高血糖的强化治疗：ACCORD
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）中华内分泌代谢杂志二、住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。
住院高血糖患者包括:应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。
三、成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一,各家报道难以直接对比,但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。
2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(＞10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU 为32%;同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU 6.3%,非ICU 5.7%。
国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L)发生率为26.3%。
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。
住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多,多数研究发现:不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。
血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。
四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。
Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显著减少,该项研究引起了强烈反响。
ACCORD和ADVANCE的临床启示：重视糖尿病的综合治疗
龙源期刊网 ＡＣＣＯＲＤ和ＡＤＶＡＮＣＥ的临床启示：重视糖尿病的综合治疗作者：崔风勤来源：《中国社区医师》2009年第01期近年来，糖尿病发病率越来越高。
糖尿病引起的各种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病足以及糖尿病眼底病变等导致医疗费用昂贵，也严重影响着糖尿病病人的生活质量。
因此，如何治疗糖尿病以及如何预防并发症的研究越来越多。
其中，具有里程碑意义的DCCT(糖尿病控制与并发症试验)以及UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)证实，良好的血糖控制能有效预防糖尿病并发症。
二者均精确地揭示出血糖控制情况，对微血管并发症的影响程度。
DCCT研究显示：HbAIC(糖化血红蛋白)下降2％可使微血管并发症发生率减少30％；UKPDS显示：HbAIC下降1％，可使微血管并发症减少15％：因此认为，HbAIC值与微血管并发症发生率之间呈线性相关。
ACCORD研究，结果显示出强化治疗组的全因死亡率和心血管病死亡率明显高于常规治疗组。
这提醒我们不能一味追求血糖达标而疏忽病人整体状况。
但ACCORD研究尚不能证实降低血糖与大血管病变的发生、发展之间的直接联系。
ADVANCE研究是在2型糖尿病患者中进行的评价强化降压与强化降糖对降低大血管及微血管事件影响的随机对照试验。
其中降压研究结果显示：以HBAIC≤6.5％为降糖治疗目标值，可以显著减少糖尿病患者部分微血管并发症(主要是糖尿病肾病)的发生，但还不能降低大血管事件的危险性。
降压组结果显示：对于2型糖尿病患者，即使已经应用了目前指南推荐的基础治疗药物，常规加用培哚普利/吲达帕胺降压治疗，将血压降至145mm Hg以下甚至更低，可进一步减少心血管事件发生率，且不良反应少，安全性及依从性均较好。
ACCORD和ADVANCE研究，让我们认识到2型糖尿病合并血管病变是极具复杂性的。
有证据提示：2型糖尿病和动脉粥样硬化所致的心血管疾病有着共同的发病基础，氧化应激以及炎症是二者“共同的土壤”，而餐后高血糖、高血压、高血脂是导致氧化应激的重要因素。
他汀类药物对糖尿病影响的研究进展
他汀类药物对糖尿病影响的研究进展他汀类药物能够降低心血管事件发生率以及死亡率，成为目前世界上最常用的药物之一，特别是他汀类药物对于2型糖尿病患者获益情况也是被大家认可的。
2012年美国食品药品监督管理局发布信息称重新修改他汀类药物的说明，提到他汀类药物的使用会致空腹血糖和糖化血红蛋白会存在小幅度增加的风险，引得了许多公共关注。
据估计服用他汀获益的人群中每40人就存在1人出现该风险，其发病机制尚未清楚，可能是通过影响胰岛素抵抗及细胞糖代谢。
但我们明确的是服用他汀获益超过他汀可能带来的糖尿病风险。
