糖尿病足截肢平面选择标准
糖尿病足护理业务学习
• 定期的检查
所有的糖尿病患者均应该每年至少检查 1次足 已经被证实有足病危险因素应该检查得 更勤一些（每3-6个月一次）
•修剪趾甲
在洗脚后修剪 在良好光线下修剪 趾甲应直剪 不要剪得太短，不要太靠近皮肤 若伤及皮肤，应立即到医院处理
• 鞋袜的选择
约有36%的足部溃疡和截肢最初是由于 穿鞋不当所诱发
鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容
• 注意变换体位 适当参加运动
经常提高下肢,以促进静脉回流，增加运 动供血 适当运动，每天坚持小腿和足部运动 30-60分钟。避免远距离持重行走 长期卧床者特别要注意保护足跟部，经 常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护
• 禁止吸烟
• 吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺血。 • 。
微循坏障碍 组织缺血局 部感染 湿性坏疽 混和坏疽
失张力平衡夏 科氏关节 足变畸形新 压力点
局部感染
DF 临床表现
• 一般表现：皮肤少汗、干糙，感觉异常， 肌萎等 • 缺血的表现：皮温▽，脉搏▽ ，跛行、静 息痛等 • 坏疽的表现：湿性坏疽，干性坏疽和混合 性坏疽
糖尿病足的Wagner分级法
0期：高危险足，无溃疡 1期：浅表溃疡，无感染 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎 3期：深部溃疡，有骨组织病变及脓肿的形 成或骨髓炎 4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有 神经病变 5期：全足坏疽
DM 10y以后，约50%出现血管病 变
血管病变的严重程度
决定伤口能否愈合 决定是否需要截肢 决定截肢平面
感染
由于神经病变和外周血管病变的存在, 微小的创伤即可引起微生物侵袭和感染, 并且感染易于扩散
其他危险因素
足部畸形 视力障碍 吸烟 超重 缺乏相关知识等
截肢平面的选择详解
腰段低位截瘫
对于腰段低位截瘫的患者，由于 呼吸功能相对较好，可以选择较 高的截肢平面，如第12胸椎或第
1腰椎水平。
骨盆部位肿瘤
对于骨盆部位的肿瘤，通常需要 根据肿瘤的大小和位置选择合适 的截肢平面。一般来说，可以选 择髂前上棘以下或耻骨联合以上
的位置进行截肢。
03
手术操作技巧与注意事 项
康复指导
为患者提供个性化的康复指导，包括康复训练、心理调适、生活自理 能力培养等方面的建议，帮助患者更好地适应截肢后的生活。
多学科协作
建立多学科协作团队，包括外科医生、康复科医生、心理医生等，共 同为患者提供全面的治疗和管理方案。
总结反思与未来展望
总结反思
通过对截肢平面的选择效果评估和长期随访管理经验的总结 反思，不断完善和优化治疗方案，提高治疗效果和患者生活 质量。
对于长期卧床患者，给 予抗凝药物预防血栓形
成。
疼痛管理
术后给予镇痛药物，减 轻患者疼痛，提高生活
质量。
康复训练
根据患者具体情况，制 定个性化的康复训练计
划，促进功能恢复。
04
康复治疗方案制定与实 施
康复训练计划制定
评估患者状况
在制定康复训练计划前，需对患者进行全面评估，包括截肢部位、 残肢长度、肌力、关节活动度、平衡能力、日常生活活动能力等。
指导患者正确使用辅助器具
向患者详细介绍辅助器具的使用方法、注意事项等，确保患者能够 正确使用。
定期评估与调整
定期评估患者使用辅助器具的效果，根据需要进行调整或更换。
心理干预策略
提供心理支持
截肢患者往往面临较大的心理压 力，需要提供心理支持，帮助患
者调整心态，积极面对生活。
糖尿病足分级标准(wagner分级法)
糖尿病足分级标准(wagner分级法)
1. 一级Wagner 分级：第一级分为0级到4级，该分级体系是观察受损病人植被、
炎症和皮肤萎缩状态，评估深度与病变的扩展，从实际上解决日常的护理医疗问题。
0级：正常皮肤，没有损伤或者萎缩。
1级：轻度指甲壁增厚，或者除皮肤有细微的变化外，没有出现皮肤的裂痕。
2级：除软组织受损外，出现皮肤出现裂痕以及脓疱，与深度2至4毫米的损伤。
3级：出现脂肪层发炎炎症，以及4毫米以上的软组织受损，如有深度更深的损伤，
将整块组织移除。
4级：出现骨的腐烂或者坏死，脂肪层的发炎较严重，需要将受损的部位完全移除，
并作进一步的处理。
2. 二级Wagner 分级：第二级分为0级到3级，这个分级体系用来识别足底处皮肤、软组织和骨头的损伤程度，它比第一级识别程度更轻重缓急，从而更加具体化地分类糖尿
病患者。
