1.除皱术

5、额颞部除皱术
也称上1/2除皱术，即将额部除皱术式 与颞部除皱术式联合应用。方法是先行颞 部的皮下层分离，后行额部的帽状腱膜下 或骨膜下层分离。两个平面分离结束形成 颞浅中筋膜蒂瓣，称为“颧颞额蒂”，内 含颞浅血管、面神经颞支。皱眉肌、降眉 肌、额肌和眼轮匝肌等的处理，与单独的 额部除皱术与颞部除皱术完全相同。
7、骨膜下除皱术
骨膜下除皱手术已有20余年的历史 （ Tessier ， 1980 ） ， 近 年 来 又 有 了 新 的 发展。由于骨膜下除皱术对患者创伤较 大，操作较复杂，术后反应重，加之并 发症较多且重等缺点，限制了这种除皱 技术的迅速推广和普及。
⑴ 麻醉：
在全麻插管下进行。为了止血和易于分 离，同时于前额、面颊与颈部的软组织 进行肿胀浸润。
⑷制定手术方案，签手术同意书。
四、麻醉
2%利多卡因20ml或0.5%布比卡因 20ml、加生理盐水150ml、加肾上腺 素浓度至1:200000。
切口采用0.5%利多卡因加 1:200000肾上腺素。
五、除皱术式选择
常见的为： 额部除皱、颞部除皱、额颞部
除皱、面颈部除皱、全颜面部除皱 等术式。
固定的方法：拉紧头皮瓣，在预固定点切开前 缘至与后切缘吻合处，3/0号涤纶线缝合帽状腱膜和 皮下组织，再缝皮肤。固定并双侧对称后，切除多 余头皮，分两层间断闭合切口，针距不可过密（5～ 6mm），边距不宜超过两排毛发。
2、颞部除皱术
⑴安全区和危险区的确定：
面神经颞支 I 的体表投影线：
(a)耳屏前1.7cm， (b)外眦水平外5.1cm， (c)眉梢水平外3.5cm， (d)眉梢垂线上2.1cm。
处理眼轮匝肌方法有二：
1)在眼轮匝肌外缘做2～3针放射状外牵引缝合，以舒 展眼轮匝肌并恢复其张力，提高松垂的上睑和外眦。
2)在眼轮匝肌外缘外1.0cm处，平行于肌外缘半环形 切开颞浅筋膜－SMAS，至颞中筋膜表面，后者为 疏松结缔组织。然后在颞浅筋膜－SMAS下锐、钝 性分离筋膜眼轮匝肌瓣。视鱼尾纹程度决定眼轮匝 肌下分离范围为0.5 ~ 1.5cm。分离毕，将颞浅筋膜 －眼轮匝肌瓣外牵拉紧与外切缘对合缝合，切除多 余部分或重叠缝合固定。
⑶冠状入路分离：
视患者前额高度采用前额发际线或发际 内切口，双冠状瓣被掀起。切开后，在帽状 腱膜下分离。分离到眉上约2～3cm时，切开 骨膜至骨表面，外侧切开颞深筋膜浅层。通 过筋膜的切口微弯向下，延伸到颧弓后段上 1～2cm。
通过颞深筋膜浅层的切口是重要的，
因避开了损伤面神经颞支的危险。分离的 关键步骤。到达颧弓后，从其上缘的骨膜 深面锐性分离骨膜。颧弓全长表面骨膜被 完全游离，再继续向颧骨体表面骨膜下剥 离，此部位须小心，因一方面有直接损伤 面神经颞支的可能性；另一方面若有过度 牵拉也可伤及神经支。骨膜下剥离到达眶 周，在眶下方与开始的口内入路分离的腔 隙相通。
1)以较大的力量将SMAS－颈阔肌瓣 提向后上，在耳屏前的颧弓根处，以大 角针、3－0号涤纶线将SMAS瓣的后上角 固定在颧弓根表面的骨膜上。缝2针。但 不能超过耳屏游离缘向前1.7cm的范围 。
2)重建颈阔肌－耳韧带：
