住院患者导管脱落风险评估表
导管滑脱危险评估表
年龄
65-70岁1□大于70岁2活动能力
有活动功能障碍1需他人或辅助器协助沟通能力
无法表达或无法1理解所说话语意识状态
意识障碍、昏迷3行为
躁动不安4睡眠
深、不安静。
3精神状态
紧张，焦虑、恐惧3麻醉
未醒1依从性不配合、不听劝告
4或不寻求帮助告知患者置管后防止脱落的注意事项□
采取正确方法妥善固定协助病人采取正确□
卧位及床上活动方式，并告知重要意义。
□
病人带管下床活动时将引流袋固定在病人衣服或裤子上□
加强巡视，及时发现满足患者需要□
各班重点交接，使用皮尺测量导管长度□昏迷、躁动、不合
作病人，征得家属
同意后，将肢体约束评分采取措施告知患者置管后防止脱落的注意事项采取正确方法妥善固定
外三科住院患者导管滑脱危险因素评估表
危险因素。
住院患者导管滑脱危险评估单
首次
二次
三次
床号姓名住院号评估日期
1、导管种类：
□气管插管 □气管切开套管 □胃肠术中置胃管 □T管
□胸腔引流管 □腹腔引流管 □负压引流管 □PICC管
□深静脉置管管 □置管 □鼻饲管 □其它
二、危险因素评估评估结果
躁动
（10）
配合治疗
（5）
体位
（2）
护理操作
（11）
其它状况
（5）
轻度5
主动1
主动1
吸痰2
搬运3
更换胶布1
呛咳2
其它□
重度10
不配合5
被动2
翻身2
更换床单2
更换辅料1
出汗多1
说明
1、导管评分≧16.5分，为管道滑脱高危人群。
2、严格落实预防导管滑脱护理措施。
3、一旦发生管道滑脱24小时内以不良事件上报护理部。
4、患者出院后评估表保存1年。
评估护士
预防导管滑脱护理措施
护理操作
□动作应轻柔
□胸腔引流管置于患者上臂下
□翻身、移动患者是应妥善固定
□更换导管系带时应一人固定，一人更换
导管滑ห้องสมุดไป่ตู้发生情况
日 期
时 间
脱 管 所 致 并 发 症
□无 □出血 □气栓 □窒息 □气胸 □吻合口瘘 □其它
处 理
□立刻通知医生 □重新置管 □观察病情变化
□托管部位处理 □用药（药物名称）
护 理
具 体 措 施
执行时间
停止时间
告 知
□向患者和家属说明置管的目的及重要性
陪 护
□24小时陪护
约束带使用
□上肢□下肢□胸部
导管滑脱风险护理评估表
陇县妇幼保健院导管滑脱风险护理评估表科室姓名性别年龄床号住院号诊断危险因素评估危险因子（可多选）分值评估宣教日期月日月日月日月日年龄□7岁以下□70岁以上 2意识状况谵妄 3躁动 3嗜睡 2精神烦躁 3焦虑 2恐惧 2活动□术后3天内 3□行动不稳 2□偏瘫 2□使用助行器 2□不能自主活动 1管道种类三类导管□气管插管□胸腔闭式引流管□动静脉插管及尿道术后的导尿管□脑室引流管□营养管□T管□PICC □3二类导管□腹腔引流管□胃管□伤口引流管□感染创口冲洗引流管□2一类导管□导尿管 1导管不适□难以耐受 3□可耐受 1沟通□差，不配合 3□一般，能理解 1评分（总分）脱管发生（有划√，无划×）护理措施1、妥善固定，悬挂防脱管安全标识；2、严格交接班，加强巡视；3、告知与宣教，做好心理疏导；4、躁动者予以约束（肢体约束情况：□上肢□下肢□躯干）；5、镇静镇痛□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□护士签名：说明1、填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。
年龄及管道种类危险因子需要在相应栏目前划“√”。
管道种类分值以单项管道填写。
2、评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。
单项管道评分<8分，落实分级护理，加强宣教；单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。
经评估：患者导管滑脱评估分值分，存在随时发生导管滑脱的可能性，虽然我们已积极采取防告知范措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。
患者/家属签名：（与患者关系）时间：年月日时分。
住院患者导管脱落风险评估表
住院患者导管脱洛风险评估表
姓名：年龄：性别：床号：住院号:
注：1、导管脱落危险度分为I度、U度、川度，多条管道按危险度累加（如 2 条中危险管道为4分），I度：评分V 8分，有发生导管脱落的可能，U度：评分8-12分，容易发生导管脱落，川度：评分〉12分，随时会发生导管滑脱。
2、护理措施：评分V 8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分》8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，
以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。