1级：轻度高度病变，皮下组织（包括软骨、软组织和腱）受损，皮肤变粗而有厚度，可能有少量的脓疱却不会引起皮肤的裂痕。
3级：重度受损，骨头受损，损伤部位有腐烂、脓肿或者坏死的症状，损伤的深度可
以达到脂肪层或者骨骼层。
中国糖尿病足诊治指南(全文版)
中国糖尿病足诊治指南(全文版)糖尿病足是我国糖尿病患者常见的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。
目前，我国主要参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。
但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，XXX组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。
一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
而糖尿病高危足则是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。
二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学国外资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%。
在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。
糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。
国内多中心研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。
单中心研究显示，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。
我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。
三、糖尿病足的临床表现糖尿病足的神经病变表现为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。
下肢缺血表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。
随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。
四、糖尿病足的辅助检查一）神经系统检查糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy。
DPN）可以通过以下几种方法得到诊断：1.10克尼龙丝检查法：神经检测方法包括使用特制的尼龙丝来检测感觉神经，其弯曲45度能够产生10克的压力。
在检查前，应先在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2-3次，让患者感受正常的10克尼龙丝产生的压力。
2型糖尿病足诊断标准
2型糖尿病足诊断标准
2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，随着人口老龄化和生活方式等因素的影响，其发病率逐年上升。
足部病变是糖尿病患者中常见的并发症之一，如果不及时诊断和治疗，可能会导致足部溃疡、感染、甚至截肢等严重后果。
因此，2型糖尿病足的诊断至关重要，下面介绍其诊断标准。
1. 周围动脉病变：踝臂指数（ABI）＜0.9或足背动脉搏动消失。
2. 神经病变：触觉或振动感觉异常，或单纤维神经电图异常。
3. 足部溃疡或感染：足部有溃疡、骨髓炎、蜂窝织炎等感染症状。
4. 足部变形或畸形：足部骨骼或关节畸形、变形等。
5. 压力过大或过小：足部压力过大或过小，如足底反射消失等。
以上五项任何一项符合即可诊断为2型糖尿病足，并应及时进行治疗。
治疗包括控制血糖、抗感染治疗、足部保健、足部手术等措施。
同时，患者也应该加强自我管理，控制血糖、定期检查足部状况，以预防并发症的发生。
- 1 -。
截肢平面的选择-2022年学习资料
胫拜前韧带-胫腓后韧带-距舟韧带-跟舟韧带-距腓前韧带-跟骰韧带-距腓后韧带-分歧韧带-外踝-敝舟背侧韧带 跟腓韧带-席骨背侧韧带-时：背侧韧带-内踝-跟般背侧韧带-支持韧带-般骨-胫跟部-跟彀足底韧带-楔舟背侧韧 -距骨-胫距后部-内侧（三角）韧带-足的韧带（外侧面观）-内侧楔骨-胫舟部-时琉背侧韧带-跟骨-足底长韧带 楔舟足底韧带-载距突-足的韧带（内侧面观）
