上取环知情同意书及注意事项
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。
该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该本文。
签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。
上取环术后注意事项[精选五篇]
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上取环术后注意事项[精选五篇]第一篇：上取环术后注意事项上环取环术后注意事项上环取环术后的一些注意事项：①放、取环术后阴道会有少量出血，要注意外阴部清洁卫生。
每晚用清水清洗外阴，不可用手掏洗阴道，2周内禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。
②放环术后需要休息2天，取环术后休息1天。
放环后1周内不宜做过度的体力劳动，尤其是下蹲劳动，以防止出血加重或避孕环脱落。
③在放环后的第一月，有些妇女可发生突破性出血或点滴出血，有时在以后的几个月中可再出现。
有些妇女可出现经期延长以及经血过多，特别是在开始的第1～3个月经周期。
这些均为正常现象，不需要特别处理，在以后的时间内可逐渐恢复。
如果出血时间过长，可适当服用抗生素预防感染，必要时到医院就诊。
④手术后3个月内，在月经期血量多时及大便秘结时，要注意检查有无环的脱落，平时注意保持大便的通畅。
⑤放置节育器后第1次来月经干净后和3个月后各透环检查1次。
以后每年要透环1次，并做妇科检查1次，判断节育器有无脱落。
⑥宫内节育器种类很多，放置年限各有不同，请遵照医嘱按年限取出后，再更换。
⑦如有些妇女已进入更年期，月经紊乱或已经绝经，此时应该取环，最好在绝经后一年内取环。
绝经一年以上取环时，由于卵巢功能衰退，雌激素水平低下，阴道粘膜萎缩，子宫也逐渐萎缩，会增加手术困难及危险。
⑧目前所放置的节育器为便于取出，均带有尾丝，放置后将尾丝留在宫颈口外2厘米。
患者切不可自行取环，这样做由于消毒不严及操作不当，有可能引起大出血或感染，导致盆腔炎。
⑨宫内放置节育器是一种较好的避孕措施，但不能达到百分之百的避孕，还有可能发生带器妊娠。
所以，即使放置了宫内节育器，也要适当地避开排卵期性交。
第二篇：上取环后注意事项上取环后注意事项: 1 2周内禁止性生活 2 2周内禁止盆浴游泳 3 下次月经干净后复查人流后注意事项下床活动21个月内禁止性生活 31个月内禁止盆浴游泳 4术后1周彩超复查5预防感染促进子宫恢复人流后注意事项下床活动21个月内禁止性生活 31个月内禁止盆浴游泳 4术后1周彩超复查5预防感染促进子宫恢复上取环后注意事项: 1 2周内禁止性生活 2 2周内禁止盆浴游泳 3 下次月经干净后复查第三篇：上取环知情同意书及注意事项上取环知情同意书及注意事项1育龄妇女自愿要求放置或取出宫內节育器而无禁忌症者。
放环取环手术知情同意书
西宁博康门诊部
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：未已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：放置宫内节育环取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的,一般情况下是安全的,但具有一定的安全性,现将术中及术后的风险告知与您,所列风险发生率虽然很低,但也有意外发生,且与个体因素有关,主管医师除口头向您好说明外,同时要与您签订知情同意书,请您与家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术;
1、麻醉方式及并发症另附麻醉知情同意书；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内；
5、可能采取其他方法取环如宫腔镜、腹腔镜等；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸放环综合征；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外；
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良反应的发生;如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治;
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的条款共项内容,经慎重考虑,我接受该手术治疗,并愿意承担相应的风险和费用;
患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。
上环手术知情同意书
经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。
而达到避孕的目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。
经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。
2、简便，可逆。
3、对哺乳无影响。
身份证号：__________________________________ 护送人：___________________ 受术者签名：__________________ 医师签名：_______________________日期：_________________ 日期：____________________编号：高危标记:姓名 ___________ 年龄：________________ 职业： _________________ 诊断日期：_________________ 家庭住址： _____________________________ 电话： _________________ 邮编：____________________ 主诉： _______________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 __________ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 _____________________________ 婚育史：未婚已婚孕 ______________ 产____ 产次阴道分娩剖宫产现有子女男_女______________________ 末次妊娠终止日期： ________________ 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是口（ _/_ 个月）避孕史：末次避孕方法 ____________________________ 避孕失败原因： _____________________________ 既往病史： _____________________________ 药敏史 _______________________________________________ 体格检查体温： ______ c 脉搏次/分血压_____________________________________________________ 妇科检查： ___________________________________________________________________________________辅助检查： ___________________________________________________________________________________B超：________________________________________________________________________________________ 诊断： _______________________________________________________________________________________ 处理： _______________________________________________________________________________________医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。
宫内节育器取出术知情同意书范文
宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。
2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。
3、极少数人发生其它手术并发症。
医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。
2.计划再生育者。
3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。
4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。
5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。
6.绝经6个月～1年。
【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。
2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。
【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。
2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。
3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。
4.排空膀胱。
5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。
必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。
【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。
取膀胱截石位。
2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。
(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。
(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。
无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。
取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。
上取环知情同意书合并版
XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。
了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。
□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。
取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。
并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。
结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。
手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
十二、取出宫内节育器手术知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择:
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
身份证号:联系电话:
通讯地址:
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）取器失败；
2）宫内节育器断裂、残留；
3）出血；
4）感染；
5）人流综合征；
6）子宫损伤及其他脏器损伤；
7）如取器失败或残留需住院手术，必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
8）有合并症时需住院手术；
9）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素:
十二、取出宫内节育器手术知情同意书
河南省南阳市第八人民医院
取出宫内节育器手术知情同意书
上环手术知情同意书
宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。
而达到避孕的目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。
经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。
2、简便，可逆。
3、对哺乳无影响。
身份证号：护送人：受术者签名：医师签名:日期：日期：编号：高危标记：是否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄: 职业：诊断日期：家庭住址：电话：邮编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（/ 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史体格检查体温：℃脉搏次/分血压妇科检查：辅助检查：B超：诊断：处理：医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。
宫腔深度cm宫劲扩张：未扩从号扩张至号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置时间术后处理：2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：宫内节育器放置随访记录编号：门诊号：姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月主诉：宫内节育器放置一月多辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第二次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：其它：处理：医生签名：第三次随访日期末次月经主诉：辅助检查：B超：处理：。
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上取环知情同意书及注意事项
龙南城郊医疗
上取环知情同意书及注意事项 1.育龄妇女自愿要求放置(或取出)宫内节育器而无禁忌症者。
2.上环、取环应选择月经干净后3—7天为最佳。
3.上环、取环前必须做常规检查如:B超、妇检、白带常规。
4.妇科生殖器有炎症者，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病等，未经治疗及未愈者，禁止上环或者取环。
术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，两周内禁盆浴和性生活，5.
三个月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落，并在一年内定期随访，看看是否脱落，注意保持外阴清洁。
6.在短期内出现环不符现象，如小腹不适，少量阴道出血，白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。
7.更年期月经紊乱，闭经半年以上者应及时取环。
8.如环上久，易出现环嵌顿、粘连、断裂等现象，取环困难者应在可视超声监视中进行。
9.术后必须抗炎，对症治疗及随访，避免上、下环的后遗症及并发症发生。
签字:患者家属
年月日。