医院服务社会问卷调查表
社会对医院工作满意度问卷调查表
社会对医院工作满意度问卷调查表
填表日期年月日以下问题有关您个人的基本情况，请将答案填写在横线上或
在所选择的答案上打“ √
1.您的年龄：
2.您的性别：（1）男（2）女
3.您的最高学历是：
（1）小学（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生
4.您的婚姻状况：
5. （1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶
6.您目前的医疗保障是：
（1）基本医疗保险（2）居民医疗保险（3）商业医疗保险（4）特困医疗救助（5）无
7.您的职业是：
（1）工人（2）农民（3）行政管理者（4）服务行业（5）技术人员
（6）退休（7）在校生（8）新闻媒体
8、如果您再次需要住院医疗服务时，您选择本院的可能性有多大？ 54321
9、您会向亲友推荐本院的可能性有多大？ 5 4 3 2 1
10、本次住院后，您对医院的信任程度如何？ 5 4 3 2 1
11、您希望本院的综合服务应该达到什么样的水平？
12、您认为医院哪些方面的工作还需要进行改进和提高？意见或建议：。
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1您的年龄是？
A18岁以下B18-30岁
C30-50岁D50-60岁E60岁以上
2.您的职业是？
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F军人
G不便分类的其他从业人员
H托幼儿童
I散居儿童
J学生
K无职业
3..您对本中心环境、设施、设备是否满意？
A满意B基本满意C不满意
4.您对本中心导诊处的导诊服务是否满意？
5.您对本中心挂号缴费服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6.您对本中心就诊流程的方便、快捷程度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
7.您对本中心护士服务态度以及技术操作满意吗？A满意B基本满意C不满意
8.护士对您疾病知识的健康宣教是否满意？
A满意B基本满意C不满意
9.您对本中心医生的服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10.您对为您就诊的医生技术是否满意？
A满意B基本满意C不满意
I1您对门诊药房工作人员的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
12.您对本中心检验科人员服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
13.您认为医院是否存在违规收费行为？
A是B否
14.您就诊过程中，是否被医生推诿、拒绝过？
A是B否
15.您对就诊的服务时间是否满意
16.您对本中心医疗服务的其他意见或建议?。
医院医疗服务社会满意度调查问卷
医院医疗服务社会满意度调查问卷The manuscript was revised on the evening of 2021**省综合医院评审医院医疗服务社会满意度调查问卷调查医院名称：_ 编号:您好！感谢您在百忙之中完成这份问卷，您的回答将帮助我们了解您最近这次在该院接受住院医疗服务的情况，以便使我们更好地督导改善该医院的服务。
这个调查是匿名的，所有信息都将被严格保密，不会影响到您以后任何的就诊和住院服务。
请您根据在医院的感受，在相应的项上划“V'把填好的闷卷交给我们的工作人员。
澍谢！**省医院协会以下问题是您的基本信息，请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√”性别□男性口女性年龄CI1S岁30岁03145岁 [34660岁口61岁以上您的职业：□工人□农民□军人□企辜业口教师、医务人员□个体户.□工商业者□离退休人员口无职业者□学生口其他您是否购买了医疗保险：□无□农村合作医疗口城市职工医保□城市居民医保□商业保险您在选择医院时主要考虑以下哪些因素多些？□医院的声誉和名气□医院的地理位置和环境□医师的技术和设备□服务水平和费用对于不同的医院类型，您更倾向于选择哪一类医院作为就医首选？□公立医院□民营医院口就近的医院请您根据在该院接受医疗服务的真实感受> 在相应的选项框内划“√”1、医院的绿化、外围基础设施、内部环境您是否满意？口满意□基本满意□不满意 .2、在您就医的经历中，该医院门诊住院医疗服务您是否满意？口满意□基本满意□不满意3、在看病的过程中，根据医院的标识是否好找相关科室？□好找□不好找口难找4、您对医院的护理服务是否满意？.□满意□基本满意□不满意.5、您对您就诊医院的收费是否合理？口合理□基本合理..□不合理6、恷接触过的医师服务态度是否满意？□满.意□基本满意口不满意7、当你向医院投诉时，院方的态度是否让您？口满意□基本满意. □不满意8、医护人员对您隐私的尊重、保护程度您感到是否满意: □满意□基本满意口不满意9、您对该医院的医疗服务质量总体评价是否满意：□满意□基本满意：口不满意10、.您认为该院现在存在的主要问题是什么？11、您对该院有哪壁方面的建议感谢您的支持与关心!调査员签名: . 调查时间___ 年_ 月。
做医院的社会调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和评估我院的社会服务质量，提升医疗服务水平，满足广大患者的需求，我们特制定此问卷调查。
您的宝贵意见将对我院的发展具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）公务员（）企事业单位员工（）个体户（）学生（）其他二、就医体验4. 您最近一次在我院就诊的时间：（）1个月内（）1-3个月前（）3-6个月前（）6个月以上5. 您就诊的主要科室：（）内科（）外科（）妇产科（）儿科（）其他6. 您就诊时是否遇到以下问题（多选）：（）挂号排队时间长（）医生态度冷漠（）就诊环境嘈杂（）检查设备陈旧（）服务态度差（）其他7. 您对我院医疗技术的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对我院护理服务的满意度：（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对我院医疗环境的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对我院服务人员的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、意见和建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进（多选）：（）就诊流程（）医生技术水平（）护士服务质量（）医疗设备（）其他12. 您对我院其他方面的意见和建议：（请在此处详细填写）四、联系方式13. 您愿意提供以下哪种联系方式以便我们与您联系？（）手机号码（）电子邮箱（）其他感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议将对我院的发展起到积极的推动作用。
祝您身体健康，生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况选择答案。
2. 如有其他意见和建议，请详细填写在相应位置。
3. 问卷填写完成后，请将问卷交给工作人员或放入指定的回收箱。
病人对医院服务满意度调查表
麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价.如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话：1。
住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26~35岁□36～50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。
居住地：□城镇□乡村8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它（请写出）第二部分就医背景9。
您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10。
您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意 2。
不满意 3。
一般 4. 满意 5。
很满意 6。
不2。
