2019急性心力衰竭的药物治疗进展
2019急性心力衰竭基层诊疗指南
硝酸异山梨酯
初始剂量 mg/h
1
mg/h ， 最 大 剂 量
5~10 逐渐增加剂量
硝普钠
初始剂量0.2~0.3μg·kg-1 ·min-1 ，最大 每 5~10 分 钟 增 加5 μg/min，
剂量5 μg·kg-1 ·min-1
疗程≤72 h
重组人利 钠肽
负荷量1.5～2μg/kg或不用负荷量， 继以μg·kg-1 ·min-1 维持
➢急性左心衰：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降 低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器 官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 ➢急性右心衰：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或
右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧降 低的临床综合征。
疗程一般3d，根据血压调整剂 量
新活素简介
新活素的作用机制
新活素简介
迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰
维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程
扩张血管 降低前后负荷
利尿排钠 降低容量负荷
拮抗神经内分泌 过 度激活
无正性肌力和 正性心率作用
全面启动心脏保护
阻抑心脏纤维化 基因表达上调
抑制纤维母 细胞胶原合成
急性心衰容量管理
容量管理
01 02
03
➢ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml， 直 至达到最佳容量状态。
➢ 无明显低血容量因素者
➢ 每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ➢ 保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg ➢ 严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3
急性左心衰治疗进展-杨焯富
•
•
药 物 治 疗--利尿剂
利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小 或消失的临床状态。 • • 有利尿剂抵抗者预后差。 利尿合剂：
呋塞米、多巴胺、氨茶硷、地塞米松。
利尿剂抵抗原因
• 血管内容量不足
• 口服利尿剂吸收不良
• 肾远端小管细胞肥大 • 肾脏血流降低 • 肾小管分泌不足(肾功能不全) • 利尿后钠潴留
•
心脏超声可评价心脏的功能和结构，尽早进行
1类推荐，证据水平C
评价症状和体征 ECG不正常？ 血气不正常？ X片示肺淤血？ 已知心脏病或 慢性心衰？
不是
考虑肺部疾病
是
UCG检查评价
正常
不正常
证实心力衰竭 应用相关检查评价心衰 类型、严重情况及病因
制订治疗计划
AHF 监 护
1. 无创：
BP 、T、R、HR、电解质、Cr、Glu。 ECG；缺血和心律失常。 动脉血SaO2、CO和前负荷。
e. 大手术后
f. 肾功能减低 g. 哮喘 h. 药物滥用 i. 酗酒 j. 嗜铬细胞瘤
5 6 7 8
AHF 分 类
1.Killip 分类法 2.Forrester 分类法
3. 临床严重性 分类法
干/湿－－－暖/冷
（肺水肿） （低灌注）
AHF分类－ Killip’法
1. I级： 无心衰，无心功能不全症状。 2. II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。
3. III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。
4. IV级：心原性休克，低血压（BPs＜90 mmHg）；外周血管收缩－尿 少、紫绀、出汗。
AHF临床表现
1. 急性失代偿性心力衰竭: 2. 高血压性AHF： 3. 肺水肿 (X线)： 4. 心源性休克： 5. 高心输出量心衰： 6. 右心衰竭：
心力衰竭药物治疗新进展
心力衰竭药物治疗新进展摘要心力衰竭早期，药物治疗是关键，有助于减少并发症，提高生活质量。
心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，治疗心衰的药物主要有血管紧张素ⅱ受体阻滞剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯哒嗪和硝酸盐等。
关键词心力衰竭药物治疗新近展病理生理学改变机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。
早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。
心衰分期和治疗原则a期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。
治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。
高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加a期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。
调脂治疗可显著减少心衰的发生。
有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb)。
b期：有器质性心脏病，但无心衰症状。
治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。
所有ａ期建议均使用于该期患者。
对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和acei可降低梗死和死亡率。
c期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。