将耳垂下方掀起的SMAS－颈阔肌瓣拉 向后上，以3－0号涤纶线固定在乳突区的 筋膜、骨膜上。最后剪除SMAS－颈阔肌 瓣的多余部分，两切缘对合缝合。应避免 重叠缝合，以防产生局部膨隆。缝合后的 SMAS－颈阔肌瓣的前端和下端，时常产 生“狗耳朵”，应侧位及45度角斜 位，静态、动态照片。
⑵术前用药：术前3天每日给予止血药。术前30 分钟肌注阿托品5mg、地西泮（安定）10mg。
⑶术前头发准备：术前3天开始每日两次1/5000 新洁灭液洗头。术前1天剪去切口区头发，如 做上面部除皱术并是发际内切口， 则在额发 际后5～6cm剪去宽约2～3cm的头发，两侧斜 向耳轮上脚。其余长度扎成小辫。
致缝合。
4、中面部除皱术
即改良Faivre 技术。中面部除皱术可 补充额、颞、面部除皱术的不足，进一步 治疗鼻唇沟上部。另外，此为矫治眼袋及 轻度下睑外翻的常用技术。
沿下睑睫毛下2mm横行切开皮肤，通 过眼轮匝肌达眶下缘，切开眶缘骨膜，在 骨膜下分离上颌骨与部分颧骨体的表面， 向下可达4cm处。分离后，向上提紧骨膜 及软组织，将分离的骨膜提紧重叠缝合， 眼轮匝肌瓣固定缝合在外眦韧带上，皮肤 提紧缝合。
2.年龄 适宜年龄为40～60岁。 3.全身状况 4.心理状况
三、术前准备
1、询问病史： ①出血性疾病史； ②用药史，如曾服用阿司匹林、潘生丁、
维生素E和激素类药物史者，应停用10天 方可手术； ③吸烟史，如是吸烟者应于术前2周戒除； ④月经史，手术时间必须避开月经期。
2、体格检查
尤应注意下述化验项目，指标正常者方 可施行除皱手术： ①血红蛋白量； ②出、凝血时间和凝血酶原时间； ③肝功能； ④血常规、尿糖、心电图、胸部X光透视等。
眶周骨膜下剥离有程度的不同。较广
泛的剥离，会较高地提起眼外角。而且， 可完全游离外眦韧带的附着，于提升和固 定骨膜软组织瓣时，即会较高地提起眼外 角，不需重新固定，也能获得优良的远期 效果。
颧骨和上颌的骨膜下剥离结束后，换用锋 利的骨膜剥离子，在表浅的咬肌纤维之下 分离。
⑶处理表情肌：
将头皮瓣向下翻转， 充分显露眉间鼻根部。在 中线切开骨膜和腱膜，显 露皱眉肌，细心地将它们 切断或部分切除。
如是切除则应注意两点：
1) 勿过分切除，以免造成此区缺损，致术 后凹陷畸形；
2) 切断皱眉肌时注意保护滑车上及眶上神 经血管束，后者邻近皱眉肌的抵止点。
然后，在眶上缘水平以上1cm平面，在位于一侧 眉梢垂线内侧1.5cm 至对侧相应部位横行切断帽状腱 膜和额肌。于额肌浅层分离1.5 ~ 2.0cm 宽一条，尔后 将分离的腱膜和额肌一并剪除。
⑵口内入路分离：
最先开始的入路是通过犬齿窝。以电刀 做一小的纵切口，电刀分离上颌骨前方 的软组织约1cm，然后用骨膜剥离子掀起 上颌骨表面骨膜，向内侧至鼻骨表面， 上至眶下缘，外侧到颧骨表面和颧弓前 段，避免眶下神经损伤。
可做盲视分离，也可做较大的切口在直
视下分离。一旦骨膜和表面的软组织被游离， 用锐的骨膜剥离子分离颧骨和上颌骨表面软 组织与咬肌的某些附着。在口内操作，将骨 膜剥离子推进到颧弓，然后转向下剥离，转 动切割以切断肌纤维与咬肌筋膜的联系。操 作是在腮腺导管和面神经颊支之深面进行， 因此重要的是避免分离进入浅层。此阶段没 有必要完全离断咬肌，因为在后来的冠状入 路时将会完成。闭合口内粘膜切口，也可推 迟此缝合，待到全部手术完成时，宜再次检 视创口、置引流后再缝合。
