市政验收所需表格
市政工程竣工验收表格(范文)
市政工程质量保证资料评分表附表七2、第2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣0。
5—2分.合格证、保证单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方为有效（图章复印无效)。
3、第3—9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。
4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。
××年××月××日检查人：×××(签名)市政道路工程外观评分表附表一（甲）2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。
××年××月××日检查人：×××、×××、×××（签名）市政道路工程实测实量评分表附表四（沥青)市政道路工程实测实量评分表附表四（附属）××年××月××日检查人：×××(签名）市政工程质量保证资料评分表附表七2、第2项原材料试验及合格证:每缺一项或一项不合格视严重程度扣0。
5—2分.合格证、保证单试验报告,原件可以复印,必须红、兰印章方为有效(图章复印无效）。
3、第3—9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分.4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格. ××年××月××日检查人：×××（签名)市政排水工程外观评分表附表三（甲）××××××××××、×××、×××（签名)市政排水工程外观评分表附表三（乙）2、某些项目是在施工过程中检查到的,应有足够数量。
新版市政工程施工与质量验收规范表格(管道工程)
沟槽开挖与地基处理工程验收批质量验收记录施工单位:质验表 建设单位:监理单位:（水管）一1合同号： 编号:南通市建设工程质量监督站监制撑板、钢板桩支撑工程验收批质量验收记录施工单位:单位（子单位）工程名称项目经理分部（子分部）工程名称执行标准GB50268-2008、GB50202-2002 验收部位施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录主控项目1 支撑方式、支撑材料应符合设计要求。
2 支撑结构强度、刚度、稳定性应符合设计要求。
般项目1 横撑不得妨碍下管和稳管。
2 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确。
3支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求4钢板桩的轴线位移不得大于50mm，垂直度不得大于1.5%。
施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师:建设单位: 监理单位:质验表（水管）一2合同号：编号:验收部位1 回填材料符合设计要求。
2 沟槽不得带水回填，回填应密实。
3 回填土压实度应符合设计要求。
项目 最低压实度（%实测偏差（%应检 点数合格 点数合格率 （%重型击实轻型击实石灰土类垫层93 95沟槽在 路基范 围外胸腔 部分管侧 8790管顶以上500mm 87± 2 （轻型）其余部分 > 90 （轻型）或按设计要求地表层500mm 范围内预留沉降量，表面平整沟槽 在路 基范 围内 胸腔部分管侧87 90管顶以上500mm87± 2 （轻型）由路槽 底算起的范围 深度mm800快速路及主干路 95 98次干路 93 95支路 90 92800~1500 快速路及主干路 93 95次干路 90 92支路 87 90>1500快速路及主干路 87 90次干路 87 90支路87901 回填应达到设计要求，表面应平整。
2 回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。
施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录主 控 项 目目般 项 专业监理工程师： 南通市建设工程质量监督站监制建设单位:刚性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录质验表（水管）一3 合同号：监理单位:施工单位:编号:单位（子单位）工程名称项目经理 分部（子分部）工程名称执行标准GB50268-2008柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录施工单位:建设单位:监理单位:质验表（水管）一4合同号： 编号:质量检查贝： 年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日南通市建设工程质量监督站监制 验收记录 质验表建设单位: 监理单位: （水管）一5 合同号： 施工单位: 编号:单位（子单位）工程名称项目经理 分部（子分部）工程名称 执行标准GB50268-2008施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录1 原状地基的承载力符合设计要求。
市政基础设施工程施工验收全套表格
试验表43
燃气管道严密性试验验收单
63
试验表44
燃气管道强度试验记录
64
试验表45
燃气管道通球试验记录
65
试验表46
户内燃气设施强度/严密性试验记录
66
试验表47
燃气储罐总体试验记录
67
试验表48
阀门试验记录
68
试验表49
电气绝缘电阻测试记录
69
试验表50
电气接地电阻测试记录
70
试验表51
电气照明全负荷试运行记录
90
施记表16
预应力张拉孔道压浆记录
91