a期和b期患者的建议也适用于该期患者。
合理使用利尿剂是治疗c期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。
及早联合使用acei和β受体阻滞剂。
因不良反应不能耐受acei患者，arb 为有效替代物。
d期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。
a、b、c期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。
药物治疗进展血管紧张素ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，arb在不耐受acei的症状性心衰患者可代替acei使用，以减少死亡和并发症。
arb和acei对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。
尼可地尔在缺血性心肌病患者急性心力衰竭中的应用效果观察
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2019 年 第 6 卷第 91 期2019 Vol.6 No.9161尼可地尔在缺血性心肌病患者急性心力衰竭中的应用效果观察杨丽花（石家庄明瀚医院，河北 石家庄 05000）【摘要】目的 尼可地尔是改善心肌供血的新型药物，而缺血性心肌病患者的心衰发作与心肌血供差密切相关，本实验旨在探究其在这类患者心衰的治疗使用过程中是否具有辅助成效。
方法 将108名出现急性心力衰竭症状的患者作为本次观察研究的对象，随机分组，实验组患者在检查、诊断后采用尼可地尔作为常规治疗方式的辅助，并持续观察、回访患者的康复情况，对照组患者同样需要严谨的进行检查、诊断工作，采用传统治疗方法实施治疗。
统计两组患者的恢复情况并进行比较，从而对尼可地尔的临床治疗效果做出评价。
结论 尼可地尔作为新型药物能够在实际的临床治疗工作中对于具有急性心力衰竭的产生较为理想的治疗效果。
【关键词】尼可地尔；急性心力衰竭；应用；效果研究【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.91.61.02急性心力衰竭是一种较为常见的疾病，日渐成为危害民众生命的健康的重大威胁。
这就要求我们对于可能改善该疾病的尼可地尔药物做出更多地研究，提升该疾病的治疗水平。
1 资料与方法1.1 临床资料文章选用医院内科治疗的108名患者，这些患者中男性50名，女性58名，平均年龄为53.6岁。
一系列常规检查、医生诊断表明这些患者存在急性心力衰竭的症状，随机分组后，两组患者在数据分析角度存在可比性。
1.2 方法患者在初次被送达医院时，医护人员应该尽快对患者进行检查与治疗工作，在整个过程中做到严谨、快速、准确，尽可能的降低患者的病痛，确定患者状况之后尽快制定合适的用药方案。
对于随机分配的实验组与对照组，在两组患者分别采用不同的治疗方案，实验组辅助尼可地尔采用治疗，对照组则按照传统治疗方案实施。
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
Ⅲ寒冷无或有
Ⅳ寒冷有
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程（图3）
1．临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。
评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。
2．治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。
a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者
图3急性心衰处理流程
（二）一般处理
1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2．吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度
低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。
如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。
可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱。
沙库巴曲缬沙坦钠治疗心力衰竭的研究进展
沙库巴曲缬沙坦钠治疗心力衰竭的研究进展作者：王月平温慧华来源：《医学食疗与健康》2019年第13期[摘要]心力衰竭又称心衰，心力衰竭持续的时长、产生速度、严重度的不同又有慢性衰以及急性心衰之分。
当中的急性心衰往往是由骤然发生的较为严重的心肌损害、心律失常或者心脏负荷过重等因素造成的，导致正常状态下的心功能或在代偿期的心脏在突然产生衰竭或慢性心衰在短时间内恶化。
急性左心衰在临床中较为常发，以畸形肺水肿或心源性休克为主要表现。
慢性心衰的发展进程较长，通常情况下代偿性心脏扩大或肥厚以及很多的代偿机制参与其中。
急性与慢性心力衰竭均严重影响患者正常的工作生活质量水平，且该疾病复发率、残疾率和病死率居高不下，且呈上升趋势，损害患者身心健康。
因此，寻求合适的药物治疗方案来满足心力衰竭患者的临床治疗需求、改善预后具有十分重要的临床意义。
本研究就沙库巴曲缬沙坦钠治疗心力衰竭的研究进展进行阐述。
[关键词]心力衰竭;沙库巴曲缬沙坦钠;研究进展;致病机制[中图分类号]R541.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）19-0211-02心力衰竭不是单一的病症，而是一组综合症状。
心脏因为功能或者结构性异常造成心室充盈，对射血功能造成损害，已经满足不了正常组织的代谢要求，主要表现为肺循环和（或）体循环产生淤血，对器官、组织的血液灌注能力差。
心力衰竭的临床病症表现为呼吸障碍、正常活动困难以及体液潴留。
心力衰竭主要体现为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭，其中左心衰竭是由左心室代偿功能不全引起的，主要表现为肺循环淤血。