标签：他汀类药物；糖尿病；心血管；不良反应他汀类药物是3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA 还原酶）的竞争性抑制剂，其通过使HMG-CoA还原酶活性降低而减少胆固醇合成，通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）受体的mRNA表达，增加LDL-C 受体数量，从而增加血浆LDL-C清除，使血浆LDL-C浓度下降，同时还能抑制甘油三酯（TG）生成，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度，干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等调脂外作用，从而促使粥样斑块稳定及体积减小[1，2]。
胰岛素抵抗和胰岛β细胞衰竭是2型糖尿病（T2D）的主要病理异常[3，4]。
糖尿病血脂异常包括空腹及餐后甘油三酯水平增加、L-LDL增加及HDL减少[5]。
上述变化加速了2型糖尿病患者的动脉粥样硬化的进展。
糖尿病被视为心血管风险因素等价物。
Sattar等[6]分析了13项他汀实验，共计91140参与者，其中4278名参与者在平均四年期间确诊为糖尿病。
各项实验均表明他汀会增加9%的糖尿病事件发生的风险。
该荟萃分析表明使用他汀类药物的高龄患者发生糖尿病事件风险最高，但无论基线体指数还是L-LDL浓度的改变都不会消除残余风险。
1 他汀类药物与糖尿病相关研究进展1.1 糖尿病患者全因死亡率关于T2D存在的大血管风险，相关研究已趋成熟。
ACCORD亚组分析引发新一轮对降压目标的争论
万方数据
糖尿病天地－临床刊２０１０年５月第４卷第５期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｍａｙ ２０１０，Ｖｏｌ ４。Ｎｏ．５
关的事情被远远夸大了。我觉得Ｊ型曲线是需要专
家们花很多时间的问题，而真正的问题并不是Ｊ型
曲线，尚无可信证据证实治疗会引起Ｊ型曲线。”
Ｆｌａｃｋ说，但唯一的降压目
标不能过低的病人，是仅有冠
糖尿病天地·临床（下旬） DIABETES WORLD 2010,04(5)
本文链接：/Periodical_tnbtd-td201005001.aspx
“最终，指南必须包括ＡＣＣＯＲＤ ＢＰ所有数据， 并给出糖尿病患者血压目标值的建议，”Ｃｕｓｈｍａｎ 说，“ＩＮＣ ８将参考全部证据，我不会冒险说出对 此的猜测。”
大家热切期盼的ＪＮＣ ８关于高血压新指南（其 中将包括对糖尿病患者的建议）的发布一再推迟， 目前预计最早可于２０１ １年出版，Ｅｄｕａｒｄｏ Ｏｒｔｉｚ 博士（国家心肺和血液研究所，贝塞斯达）在 ＡＳＨ年会上说。
中的影响和对冠心病事Ｄｒ ｈａｋａ幽Ｄｅｅｄｗ柚ｉａ 件的影响时，两种有明 显的差异；降低血压可降低卒中事件，降低低密度 脂蛋白降低冠心病事件。”
（庄稼英翻译徐游男煽校）
万方数据
ACCORD亚组分析引发新一轮对降压目标的争论
作者： 作者单位： 刊名：
英文刊名： 年，卷(期)：
纳英戈兰 网站
指南更新黑人血压目标值力争达到＜１ ３０吖ｎＨｇ 在所有这些辩论中，
代表国际黑人高血压协 会（ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｎ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
ｉｎ Ｂｌａｃｋｓ，ＩＳＨＩＢ）的 一组医生（以Ｊｏｈｎ Ｍ Ｆｌａｃｋ博士为代表）感到 可以给出新的建议。Ｊｏｈｎ Ｍ Ｆｌａｃｋ博士（韦恩州立 大学，底特律，密歇根州） Ｄｒ Ｊｄｍ Ｍ Ｆｌａｅｋ在ＡＳＨ年会上发表了一个 ＩＳＨＩＢ指南更新的概述（即 将发表在《高血压杂志）》上）。 Ｆｌａｃｋ指出，ＩＳＨＩＢ已经考虑到ＡＣＣＯＲＤ ＢＰ研究结果（虽然有一点点争议），将美籍非裔 患者在一级预防和二级预防中的血压目标值分别定 为＜１３５／８０ ｍｍＨｇ和＜１３０／８０ ｍｍＨｇ，他认 为这两个目标值仅是上限而非下限，意味着ＩＳＨＩＢ 更希望血压目标值定得更低。 Ｆｌａｃｋ在（（ｈｅａｒｔｗｉｒｅ））发表言论说：“ＡＣＣＯＲＤ ＢＰ真正影响我们的是预先确定的次要终点卒中， 惊人地减少了近５０％；我们种族的卒中风险比白人 高出两至三倍，所以我们觉得这个结果与我们种族 高度相关。”其他研究显示，当收缩压降到低于１３０ ｍｍＨｇ时，视网膜病变和蛋白尿更少，他补充道。 我都试图让他们的血压降至１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ 以下……与Ｊ型曲线相关的事情被远远夸大了。 “因此，当我们把卒中、不断进展的视网膜病 变和肾病加在一起——这些微血管并发症在黑人中 很猖獗——我们没有办法忽略这些，例如，我们的 病人失明率异常高，实际上，预防性的血压控制比 血糖控制更重要。” Ｆｌａｃｋ说：“事实上，我的所有病人，不论其 种族，我都试图让他们的血压降至１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ以下，在被正确执行的试验中，与Ｊ型曲线相
纵览多项研究,解析强化降糖之争
纵览多项研究，解析强化降糖之争作者：王宏才来源：《糖尿病新世界》2009年第02期就糖尿病临床研究而言，2008年可以称为“强化降糖”年。
在这一年中，探讨强化降糖对2型糖尿病患者远期转归影响的几项大规模研究结果陆续发布。
年初控制糖尿病心血管危险行动研究(ACCORD研究)降糖分支因强化组死亡率增加而中止。
就此研究结果，某些传媒开始大做文章，一味质疑“强化降糖”的有效性、安全性和合理性，甚至宣称血糖达标与否对寿命没有直接关联，这种不负责任的说法，曾一时引起很多糖尿病患者的恐惧与不安。