您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁)1．很不满意 2。
不满意 3。
医疗服务满意度完整调查问卷
医疗服务满意度完整调查问卷亲爱的受访者，感谢您参与我们的医疗服务满意度调查。
请您在以下问题中选择最符合您个人体验和观点的选项，并在方框内打勾。
1. 您在此次医疗服务中的角色是：- 医生- 护士- 患者- 家属/陪护2. 您在以下哪个医疗机构接受了服务？- 医院- 诊所- 社区卫生中心- 其他，请注明：__________3. 在您的就诊过程中，医务人员是否向您提供了足够的信息，让您了解您的病情和治疗选项？- 是- 否4. 您对医务人员的专业知识和技能是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您认为医务人员是否对您的问题和需求给予了足够的关注和耐心？- 是- 否6. 您对医疗服务的等候时间是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您认为医疗设施的整洁度和卫生状况如何？- 非常好- 好- 一般- 差- 非常差8. 您对医疗费用的合理性是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗服务中使用的设备和技术是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医疗服务所提供的隐私和保密措施是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您是否愿意推荐此医疗机构给他人？- 是- 否12. 请在下方提供您对我们医疗服务的任何其他意见或建议：_____________________________________________________非常感谢您的参与！您的反馈对我们改进医疗服务质量非常重要。
如果您愿意提供更多信息或对您的反馈进行详细讨论，请留下您的联系方式（可选）：姓名：_________________________电话：_________________________邮箱：_________________________感谢您的配合与支持！。
各级医院调查问卷模板
尊敬的患者/医务人员/工作人员：您好！为了更好地了解我院的医疗服务质量，持续改进和优化我们的工作，特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）患者（2）医务人员（3）工作人员（4）其他二、就医体验4. 您是通过以下哪种方式得知我院的？（1）亲朋好友推荐（2）网络搜索（3）媒体报道5. 您对我院的整体满意度是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对我院就医环境的评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对我院医疗流程的评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对我院医务人员的服务态度评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意9. 您对我院医疗技术的评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对我院药品、器械的供应评价是？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（1）就医环境（2）医疗流程（3）医务人员服务态度（4）医疗技术（5）药品、器械供应（6）其他12. 您对我院其他方面的建议和意见是？（请在此处详细填写）感谢您的参与！祝您身体健康、工作顺利！【调查问卷结束】说明：1. 本问卷旨在了解我院的医疗服务质量，为我院改进工作提供参考。
2. 请根据您的实际情况填写问卷，感谢您的支持与配合。
3. 如有疑问，请及时与我院相关部门联系。
医院服务满意度调查表
撰写人：恭敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便，可由您的亲友或者监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！请在选择的答案前面“ □”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜ 18 岁□18~25 岁□26~35 岁□36~ 50 岁□51~60 岁□大于 61 岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或者分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？ ________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解5.您对 1 楼大厅导诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意9.门诊药房人员( 1 楼)的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或者治疗？□检验科□放射科□B 超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解□ .19.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解20.您对等待挂号的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解22.您对等待检查的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查的子细程度、说明病情的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师的治疗效果1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或者家属的意见1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解33.当病人或者家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或者家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士的抽血技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士的打针(肌注、静脉滴注)技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解37.您对病情的改善情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对医院的总体技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院的总体服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用元。
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医院服务社会问卷调查表
同志，您好！
为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我院组织发放本次社会问卷，内容包括医德医风、文明行医、医疗收费、服务质量等四个方面，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。
谢谢您的合作！（注：满意、基本满意或不满意请在选项前打“√”）问卷内容如下：
1、医务人员的服务态度。
A满意 B基本满意 C不满意
2、医院工作人员拒收红包、回扣。
A满意 B基本满意 C不满意
3、服务承诺和便民措施
A满意 B基本满意 C不满意
4、您所接触的医生、护士医疗质量和技术水平
A满意 B基本满意 C不满意
5、就医环境整洁、美化、卫生。
A满意 B基本满意 C不满意
6、公开收费项目、标准和药品价格、有一日清单，无乱收费现象。
A满意 B基本满意 C不满意
7、合理检查、合理收费、合理用药。
A满意 B基本满意 C不满意
8、医院的医疗、护理措施
A满意 B基本满意 C不满意
9、向医院投诉行风问题查处、反馈情况。
A满意 B基本满意 C不满意
10、对医院行风总体评价。
A满意 B基本满意 C不满意
打分表（总分值100分）。