施记表17
混凝土浇注记录
92
施记表18
构件吊装施工记录
93
施记表19
顶管工程顶进记录
94
施记表
沉降观测记录
96
施记表22
混凝土测温记录
97
施记表23
冬施混凝土搅拌测温记录
98
施记表24
冬施混凝土养护测温记录
99
施记表25
沥青混合料到场及摊铺测温记录
施记表7
钻孔桩钻进记录（旋转钻）
82
施记表8
钻孔桩记录汇总表
83
施记表9
钻孔桩成孔质量检查记录
84
施记表10
钻孔桩水下混凝土灌注记录
85
施记表11
预应力张拉数据表
86
施记表12
预应力张拉记录（一）
87
施记表13
预应力张拉记录（二）
88
施记表14
预应力张拉记录（后张法一端张拉）
89
施记表15
预应力张拉记录（后张法两端张拉）
市政工程施工与质量(分部分项、观感、质量控制资料等)验收表格
建设单位： 监理单位：施工单位：单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称检验批数序号 检验批部位、区段123456789101112131415专业工长(施工员)施工单位检查评定结果质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日项目经理施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收结论合同号：编 号：分项工程名称施工班组长建设单位：监理单位：施工单位：单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定123456789101112质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收分包单位施工单位勘察单位设计单位监理单位建设单位项目经理项目经理项目负责人项目负责人总监理工程师建设单位项目专业负责人年月年月年月年月年月年月日日日日日日合同号：编号：验收单位验收意见项目经理建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位：编 号：单位工程名称项目经理开工日期项目12345分部工程质量控制资料核查安全和主要使用功能 核查及抽查结果观感质量检验综合验收结论建设单位技术负责人竣工日期验收结论验收记录分部，经查 分部共 项，经审查符合要求 项，经核定符 合规范要求 项共核查 项，符合要求 项，共抽查 项；符合要求 项，经返工处理符合要求 项共抽查 项，符合要求 项，不符合要求项施工单位验收 (公章) (公章) (公章) (公章) 单位 单位(项目)负责人： 总监理工程师： 单位负责人： 单位(项目)负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日分部符合标准及设计要年 月 日年 月 日监理单位设计单位参 加共 求序 号监理单位：施工单位：工程名称 核查意见 核查人图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录、测量复核记录 水泥出厂合格证、试验报告、复试报告 钢材出厂合格证、试验报告、复试报告 沥青出厂合格证、试验报告、复试报告 焊接材料出厂合格证、试验报告砌块(砖、料石、预制块等)出厂合格证、试验报告、 复试报告砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告石灰出厂合格证、试验报告、复试报告 基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告 面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告商品混凝土出厂合格证、试验报告管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告 混凝土预制构件出厂合格证、试验报告井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井盖复试报告 其他有要求的材料、设备出厂合格证、试验报告 路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验报告水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的混施工试验报告凝土抗渗、抗冻试验报告 及见证检测报砂浆试块强度试验报告告钢筋焊、连接试验报告其他有要求的试验报告隐蔽工程验收记录地基与基槽验收记录 混凝土浇筑记录施工测温记录 构件吊装施工记录 其他有要求的施工记录新材料、新技术、新工艺施工记录序号 1 2 3 4 5 678 9 10 11 12 13 14 15 16 181920 21 22 23 24 25 26 27 28 29原材料构配件 (成品、半成品)设备出厂合 格证书及进场 检 (试) 验报告 合同号： 编 号：资 料 名 称建设单位： 施工记录份数项目地基基础及主体结构检验及抽样检测资料分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料总监理工程师：年 月 日30 31 32 结论：施工单位项目经理：年 月 日合同号： 编 号：工程名称核查意见①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极 保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥砂石、橡胶止水圈、 混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制结构、混凝土预制结构 ①管道接口连接质量检测(钢管焊接无损探伤检验、法兰或者 压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验)；②内外防腐(包括补口、 补伤)防腐检测； ③预水压试验； ④混凝土强度、 混凝土抗渗、 混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔 性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工 变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测。
