物敏感试验，指导治疗。
3.对症治疗
（1）止痛:纤维蛋白性心包炎患者疼痛明显时可以口服布洛芬，0. 2〜0. 4g，每4〜6小时一次、时一次。
成人最大限量每天2. 4g。
（2）解除心脏填塞，转上级医院进行心包穿剌。
【注意事项】
1.临床怀疑结核心包炎时，抗结核治疗中要注意监测肝功能。
药物的疗程要足。
2.泼尼松应用后逐渐减量停药。
3.以下情况需要转上级医院处理
（1）对无法明确诊断心包炎性质的患者，需要转上一级医院；
（2）对采用上述药物无法改善症状者转上一级医院；
（3）对疑有心包填塞症状需要进行心包穿剌的患者尽快转上一级医院；
（4）对有结核性心包积液及肿瘤性心包积液的患者建议转专业医院就诊。