右心衰竭在肺源性心脏病和一些先天性心脏病中较为常发，主要特征为体循环淤血。
在左心出现衰竭后会相应的增高肺动脉压水平，从而加剧右心压力负荷量，产生右心衰竭，此时左心以及右心均出现衰竭。
并且，心肌炎、心肌病也会同时损害患者的左右心功能，造成全心心力衰竭。
当前，沙库巴曲缬沙坦钠在心力衰竭中有着较为广泛的使用，临床治疗效果较好。
心力衰竭的药物治疗新进展
根据不同的分类标准，心力衰竭可以 分为急性和慢性、左心衰竭和右心衰 竭、舒张性心力衰竭和收缩性心力衰 竭等。
病因与病理机制
病因
心力衰竭的常见病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心 肌病、心律失常等心脏疾病，以及其他系统疾病如糖尿病、 甲状腺疾病等。
病理机制
心力衰竭的病理机制复杂，主要包括心肌肥厚、心肌细胞凋 亡、心肌纤维化等导致心脏舒张和收缩功能严重受损。
06
心力衰竭的预防与 生活管理
健康生活方式与预防措施
保持健康饮食
低盐、低脂、低糖，增加蔬菜 、水果、全谷类食物的摄入。
控制体重与血压
保持体重在正常范围，定期检 测血压，及时发现并控制高血 压。
戒烟限酒
戒烟可降低心血管疾病风险， 限制酒精摄入以减轻心脏负担 。
适量运动
根据个体情况选择合适的运动 方式，如散步、游泳、瑜伽等
04
药物治疗的挑战与 展望
耐药性问题
耐药性产生机制
心力衰竭患者长期用药过程中，病原体或肿瘤细胞可通过多种机制产生对药物的抵抗性， 降低药物疗效。
耐药性分类
根据产生机制的不同，耐药性可分为原发性耐药和继发性耐药，其中原发性耐药是指病原 体或肿瘤细胞一开始就对药物不敏感，而继发性耐药则是在治疗过程中逐渐产生的。
个体化治疗与精准 医疗
基因检测与药物选择
基因检测
通过基因检测技术，可以确定患者的基因变异情况，从而预测其对不同药物的反应。这有助于医生为 患者选择最合适的药物。
精准医疗
根据患者的基因、生活方式和环境因素，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果并减少副作用。
患者管理与随访
定期随访
医生应定期随访患者，监测病情变化和药物反应，及时调整治疗方案。
《急性心力衰竭基层诊疗指南(实践版·2019)》要点
《急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）》要点一、定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
二、病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤与急性血流动力学障碍。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。
三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断1. 诊断流程：急性心衰的诊断流程见图1。
2. 临床表现：根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽并咳出粉红色泡沫痰等。
查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。
急性肺水肿呼吸频率可达30～50次/min，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90mmHg），伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5ml·kg-1·h-1甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍、血乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）］。
3. 辅助检查：如有条件，所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能。
排除急性心衰诊断采用的界值：BNP<100ng/L、NTproBNP<300ng/L，肾功能不全［肾小球滤过率<60ml·min-1·（1.73m2）-1］时采用NT-proBNP<1200ng/L。
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射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、 治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。
急性心力衰竭的概念
急性心力衰竭: 急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命 的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺 循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水 肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。
辨别急性病因 C急性冠脉综合征 H高血压急症 A严重心律失常 M心脏急性机械并发症 P急性肺栓塞
是 循环支持 （药物、机械）
呼吸支持 是 •氧疗
•无创、有创机械通气
快速稳定病情 转运至监护病房
是 立即开始针对性治疗
否 进一步综合检查确诊AHF，并评估病情
根据不同临床类型个体化 选择治疗方案
急性心衰院前及早期治疗策略
CONTENTS 目录
• 急性心力衰竭概念及流行病学趋势 • 急性心衰的初始评估及处理 • 急性心衰的诊断与鉴别诊断 • 急性心力衰竭的治疗策略 • 急性心力衰竭药物治疗的合理应用
AHF的初始评估流程
疑似AHF
紧急抢救阶段
立即处理阶段 （起病60-120分钟内）
有无心源性休克？
否
有无呼吸衰竭？
否
收缩性心衰
心衰新的分类和诊断标准
HFrEF
➢ 症状和/或体征 ➢ LVEF<40%
HFpEF
➢ 症状和/或体征 ➢ LVEF≥50% ➢ 利钠肽升高，并符合
以下至少1条：（1） 左心室肥厚和/或左 心房扩大，（2）心 脏舒张功能异常