市政验收专用表格
单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.2单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.3单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.4单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.1.5单位（子单位）工程观感质量评价记录
附表3.2.1 单位（子单位）工程结构安全及
附表3. 单位（子单位）工程结构安全及
附表3.2.3 单位（子单位）工程结构安全及
附表3.2.4 单位（子单位）工程结构安全及
使用功能评价记录
附表3.2.5 单位（子单位）工程结构安全及
使用功能评价记录
单位（子单位）工程质量保证资料评价记录
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
附表3.5单位（子单位）工程质量竣工预验收记录
桥梁工程竣工测量记录编号：
2、连续梁、结合梁两条伸缩缝之间的允许偏差为±15mm。
市政给排水工程验收表格模板
施工组织设计审批表年月日填表人：施工技术交底记录年月日单位工程质量评定表工程名称：施工单位：工程部位质量评定表施工单位：工程名称：部位名称：施工项目技术负责人：质检员：施工负责人：年月日（）工序质量评定表单位工程名称：部位名称：工序名称：桩号位置：管径㎜施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日市政工程 工报告填报单位：工程编号：开竣施工负责人: 经办人: 填表日期: 年月日工序质量评定汇总表工程名称: 部位名称: 工序名称:工程技术负责人: 施工负责人: 质检员:工序隐蔽工程检查记录注：①项由施工单位填写；②~④由监理单位填写。
土基压实度汇总表注:工程所有填、挖土方，包括路基、沟槽填土、填浜、桥接坡等“每层”含义为20㎝压实厚度一层划分。
混凝土强度（性能）试验汇总表施工项目技术负责人: 填表人: 年月日砂浆试块强度试验汇总表单位工程名称: 共页第页施工项目技术负责人: 填表人: 年月日无压力管道严密性试验记录混凝土浇注记录施工项目技术负责人填表路床工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：注：快速路和主干路挖方地段重型压实度为93%（CJJI—90P10表3·3·3）.沥青混凝土面层工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日注：①标准质量密度采用马歇尔稳定仪或30Mpa成型法测定；②弯沉值单位：㎜/100。
混凝土面层工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日工序质量评定表 单位工程名称： 部位名称： 桩号位置：工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年 月 日收水管 支 管侧、平石工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日铺设工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置：工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年 月 日预制块人行道沥青混合料压实度、厚度汇总表技术负责人：填表人：日期：年月日道路工程施工测量质量检验记录表单位（部位）工程名称：分部（工序）名称：工程技术负责人：质检员：施工员：年月日道路工程侧、平石工序质量检验单工程名称：施工单位：工程技术负责人：质检员：施工员：年月日道路工程预制块人行道铺设工序质量检验单工程技术负责人：质检员：施工员：年月日沟槽开挖工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置：工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年 月 日平基管座安管工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：抹带、接口工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日检查井工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日注：“井身尺寸”以排通图设计为准，实量明要扣除粉刷厚度沟槽回填土工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日井内尺寸管底高程竣工测量记录汇总表工程名称：施工单位：竣工测量日期：年月日主管：复核：测量：监理代表：日期：年月日注①要求按设计图上井内每个管子高标都要反映清楚沟槽质量检验单工程名称：合同号：施工单位：工程负责人：施工员：质检员：年月日平基管座质量检验单工程名称：施工单位：工程负责人：施工员：质检员：年月日安管质量检验单工程名称：合同号：施工单位：抹带接口质量检验单工程名称：合同号：施工单位：沥青混凝土面层工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日钢筋加工工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：工程技术负责人：施工负责人：质检员：年月日检查井测试质量检验单工程名称：合同号：施工单位：工程负责人：质检员：施工员：年月日地槽（坑）验收记录。