下肢截肢部位的选择-膝关节离断：-是理想的截肢部位，它提供了极好的残肢端负重：股-骨髁的膨隆有助于假肢悬吊 长残肢对假肢的控制能-力强-1、只要能保证膑韧带的附着，在胫骨粗隆以下截肢即可-小腿近端-安装小腿假肢，膝 节的保留对下肢功能极其重要，其-截肢：-功能明显优于膝关节离断假肢。-2、小腿截肢以中下1/3交界为佳，一 保留-15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢-3、小腿远端因软组织少、血运不良，不适合截肢-赛姆截肢：理想的截肢部位，虽然截肢水平相当于踝关节离断，但-是残端被完整、良好的足跟皮肤所覆盖，具有稳定、耐-磨、不 破渍的特点，残肢端有良好的承重能力，行走能-chicot zhoudav @design-力良好，有利于日 生活活动，其功能明显优于小腿假肢
上肢截肢部位的选择-肩胛带截肢：截肢范围包括肩胛骨和锁骨组-成的上肢带及上肢所有组成部分。-肩关节离断：尽 能保留肱骨头-上臂截肢：截肢长度指肩峰到肱骨外上髁的-距离。截肢长度的划分。-肘关节离断：尽可能保留肱骨远
上肢截肢部位的选择-前臂截肢：-即使是很短4-5cm的残端也要保留，保留患-者自己的时关节是非常重要的。残 越长，杠杆功-能就越大，旋转功能保留得也就越多，前臂远端呈-椭圆形。这有利于假手旋转功能的发挥-腕部截肢： 优于经前臂截肢，它保留了前臂远端的下尺挠关节，-可以保留前臂全部的旋转功能-腕掌关节-桡腕关节的屈伸运动被 留，有利于假肢的使用，-离断：-腕掌关节离断可作为截肢部位-手掌与手-尽量保留长度为原则，尤其是拇指的保留 度-指截肢：-nicot zhoudav @design
截肢平面选择的总原则
截肢平面选择的总原则包括以下几点：
尽量保留肢体长度，以提高患者的生活质量。
考虑病变累及的部位和程度，以及局部组织血流灌注情况，以确保手术的安全性和有效性。
综合考虑创缘愈合潜力和功能康复潜力，以提高患者的康复效果。
充分告知病人再次截肢的危险，并控制血糖、积极随访与足部护理，以预防溃疡复发并避免再次截肢。
在手术前做好相应的术前准备以及多学科协作，以降低患者的死亡率。
以上信息仅供参考，如有需要，建议咨询专业医生。
糖尿病足合并难愈性创面外科治疗全国专家共识(2020版)
（2）对于FontaineⅡ期或 Rutherford Ⅱ级的间歇性跛行 患者，评估血液流出通道好，病 变位于髂动脉、股动脉，内科药 物治疗效不佳，应该积极创造条 件进行血管介入治疗。
（三）介入治疗
1.适应证
（4）TcPO2＜30 mmHg是糖尿病肢端溃
疡发生的独立预测因子，也是下肢血管介 （3）由于糖尿病患者常合并 入治疗的指征之一。介入治疗虽远期通畅 神经病变，糖尿病下肢血管病 率不如开放旁路手术治疗，但只要能开通 变临床症状比较隐匿，所以当 直达足部的搏动性血流通道，持续通畅不 神经病变经过治疗疗效不佳时， 低于6个月，便是理想的治疗结果。增加血 应积极评估下肢血管情况，考 供配合保守治疗，共同促进溃疡的愈合。 虑行下肢血管介入手术。
4.下肢超声检查：
通过下肢超声检查下肢动脉血管狭窄程度及血流量情况，是一种方便且无创的 检查方法，可以作为糖尿病足的普查手段。
5.MRI和CTA检查 6.血管造影：
严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，常用于外科治疗（血管重建或截肢） 或介入治疗前对病变的定位
（三）介入治疗
1.适应证
（1）糖尿病足发展至严重肢体缺 血阶段，临床表现为静息痛或缺 血性溃疡的患者，为保肢和降低 截肢平面，都应r氏试验）
阳性，即改变下肢体位时足部皮肤颜色发生变化，下肢上抬时足 部皮肤苍白或蜡黄，下垂时潮红或紫绀，提示足部循环不良。
胫后动脉及足背动脉的搏动
（4） 是反映肢端供血情况最直接的体征，脉搏消失多提示肢体严重缺血， 应高度警惕糖尿病足危险。可用手摸足背动脉、胫后动脉、腘动脉， 了解动脉的搏动情况以明确有无动脉病变。
下肢动脉粗且长，承受血液压力大，内膜损伤机会多。
（二）检测血管病变常用的方法
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1981 年,Malone 提出确定最佳平面需符合的原则:
①使用血管重建方法最大程度地保留肢体;
②选择截肢平面的数量化评估;
③在保证伤口愈合的前提下实现最远端的截肢;
④有利于假肢的安装恢复;
⑤在康复的前提下,缩短住院时间;
⑥有效地节省资金;
⑦匹配的医疗和假肢的护理。
糖尿病下肢大血管病变部位最严重的是膝以下血管，胫动脉和腓动脉及其分支。
坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。