然而，6月美国糖尿病学会(ADA)年会上公布的强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究(ADVANCE研究)和退伍军人糖尿病研究(VADT研究)并未显示强化降糖增加死亡风险，ADVANCE研究还证实强化降糖组患者有显著血管获益。
到9月的欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)后续10年随访结果则显示，强化组患者不论微血管事件还是心肌梗死、全因死亡发生危险均显著降低。
同为强化降糖研究，其研究结果的差异性为何如此之大?差异点：不同治疗药物，治疗理念和治疗时间导致研究结果的差异。
ADVANCE、ACCORD和VADT研究都纳入病程较长的高危2型糖尿病患者，但它们在药物选择和治疗方式上不同。
ACCORD研究可采用任何治疗方式，唯一目的是快速降糖达标，VADT研究对治疗方式也无特殊规定，但降糖目标值高于ACCORD研究，只有ADVANCE研究明确规定使用以格列齐特缓释片(达美康缓释片)为基础的强化治疗策略缓慢平稳降糖达标。
再看研究结果，ACCORD研究显示强化降糖组死亡风险增加，VADT研究虽未显示死亡增加，但也未见强化降糖有明显血管益处，AD-VANCE研究则观察到强化降糖显著改善复合血管终点，尤其是显著降低微血管事件发生风险。
重点提示：选择合理的药物和保证治疗的安全性成为了人们不得不考虑的问题。
ACCORD- 翻译
患者曾处方过的降糖药物百分比
100 80
患者百分比％
60
40 20
0
强化组
标准组
患者情况及降糖药物处方情况之间的相关性
基线情况如何影响药物选择的范例：
如果患者已经在使用胰岛素，那么就不大可能选择Exenatide ，
因为这不在使用说明范围内.
结论
对属于心血管疾病高危人群的2型糖尿病患者来说，
和标准治疗组A1C7.0-7.9%相比，强化组A1C <6%的
治疗策略在3.5年的时间里导致了死亡率的增加
降糖治疗对当时的主要预后没有显著影响
当前正在进行的随访和分析（均为流行病学，均在基 线亚组中进行）将进一步深入研究并产生更多的假设
ACCORD研究中降糖药物&死亡率 之间的相关性
相互作用P值
0.04
0.74
基线年龄<65 基线年龄>=65
基线A1C<=8.0 基线A1C>8.0
0.65
4868 5360
3647 6604
284 438
222 501
0.03
非白人 白人
0.29
0.6
1.0
1.4
HR (强化组 VS. 标准组)
不良事件
强化 N(%) CHF MVA* 非低血糖严重不良反 应 水肿 ALT超过正常上限 3倍 152(3.0) 9(0.2) 113(2.2) 3541(70.1) 51(1.0) 标准 N(%) 124(2.4) 14(0.3) 82(1.6) 3378(66.8) 77(1.5) P 0.10 0.31 0.03 <0.001 0.02
浅析ACCORD、ADVANCE、VADT、UKPDS+posttrial研究之后的降糖策略
２．１ 第１种可能是不同的药物导致不同的结果。 例如：ＵＫＰＤＳ研究相同的血糖控制（ＨｂＡｌｃ约 ８％），二甲双胍和磺脲类药物均能降低总死亡率， 但是二甲双胍明显低于磺脲类药物，而联合应用效 果居中。对于心血管保护方面，虽然二甲双胍能改 善心血管的预后，但联合应用则此种效应未见明显 阳性结果，并且大型的回顾性分析证实了此种结果。 在ＶＡＤＴ研究中，以胰岛素为基础药物的治疗方案 是心血管死亡的一个独立预测因素，这可能与胰岛 素能引起更多的低血糖事件从而增加心血管病的风 险有关。但是这种联系是反映与药物有关还是与这 种疾病不同严重程度条件有关，还值得讨论。 ２．２第２种可能的解释是低血糖问题。在老年，尤 其是在有心血管病史的老年２型糖尿病患者中，低
多数国家都极为普遍。虽然我国ＭＳ发生率相对较
低，但其绝对数仍不容忽视。更重要的是，ＭＳ能使 未来患心血管疾病的风险显著升高。为此，改变不
健康的生活方式至关重要；同时，迫切需要寻求防治
ＭＳ的有效方案，以提高ＭＳ患者的生活质量，并改
善远期预后。
参考文献：
［１］ ［２］
ｒＬ 纠 ｒＬ ＂
列 们
ｒ；Ｌ＂
引 ｒＬ 明 ｒＬ ｍ
似ｒｄｉｏｖ蹴ｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃ Ｊ，２０１０，７４：４５６—４６Ｉ． 缶Ｉ＇ｉｌｏｖ Ｊ。ｌｎｇｅｌｓｓｏｎ Ｅ。Ｓｕｎｄｓｔｒｏｍ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｂｏｄｙ ｍ娜 ｉｎｄｅｘ ａｎｄ ｔｌｌｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ Ｏｎ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ０ｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ
中国拓床医生２０１０年弟３８豢弟６期（忌４１３）
·专题笔谈·
年后续研究中，强化治疗组的患者持续获益。 ２ ４个大型研究不同之处
ACCORD研究结果不可曲解
相关。２ 型糖尿病的晚期微血管并发症， 如肾功能衰竭 、增生性糖尿病视 网膜病
变 或 引 起 视力 缺 失 的黄 斑 水肿 ，不仅 严 重影 响 了患者 的生 活质 量 ， 导致 总 体生 存 率 降低 ，而 且 大大 增 加 了患 者 的 并发 症 治 疗 费用 ，因此 ，临 床上 亟 需 一种 不 会 造 成 严 重 低 血 糖 反 应 的 新 型 降糖 策
