2017杂物电梯施工自检报告范本
杂物电梯安装自检报告
NTDT-AJ-03.02
杂物电梯安装自检报告
报告编号
使用单位
设备名称
出厂编号
安装地点——
制造单位
安装单位
说明
1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和
定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应
有签字确认）。
6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
信息表
（一）技术资料检查
（二）设备检查。
杂物电梯安装改造重大维修自检报告
杂物电梯安装改造重大维修自检报告为了提高杂物电梯的使用安全性和服务质量，我单位对杂物电梯进行了安装、改造、重大维修自检工作。
现将自检报告如下：1.安装自检1.1安装单位：我单位选择了具备良好信誉和丰富经验的电梯安装公司进行杂物电梯的安装工作。
1.2自检内容：在安装过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.安装工艺：确认安装工艺符合相关法律法规和标准要求，确保电梯的安全性和使用质量。
ii. 钢结构：检查电梯的钢结构是否合格，保证杂物电梯的承重能力和稳定性。
iii. 引导装置：检查引导装置是否安装正确，保证电梯乘客的安全和舒适度。
iv. 电气设施：自检电气设施是否符合相关标准，确保电梯的正常运行和安全性。
1.3自检结论：经过自检，安装单位的工作符合相关法律法规和标准要求，我单位对杂物电梯的安装工作满意。
2.改造自检2.1改造原因：为了适应使用需求的改变和提高电梯的功能和性能，我单位对杂物电梯进行了改造。
2.2自检内容：在改造过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.增加功能：确认改造后的电梯是否增加了新的功能，例如增加了自动门、音乐播放等功能。
ii. 改善性能：检查改造后的电梯的运行性能是否得到了提高，例如运行速度、载重量等。
iii. 安全性能：自检电梯的安全性能是否达到了相关标准，例如安全门的使用、急停装置等。
2.3自检结论：经过自检，改造后的电梯增加了新的功能，提高了运行性能，安全性能达到了相关标准，我单位对改造工作满意。
3.重大维修自检3.1维修原因：为了修复电梯出现的重大故障或损坏，我单位进行了重大维修工作。
3.2自检内容：在重大维修过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.故障修复：确认维修工作是否彻底修复了电梯的重大故障，例如电梯无法正常运行、声音异常等。
ii. 部件更换：自检维修工作是否更换了需要更换的部件，例如电梯轿厢、电动机等。
iii. 安全性能：自检维修后的电梯是否符合相关标准的安全性能要求。
杂物电梯自检报告--年检(2017版)
报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXX公X司说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯维护保养规则》3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX信息表使用单位技术资料审查经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日维保单位自检项目表12、对于按照JG135－2000 及更早期标准生产的电梯，6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置， 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版！（电梯、杂物梯、扶梯都有）
电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版！（电梯、杂
物梯、扶梯都有）
曳引驱动电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版
杂物电梯自检报告填写样本1（2017试行版）10月版（按新国标制造的杂物电梯）
杂物电梯自检报告填写样本2（2017试行版）10月版（按旧国标制造的杂物电梯）
液压电梯自检报告填写样本（2017试行版）10月版
自动扶梯自检报告填写样本1（2017试行版）10月版（按新国标制造的扶梯）
自动扶梯自检报告填写样本2（2017试行版）10月版（按旧国标制造的扶梯）
PS：各地可能略有不同，请以当地有关部门文件为准，本文仅供参考。
杂物电梯年度自检报告(适用于2017年度新检规)
维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：其它类型电梯
设备品种：杂物电梯
设备型式：□曳引式□强制式□液压式
检验日期：
**********公司
注意事项
1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。
2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯年度自检报告
共8页第1页
限速器校验报告。
杂物电梯安装改造重大维修自检报告适用于2017年10月1日后新检规
施工单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
杂物电梯施工自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：其它类型电梯
设备品种：杂物电梯
设备型式：□曳引式□强制式□液压式
施工类别：□安装□改造□重大修理
自检日期：
**********公司
注意事项
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（ T7006-2012）及《电梯维护保养规则》（ T5002-2017），适用于杂物电梯安装、改造、重大修理的自行检查；；
2、安装自检按本报告序号1至52项目进行检验；重大修理或改造的杂物电梯按修理或改造涉及的有关项目、本报告有“▲”的项目及序号53至62项目进行检验；
4、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
5、对于按照 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为 2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯施工自检报告。
杂物电梯监检自检报告
文件编号：
杂物电梯施工自检报告
施工类别□安装(含移装);□改造;□重大维修注册代码：
使用单位名称：
设备内部编号：
填写要求
1、本报告书的结论页必须有自检结论、维护保养单位自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖
维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。
2、制造单位、使用单位、维护保养单位须填写单位全称，不可简化。
3、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。
4、自检结果栏填写要求：
（1）检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“/”；
（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“×”；
（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。
杂物电梯施工自检报告
共6页第1页
共6页第3页
共6页第5页
注：本报告中检验项目及其内容只显示要点，具体检验内容及要求与《TSG T7006-2012电梯监督检验与定期检验规则-杂物电梯》完全一致。
杂物电梯施工自检报告报告
控制编号：报告编号：电梯施工自检报告（适用于杂物电梯）使用单位：型号：出厂编号：使用地点：自检人员：自检日期：填写维保单位全称说明1、本报告适用于曳引式、液压式杂物电梯的安装、改造、重大维修施工自检。
2、本报告参照TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第1号修改单制定。
3、“自检结果”栏中在右上角用“√”、“×”和“／”分别表示该栏项目“合格”、“不合格”和“无此项”。
有要求测试数据的项目还应填写实测数据；表格内有“□”的，在相应“□”内打“√”单选，表格中数据填写不下时，可填写在备注栏。
4、所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。
5、现场检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》中正文第十五条的规定。
6、本报告无相关人员签名、未加盖相关单位公章或检验专用章无效。
7、本报告由计算机打印输出，签字应工整，如有错误应划改并签名。
8、本报告维护保养单位保存期不得少于4年，使用单位不少于2年。
9、本报告在定期检验前应提交检验机构审查。
10、本报告一式肆份，由施工单位、制造单位、使用单位、检验机构分别存档。
维护保养单位地址：邮政编码：联系电话：杂物电梯施工自检报告结论页设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）；□改造；□重大维修安装地点内部编号使用单位地址联系人联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门控制方式□按钮控制，手动门；□集选开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□手动；□自动悬挂装置□钢丝绳；□链条；□无主机型号顶升形式□直接式；□间接式；□无此项限速器型号驱动方式□曳引式；□强制式；□液压满载压力MPa 轿厢尺寸宽mm 深mm 高mm自检依据TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第1号修改单备注:施工单位意见：合格施工单位自检人员（签字）：（公章或质检章）年月日制造单位确认意见：合格制造单位质检人员（签字）：（公章或质检章）年月日项目及类别自检项目及其内容自检结果及检验结论1 技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数见附页(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。
杂物电梯施工自检报告参考模板
杂物电梯施工自检报告书使用单位施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别（安装、改造、重大维修）内部编号告知书编号工程地点检验时间（印制自检单位名称）填写说明一、填写要求1、本自检报告适用于杂物电梯安装过程自检，也适用于杂物电梯的改造、重大维修工程的自检。
2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检人员、施工单位负责人、使用单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。
3、本自检报告应当由计算机打印（A4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。
4、报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”；“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”四种检验结论。
二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章并由负责人签字确认。
2、本报告须由使用单位盖章并由负责人签字确认。
3、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。
4、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
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杂物电梯施工自检报告
使用单位名称：
设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号：
XXXXXXXXXXX 编制
说明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。
3 、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
5、检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。
6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
杂物电梯施工质量证明书
制造单位：制造日期：年月日
施工单位：施工单位许可证号：
施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：
驱动方式：□曳引式□强制式□液压式
规格型号：产品编号：
安装地点：使用单位内部编号：
额定载重量: kg 层站门：层站
额定速度: m/s 控制方式 :
开工日期：年月日竣工日期：年月日
该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。
检验（签字）：
施工单位（盖章）
电梯基本情况表
技术资料审查
自检项目与结果
附表 1 层门间隙检测记录单位（mm）。