6、全面颈部除皱术
要求： ①较高技术水平的术者； ②较好身体状况的患者。 如不具备上述条件，宜分期手术完成。
是将上述的额、颞、面部除皱术联合应
用，一次完成。手术操作先始于额颞部，然 后下延到面颈部，再转至耳后，从而完成全 面颈部除皱术。术中操作的步骤较多，如眼 轮匝肌治疗，SMAS－颈阔肌瓣的形成和提 紧固定，颈阔肌－耳韧带的重建，皱眉肌、 降眉肌、额肌的切断或部分切除等。分离平 面各部位有别，如额部在帽状腱膜下和骨膜 下平面，颞部在颞浅筋膜的浅、深面，面颈 部在皮下和SMAS－颈阔肌下等。
在耳垂下前0.5cm处，SMAS－颈阔肌 瓣的后下切口，用刀以40度角切向后下 达胸锁乳突肌后缘处，即切断颈阔肌－ 耳韧带。胸锁乳突肌区SMAS剥离以锐性 为主，所以更应注意避免损伤耳大神经。 如SMAS瓣分离超出咬肌前缘时，在咬肌 前缘切断SMAS－颧颊部韧带注意勿损伤 颊支。
SMAS－颈阔肌瓣的提紧固定两个要点：
⑵切口设计：
颞部除皱切口均需设计在发际内4～5cm处，切口 线位于发迹内两耳间冠状连线上， 切口长度自耳 根部沿冠状线向上行走7 ~ 8cm，向下沿耳轮前脚 前缘达耳屏上切迹。 头皮切除宽度一般为1.5 ~ 2.5cm左右。 颞部切口亦可以采用单纯弧形切口 或“S”状切口。
⑶分离：
按前述方法设计切口线和局部麻醉。平 行毛根毛囊斜行切开头皮，在颞浅筋膜浅面 锐、钝性分离。正确地掌握分离层次：过浅 损害毛囊毛根可致术后秃发；过深如进入颞 浅筋膜内可致出血较多；至于进入颞中筋膜 内损伤面神经颞支。
⑶SMAS－颈阔肌瓣的形成和提紧、固定：
沿耳前皮肤切口前0.5cm和颧弓下缘下 1.0cm，用刀切开SMAS形成三角瓣。在腮 腺筋膜表面锐性分离，达危险区后，采取 钝、锐结合方法在咬肌筋膜表面分离。咬 肌中段可透过咬肌筋膜见到颊支。SMAS －颈阔肌瓣的分离范围前可至颧大肌外缘， 向下至颌下颈区上部。切不可由SMAS下 分离延至颧肌下平面，因此定会损伤面神 经颧支。
实践证实，额肌切除者 的术后效果优于单纯切断者。 但需注意切除额肌时层次准 确，不损害脂肪组织，以防 术后额区凹凸不平。
⑷拉紧头皮瓣缝合切口：
向上并向后拉紧头皮瓣，先行五点固定：第一 点在中央，此点张力较小；第二、三点分别在两侧 眉梢于鼻翼连线通过切口线的交点对应处；第四、 五点在耳上发际水平对应处。注意双侧的对称性。
⑷皮肤瓣提紧，闭合切口：
将皮肤瓣向后上方中等张力提紧，行三点剪开固定： ①外眦水平相对处，此点决定外眦的上斜高度（根
据患者的要求而定）。 ②耳后乳突区，此点的张力最大，要充分展平颈部、
耳垂等处的多余皮肤。 ③耳垂部位，此点的适当处理决定了术后新形成的
耳垂形态。 切除多余皮肤，分皮下、皮内和皮肤的多层细
颞浅筋膜浅面分离组织剪锐钝性分离
颞深（肌）筋膜浅面分离
⑴由上至下剥离融合线和眉外侧Lig ⑵由后向前剥离颧弓表面的颞深筋膜 ※ 注意穿静脉、面神经颞支
分离毕，形成颞浅筋膜瓣连带眼轮匝肌瓣 和颧肌的颧颞额蒂。内含面神经颞支，颞 浅动静脉，耳颞神经等。
⑷处理眼轮匝肌：
分离至额肌、眼轮匝肌外缘，在眼 轮匝肌浅面再做细心分离，离断肌纤维 与真皮下的连结。对于鱼尾纹较重者这 种分离很有效。