该研究时间太短、降糖强度太弱以至于 未能观察到强化 降糖对晚期微血管终点
的 保护 作 用 。而 与 ＡＣ Ｒ 研 究微 血 管 终 Ｃ ＯＤ 点相 同 的Ｕ ＰＳ 究对 受试 者观 察 了大 约 Ｋ Ｄ研 ｌ年 ，强化 降糖 才显 示 出了对 于 同样 的 Ｏ 晚期终 点事 件 的疗效 。 尽 管ＡＣ ＲＳ 究在 ３７ 后 强化 降糖 Ｃ ＯＤ ｛ ） ．年 组 的患者转 为接受标准 降糖治疗 ，但强化 降糖在微量 蛋 白尿和 巨 白蛋 白尿 、三原色
７６ 。也 由此 可 见 ，ＡＣ Ｒ 研 究 未 能发 ．％ ＣＯＤ
生率，具有公共卫生意义。
Ａ Ｃ Ｒ 研 究者 强 调 其研 究结 果 不 支 ＣＯ Ｄ
（ 料 来 源 Ｌ ｎ ｅ ， ０ ０ ３ ６ 资 ａ ｃ ｔ２ １， ７ ：
３１ ３２ ） ９ — ９ ．
１ ｉ ６ 中国处方药 ２１， ｏＩ］ ００ ８Ｎ ． ０ Ｏ
糖能降低糖尿病患者微血管和大血管并
发症 。很 可 ＲＡ ＣＲ 研 究 对于 高危 心血 ￣Ｃ Ｏ Ｄ 管疾病 的２ 型糖尿 病 患者所 使用 的方 案过 于激 烈 而 不够 谨 慎 。未 来 ２ ￣３ 年 中 ， ０ ０ 全 世 界 的糖 尿 病 患者 将 会 增加 ２ ３ ， ～ 倍 糖 尿 病 的 防治 形 势将 更 加严 峻 ，因此 ，
中国成人住院患者高血糖管理目标
中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。
为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。
关键词：高血糖；住院患者；共识在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。
成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。
全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。
２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。
如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。
为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。
１编写背景如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。
多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。
血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。
２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。
住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。
病例汇报查房
既往史
有高血压20年余，口服安博维降压，有糖尿病20年余，口服 拜糖平，肺炎2年余。
否认药物、食物、粉尘过敏。
个人史
平素身体一般，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其 密切接触史，否认手术、外伤史，否认血制品输入史，否认过 敏史，否认家族遗传史。
入院情况
04-07 19:30
BP
67-78/4653mmHg
严格控制人群
2 降糖治疗无低血糖风险的患者
美国内分泌学会颁布的《非重症患者住院高血糖管理（2012）》建议： 针对血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者，可以设定更低的血 糖控制范围。所以该人群采取严格标准1
3 接受精细手术（如整形）的患者
《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》建议： 接受精细手术（如整形）的患者采取严格标准2
0.9%氯化钠250ml+ 复方甘草酸苷注射液60ml/QD 输液（保肝） 0.9%氯化钠注射液500ml+ 氯化钾注射液)1.5g /QD 输液 (补钾)
护理问题
• 体温过高：与感染有关 • 低效型呼吸形态：与肺部感染有关 • 潜在并发症：感染性休克 • 有电解质紊乱的风险
护理措施
体温过高：与感染有关
个心血管危险因素）的T2DM患者，随机分为强化治疗组（目标
HbA1c＜6%）和常规治疗组（目标HbA1c 7%~7.9%），平均随访
3.5年
《中国住院患者血糖管理专家共识》建议： 对于外科ICU患者，血糖管理目标设定为一般控 制标准4
注：*心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险>10％）患者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女 性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）； #高血糖：餐后2h血糖＞7.8 mmol/L