HFmrEF
➢ 症状和/或体征 ➢ LVEF 40%~49% ➢ 利钠肽升高，并符合
2019心力衰竭合理用药指南
更新 要点
采用心衰新的分类和诊断标准 强调心衰要早筛早诊，加强预防 增加推荐级别 新增慢性心衰诊断流程 新增急性心衰治疗流程
CONTENTS 目录
• 急性心力衰竭概念及流行病学趋势 • 急性心衰的初始评估及处理 • 急性心衰的诊断与鉴别诊断 • 急性心力衰竭的治疗策略 • 急性心力衰竭药物治疗的合理应用
最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义
2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南
• 心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复 杂的临床综合征
2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南
• 心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常， 导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状 (即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音 和外周水肿)
急性心力衰竭的分类
➢ 急性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重，造
成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急 性肺淤血、肺水肿，严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。 ➢ 急性右心衰竭：
某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而 引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 ➢ 两者常常共存。
➢ 急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗(Time to therapy) ➢ 院前急救阶段：
（1）尽早进行无创监测，如：SpO2、血压、呼吸、连续心电监测 （2）若SpO2＜90%，给与常规氧疗 （3）给予呼吸窘迫者无创通气 （4）根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张剂和（或）利尿剂 （5）尽快转诊至最近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院
2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 心衰是由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩 和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。
正常心脏 舒张性心衰
1. European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016 2. Circulation. 2013;128:e240-e327; originally published online June 5, 2013 3. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 等. 中华心血管病杂志. 2018年10月, 46(10): 760-789.
急性左心衰竭的生物学标志物
➢BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级） 急性心衰排除切点:BNP<100pg/ml 或NT-proBNP<300pg/ml 注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥 胖者降低
➢诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层： 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450pg/ml； 50岁以上的血浆浓度＞900pg/ml； 75岁以上的血浆浓度＞1800pg/ml； 肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200pg/ml
➢ 急诊室阶段
（1）应及时启动查体、检查及治疗，尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环 和（或）呼吸支持 （2）迅速识别出需紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏 急性机械并发症、急性肺栓塞，应尽给予相应处理。
CONTENTS 目录
• 急性心力衰竭概念及流行病学趋势 • 急性心衰的初始评估及处理 • 急性心衰的诊断与鉴别诊断 • 急性心力衰竭的治疗策略 • 急性心力衰竭药物治疗的合理应用
急性心衰的诊断
➢ 病史、症状及体征Байду номын сангаас
大多数患者既往有心血管疾病及危险因素 临床表现以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征 ➢ 常规检查 心电图、利钠肽、cTn、全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解
质、肝功能、血糖、促甲状腺激素等 X线胸片（Ⅰ类，C级） 怀疑并存感染者，可检测降钙素原（PCT）水平，指导抗生素治疗 ➢ 超声心动图和肺部超声 应当早期（在48h内）检查（Ⅰ类，C级） 有条件者，可行床旁胸部超声检查 ➢ 动脉血气分析 需明确酸碱状态、CO2分压时可检查 心源性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa,C级）