市政工程验收报告全套表格
市政基础设施工程施工技术文件主要项目目录单位工程技术资料目录表 (4)竣工验收证书 (5)施工组织设计审批表 (6)施工图设计文件会审记录 (7)施工技术交底记录 (8)工程洽商记录 (9)工程开工报告 (10)导线点复测记录 (11)水准点复测记录 (12)测量复核记录 (13)沉井工程下沉记录 (13)打桩记录 (15)钻孔桩记录汇总表 (16)钻孔桩钻进记录（冲击钻） (17)钻孔桩钻进记录（旋转钻） (18)钻孔桩成孔质量检查记录 (19)钻孔桩水下混凝土灌注记录 (20)预应力张拉记录（一） (21)预应力张拉记录（二） (22)预应力张拉记录 (23)预应力张拉记录 (24)预应力张拉孔道压浆记录 (25)构件吊装施工记录 (27)顶管工程顶进记录 (28)箱涵顶（推）进记录 (29)沉降观测记录 (30)混凝土测温记录 (31)冬施混凝土搅拌测温记录 (32)冬施混凝土养护测温记录 (33)沥青混合料到场及摊列表铺测温记录 (34)沥青混合料碾压温度检测温记录 (35)预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录 (36)补偿器安装记录 (37)补偿器冷拉记录 (38)供水、供热管网清洗记录 (39)管道吹（冲）洗记录 (40)管道系统吹洗（脱脂）记录 (41)主要原材料及构配件 (42)有见证试验汇总表 (43)见证记录 (44)水泥试验报告 (45)砂子试验报告 (46)石子试验报告 (47)砖试验报告 (51)沥青试验报告 (52)沥青胶结材料试验报告 (53)防水卷材试验报告 (54)防水涂料试验报告 (55)材料试验报告 (56)环氧煤沥青涂料性能试验记录 (57)混凝土配合比申请单 (58)混凝土配合比通知单 (59)混凝土抗压强度试验报告 (60)混凝土抗折强度试验报告 (61)混凝土抗渗性能试验报告 (62)混凝土强度（性能）试验汇总表 (63)混凝土试块强度统计、评定记录 (64)砂浆配合比申请单 (65)砂浆配合比通知单 (66)砂浆抗压强度试验报告试验表24 (67)石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告 (67)土壤最大干密度与最佳含水量试验试验表28 (68)土壤压实度试验记录试验表29 (70)土壤压实度（管沟类）试验记录 (70)压实度（灌砂法）试验记录 (72)道路基层混合料抗压强度试验记录 (73)沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录 (74)回弹弯沉记录 (75)无压力管道严密性试验记录 (76)水池満水试验记录 (77)污泥消化池气密性试验记录 (78)供水管道水压试验记录 (79)供热管网（场站）热运行记录 (81)燃气管道严密性试验记录（一） (82)燃气管道严密性试验记录（二）试验表42 (83)燃气管道严密性试验验收单 (84)燃气管道强度试验记录 (85)燃气管道通球试验记录 (86)户内燃气设施强度/严密性试验记录 (87)燃气储罐总体试验记录 (88)阀门试验记录 (89)电气绝缘电阻测试记录 (90)电气接地电阻测试记录 (91)电气照明全负荷试运行记录 (92)电机试运行记录 (93)运转设备试运行记录 (94)调试记录 (95)设备负荷联动试运行记录 (96)隐蔽工程检查验收记录 (100)地基钎探记录 (101)焊缝质量综合评级汇总表 (102)防腐层质量检查记录 (103)电气安装工程分项自检、互检记录 (104)电气接地装置平面示意图与隐检记录 (105)单位工程技术资料目录表单位工程名称：竣工验收证书施工组织设计审批表施工图设计文件会审记录填表人：施工技术交底记录工程洽商记录工程开工报告填表人：年月日审核人：年月日导线点复测记录工程名称：施工单位：复测部位：观测：复测：计算：施工项目技术负责人：沉井工程下沉记录打桩记录工程名称：桩号：桩机型号：施工单位：设计桩尖标高（m）：设计最后50cm贯入度（cm/次）：接桩型式：桩锤重量（1）：停打桩尖标高（m）：桩断面尺寸及长度（cm）：钻孔桩记录汇总表工程名称：施工项目技术负责人：填表：施工员：年月日钻孔桩钻进记录（冲击钻）年月日钻孔桩钻进记录（旋转钻）年月日钻孔桩成孔质量检查记录年月日钻孔桩水下混凝土灌注记录施记表10监理：记录：（后张法一端张拉）监理工程师：施工项目技术负责人：复核：记录：施记表15 （后张法两端张拉）预应力张拉孔道压浆记录施记表16记录：审核：混凝土浇注记录施记表17施工项目技术负责人：填表人：构件吊装施工记录施记表18施记表19工程名称：顶管工作坑位置：井顶进方向：自井至井管径：管材种类：接口形式：交班：沉降观测记录施记表21混凝土测温记录施记表22施工单位：施工项目技术负责人：技术员：测温员：施记表24测温员：沥青混合料到场及摊列表铺测温记录施记表25测温人：沥青混合料碾压温度检测温记录施记表26测温人：预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录施记表27工程名称：供水、供热管网清洗记录施记表30管道吹（冲）洗记录施记表31管道系统吹洗（脱脂）记录施记表32 单位工程名称：分部分项工程名称：年月日主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录试验表1共页有见证试验汇总表试验表2工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：见证人：试验室名称：制表人：年月日注：此表由施工单位汇总填写。