因本病主要累及下肢的大、中动脉即股动脉和动脉,且病人多年老体弱,伴有糖尿病、高血压等并发症,因此,截肢平面不宜过低,应行股部或小腿截肢术,手术平面的选择即为是否保留膝关节。
因膝关节附近有旋股外侧动脉的分支及膝降动脉等组成的膝关节动脉网,所以病人即使是股动脉或动脉闭塞,若侧支循环形成良好,亦可行小腿截肢术.
如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面.用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。
在DSA 造影过程中即可行动脉硬化闭塞段球囊扩张、支架植入等微创治疗,使截肢平面降低成为可能.
彩色多普勒也可以帮助确定糖尿病足的截肢平面.
一种观点认为:在糖尿病足截肢病人中,位于动脉完全闭塞平面以近截肢安全经济;位于动脉完全闭塞平面以远10cm内的截肢也是相对安全的;位于动脉完全闭塞平面以远10cm外截肢乾是不安全的.
谷涌泉DSA下肢动脉评分:
评估标准。
正常动脉
①胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、胖动脉各为10分
②完整的足部动脉弓5分。
病变动脉
一处<50%狭窄-1
一处>50%狭窄-2
一处短段闭塞<5CM -3
一处长段闭塞>5CM -5
动脉正常腔至小腿下1/3处闭塞-7
动脉正常腔至小腿上1/3处闭塞-9
整条动脉闭塞-10
多处<50%狭窄-5
多处>50%狭窄-6
多处闭塞-8
整条狭窄动脉<50%正常直径-6
部分通畅的足部动脉弓-3
小腿上有丰富的侧支+2
足背部有丰富的侧支+1
结果
<12分多膝上截肢
12-19分多膝下截肢者
20-25分可以考虑半足截肢。
20-25分或者>25分可以考虑单纯足趾截肢.
这个标准好象目前属于比较可靠的!
附:
糖尿病足的分级方法为wagner分级法，见下表
分级临床表现
0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。
1级表面溃疡，临床上无感染。
2级较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。
3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。
4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。
5级全部坏疽。
0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。
1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。
突出表现为神经性溃疡。
这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。
2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。
3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。
4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。
通常合并神经病变。
没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。
坏死组织的表面可有感染。
5级：坏疽影响到整个足。
大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。
DUSS系统: 糖尿病足溃疡分级新方法
德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。
据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。
[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]
DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)、溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)、溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分),因而最高理论评分为4分。
TEXAS大学糖尿病足分类分级方法
分级分期
1 溃疡史 A 无感染、缺血
2 表浅溃疡 B 感染
3 深及肌腱 C 缺血
4 骨、关节 D 感染并缺血。