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中文标题:高血糖的强化治疗：ACCORD 英文标题:Intensive treatment of hyperglycaemia: ACCORD 作者:Ronald Klein评论在近期Lancet 中，控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD ）试验的研究人员[1]指出，“对于已确诊为2型糖尿病且具有与ACCORD 试验受试者相似特征的患者，为了预防微血管并发症而采取强化血糖控制时务必谨慎。
将糖化血红蛋白（HbA 1c ）的目标值设为6.0%或更低显得不够谨慎”。
这个结论是恰当的，因为在研究中发现：严格控制血糖对患者存活具有不利影响，且对严重的视网膜病变明显缺乏益处。
然而，该结论具有讽刺意味的是，在研究开始之前，审查小组曾就该研究中约1/2受试者不能接受强化降糖治疗的伦理学问题进行过专门讨论。
我们需要正确理解这项研究的结果，以及如何将它们运用于具有中等病程的2型糖尿病患者的治疗中。
ACCORD 研究开始时，美国糖尿病协会[2]指南推荐HbA 1c 的控制目标应＜7.0%。
这项建议是基于有关强化降糖治疗与传统降糖治疗对比的随机试验的结果提出的，如英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS ）[3]和糖尿病控制和并发症试验（DCCT ）[4]，这些研究的结果显示强化血糖控制可降低微血管并发症的发生率。
UKPDS 研究结果显示，在10年中，与传统降糖治疗（平均HbA 1c=7.9%）相比，对新诊断的2型糖尿病患者进行强化降糖治疗（平均HbA 1c=7.0%）可使严重微血管复合终点的发生率下降25%。
ACCORD 研究验证HbA 1c 目标值更低的强化治疗（＜6.0%）与标准治疗（HbA 1c 目标值7.0%～7.9%）相比，能否降低心血管疾病的发病和死亡风险（主要终点）以及微血管事件的发生风险，如5年中使用光凝术治疗糖尿病视网膜病变的几率以及微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的发生率（次要终点）。
近期ACCORD 研究的报告包括了同样在UKPDS 中使用的复合微血管终点。
这部分结果来自于至少两项微血管事件分析之一，另一部分结果将在别处发表，其内容是关于在一部分受试者中，以眼底照片分级为依据，糖尿病视网膜病变的发生与发展情况。
在ACCORD 研究中，强化治疗组的总体死亡率与标准治疗组相比显著增加了22%，导致强化治疗策略提前终止，此时强化治疗组的HbA 1c 中位值为6.3%而标准治疗组为7.6%。
因此， ACCORD 未能发现两组间复合微血管终点（主要复合终点为晚期肾病和眼病，次要复合终点为周围神经病变加主要复合终点）或其他一些特定的眼部和肾脏结局的统计学差异也就不足为奇。
研究时间过短，检验效能太低，以致无法发现强化治疗对严重微血管终点的保护作用，而严重微血管终点往往有很长的进展期[5]。
UKPDS 用了10年左右的时间来证明强化治疗对相同的晚期终点的疗效[3]。
ACCORD 研究报告，强化降糖治疗对微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的发生、视力恶化（在视力表上倒退3行）、实施白内障摘除术和周围神经病变具有保护作用，并且在5年研究期间一直持续，尽管在3.7年后患者从强化治疗方案转换为标准治疗方案。
强化治疗对微量白蛋白尿发生的保护作用与最近2项研究——糖尿病和血管疾病行动：百普乐和达美康缓释片对照评估试验（ADVANCE）和退伍军人糖尿病试验（VADT）——的结果一致[6][7]。
在ACCORD眼科研究中，以眼底照片分级为依据，发现强化治疗同样可减少糖尿病视网膜病变的发生与发展，尽管这种方案在患者诊断为2型糖尿病后平均10年后才开始，这一结果为强化治疗对微血管病变的有益作用提供了进一步的支持。
ACCORD中，强化治疗使白内障摘除术下降了11%，这与UKPDS中下降24%相一致，同时也提示高血糖在白内障发病机制中起一定作用[3]。
白内障在糖尿病患者中相当常见，将血糖降至正常水平就能够减少损害视力的白内障的发生，这具有显著的公共卫生意义。
ACCORD研究人员正确指出，他们的研究结果不支持在病程长且已患有心血管疾病或存在心血管疾病风险的2型糖尿病患者中使用强化降糖治疗。
这与2010年美国糖尿病协会指南相一致，即对于存在大血管病变的患者来说，应采用比ACCORD强化治疗组更宽松的血糖控制目标[2]。
ACCORD强化治疗组中严重低血糖的发生率增加了3倍。
最近的一份报告表明，严重低血糖与ACCORD强化治疗组中死亡率增加无关[8]。
通过强化治疗来预防晚期微血管并发症（如肾功能衰竭、增殖型糖尿病视网膜病变或严重的黄斑水肿伴视力丧失）将导致生活质量下降、存活率下降、其他高费用并发症的发生，因此迫切需要研发新的降糖策略及改善现有技术，以使血糖降至正常同时无后续严重低血糖的发生[9]。
我相信ACCORD的经验不会（或不应）导致临床医师质疑血糖控制对于预防糖尿病微血管并发症的重要意义[9]。
UKPDS和DCCT/EDIC的长期随访结果表明强化血糖控制可减少糖尿病微血管和大血管并发症的发生。
可能是因为ACCORD试验所采用治疗方案对于存在高心血管疾病风险的2型糖尿病患者过于强劲而有失谨慎。