市政工程质量验收办法用表
附表1 隐蔽工程验收记录2 地基与基槽验收记录3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录4 桩基成孔验收记录5 竣工验收监督通知书（SZZJ21）6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）7 竣工验收方案（SZZJ21-02）8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）9 施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）10 监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）11 勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）12 设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）13 单位（子单位）工程观感质量评价记录13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程）13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）16 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录17 单位（子单位）工程质量竣工验收记录18《竣工验收报告》SZZJ22表1隐蔽工程验收记录年月日注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。
市政工程竣工验收表格
备案机构处理意见：
（公章）
年 月 日
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
表G5 编号：
单位（子单位）工程名称
施工单位
序号
项目
资 料 名 称
份 数
核查意见
核查人
1
通用部分
图纸会审、设计变更、洽商记录
2
工程定位测量、放线记录
3
人
行
道
铺
装
工
程
原材料合格证/出厂检验报告(砂、石等)
4
原材料进场复检报告
6、单位工程质量综合验收文件；
7、施工单位签署的工程质量保修书；
8、法规、规章规定必须提供的其他文件；
9、备案机构规定应当提供的其他有关文件资料；
10、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》。
备
案
意
见
该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。
（公章）
年 月 日
备案机构负责人
备案经手人
注：质量评价为差的项目，应进行整改。
建筑工程竣工验收报告
工程名称：
建设单位：
湖 北 省 建 设 厅 制
工程名称
结构类型∕层数
建设单位
建 筑 面 积
施工单位
基 础 类 型
监理单位
工程总造价
项目经理
技术负责人
开工日期
年月日
竣工验收日期
工程完成
设计与合
同所约定
内容情况
已完成了设计图纸及施工合同所约定的全部施工内容。
共 项，
经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项
市政工程竣工验收表格
关键部位质量文件汇总表
注：1、工程技术资料要求时间顺序进行装订，应签章的相关单位需签章齐全。
检查、审核结论应明确；
2、质量文件汇总表是指涉及该关键部位的管理文件、施工技术文件、质量控制文件及监理资料。
市政-2关键部位质量验收报告
注：1、本表由施工单位按关键部位验收次序填写，参见各方相关单位签署意见并盖章；
2、如有违反现行标准或达不到国家强制性标准，并在结构安全、使用功能、材料性能、环境影响方
面未达到设计要求的，应予提出或说明；
3、本表所指关键部位，如桥梁：基础、下部结构、上部结构、桥面系等；道路：路基、基垫层、面
层，人行道及附属等；道路排水：沟槽、管道安装、回填、检查井（进水口）；其他的市政工程
依据相关规范确定。
4、本表格一式四份，建设、施工、监理、质监各一份。
市政-4 市政基础设施工程质量竣工报告
注：此《工程竣工报告》由施工单位和监理公司填写，报建设单位，并作为办理竣工验收备案的附件送备案管理机构。
市政-1 工程质量保证体系审查表
注：表中涉及施工许可证、单位及人员资质、资格证书复印无误，存放在施工现场，便于有关单位进行核查。
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项目经理
项目技术负责人
项目
质检员
施工员
验收结论：
项目总监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
单位工程名称:部位名称:工序名称:施2001-12
注：本表用于市政工程工序质量评定汇总
工序质量评定表
湘质监统编
主要工程数量
（此栏必须填写）
序号
外观检查项目
质量情况
1
2
3
序号
实测项目
规定植或允许偏差
（mm）
实测值或实测点偏差值
应检
点数
合格
点数
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
（本栏填写工序评定表该实测项目汇总的范围）2Biblioteka 同上3同上4
同上
5
同上
6
7
8
交方班组
接方班组
平均合格率%