住院患者管路滑脱危险度评估表 Microsoft Word 文档
5、发生导管脱落时立即按应急程序处理并填写不良事件报告表，同时上报护士长及护理部，分析原因并防范再次发生类似事件。
2、导管种类：高危导管：气管插管、气管切开/透析管、营养管、胸腹腔引流管、胃管。中危导管：中心静脉导管、PICC导管、术区引流管。低危地管：尿管或其他导老家。
3、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累计（2条中危管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生脱落，应及时报告护士长。
责任护士签名：
发生管道滑脱是否上报：是□否□报告人签名：报告日期：
住院患者管路滑脱危险度评估表
科室：姓名：年龄：性别：床号：住院号：诊断：
项目
危险
程度
评估日期
年龄7Βιβλιοθήκη 以下270岁以上2
意识
嗜睡
2
躁动
3
精神
焦虑
2
恐惧
2
烦躁
3
活动
术后3天内
3
行动不稳
2
偏瘫
2
使用助行器
2
不能自主运动
1
管道种类
一类（高危）
3
二类（中危）
2
三类（低危）
1
疼痛
可耐受
1
难以耐受
3
沟通
一般能理解
1
差、不配合
3
导管评分
40
评估、风险告之者签名
住院患者导管脱落风险评估表
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
住院患者导管脱落风险评估表
注：1、导管脱落危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危险管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ
度：评分8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2、护理措施：评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
住院患者导管脱落危险评估记录表
住院患者导管脱落危险评估记录表
备注：
1.填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应的危险因子栏内打分，无此项划“0”。
年龄及管道种类危险因子需要在相应项目前划“√”，管道种类分值以单项管道填写。
2.评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。
单项管道评分﹤8分，落实分级护理，加 强宣教。
单项管道评分≥8分每日评估，落实防范措施并记录。
3.导管脱落的护理防范措施：A妥善固定 B加强巡回 C使用约束带 D标识醒目 E有效沟通 F告 知患者或家属相关措施。
西安医学院第二附属医院护理部 修订日期：2015年1月4日。
住院患者管路滑脱危险因素评估表
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 评估分值
管路滑脱危险因素评估
年龄 70岁以上 7岁以下 模糊 意识 嗜睡 昏迷 烦躁 情绪 焦虑 恐惧 术后三天内 活动 行动不稳 使用助行器 不能自主活动 胃管 营养管 气管导管 管道种类 胸腹腔引流管 术区引流管 中心静脉导管 导尿管 其他 疼痛 难以耐受 可耐受 差、不配合 一般能理解 患者/家属知情签字： 评估日期： 年 月 日
对应分值
2 2 3 2 1 3 2 2 3 2 2 1 3 3 3 3 2 2 1 1 3 1 3 1 合计得分
沟通 评估者签名：
备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管活脱 轻度风险，确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风 险，随时可能发生导管滑脱，在上述措施的基础上，悬挂高危警示标识，加强巡视，床头交 班，强化患者及家属的宣教，直至掌握，并根据病情每周跟踪评估1-2次，直至拔管。
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住院患者导管脱落风险评估表
注：1、导管脱落危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危险管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ度：评分8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2、护理措施：评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。