然而，在未来的20～30年，预计全世界的2型糖尿病患者会增加至现在的2～3倍，因此，很重要的一点是，不应把ACCORD的研究结果错误地视为可以重新放松血糖控制的理由——这种情况在UKPDS结果公布前十分普遍。
Lancet 2010;376: 391-92(张琦译)Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI 53726, USA (e-mail:kleinr@)参考文献[1]Ismael-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al, for the ACCORD trial group. Effect ofintensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet, 2010, published online June 29. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60576-4[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010.Diabetes Care, 2010, 33 (suppl 1): S11–61[3]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose controlwith sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998, 352:837–53[4]Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensivetreatment of diabetes on the development and progression of long-termcomplications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329:977–86[5]Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Studyof diabetic retinopathy XIV: ten-year incidence and progression of diabeticretinopathy. Arch Ophthalmol, 1994, 112: 1217–28[6]Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al, for the VADT Investigators. Glucose controland vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2009, 360: 129–39[7]The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascularoutcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2560–72[8]Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, et al, for the Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes (ACCORD) Investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care, 2010, 33: 983–90[9]Pogach L, Aron D. Balancing hypoglycemia and glycemic control: a public healthapproach for insulin safety. JAMA, 2010, 303: 2076–77[10]Ingelfinger FJ. Debates on diabetes. N Engl J Med, 1977, 296: 1228–30[11]Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucosecontrol in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 359: 1577–89[12]The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005, 353: 2643–53[13]Nathan DM, Zinman B, Cleary PA, et al, and Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC)Research Group. Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30years’ duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetescomplications experience (1983–2005). Arch Intern Med, 2009, 169: 1307–16（责任编辑张隆欣）。