首次病程记录心内科
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
心悸首次病程记录
心悸首次病程记录一般项目：患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。
因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15：35时步行入院。
病例特点：1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经20xx年9月20日；2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强；3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史；4、查体：T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常；5、辅助检查资料：1）血常规：WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2）尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)；3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。
初步诊断：急性化脓性阑尾炎。
诊断依据：1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
鉴别诊断：宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。
诊疗计划：2、急诊(阑尾切除)手术，3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗医师职称：外科主治医师签名：张三首次病程记录（格式和内涵要求）一、(第一行)居中书写病程记录。
病程记录二、(第二行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。
冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录冠心病是一种常见的心血管疾病，由于血管供血不足导致心肌缺血，严重时可能引发心肌梗死。
本篇文章旨在记录冠心病患者首次病程，以促进对该疾病的了解和科学治疗。
一、患者基本信息姓名：李先生性别：男年龄：58岁家庭住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉和病史回顾李先生于近期出现胸闷、气短的症状，尤其在进行体力活动时更为明显。
他回顾了自己过去的健康状况，无高血压、糖尿病、高血脂等明确诊断史。
然而，他曾长期从事高强度工作，并且饮食上没有特别注意。
他的家族病史中有冠心病和心脏病的发病记录。
三、体格检查1. 一般情况：李先生体型偏胖，精神可，面色稍苍白。
2. 心血管系统检查：- 心脏听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及异常心音。
- 血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四、辅助检查1. 心电图（ECG）：显示心电轴左偏，T波低平或倒置。
2. 胸部X线检查：显示心脏影增大，提示心室肥厚。
五、初步诊断结合李先生的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为冠心病。
下一步计划进行进一步检查和治疗。
六、治疗建议1. 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林75mg/d，用于预防血栓形成。
- 药物降压治疗：选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB （血管紧张素受体拮抗剂）降压药物，如依那普利5mg/d。
- 药物降脂治疗：选择他汀类药物，例如辛伐他汀20mg/d。
- 心绞痛发作时使用硝酸甘油舌下含服缓解症状。
2. 生活方式调整：- 饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，减少高胆固醇、高脂肪食物的摄入。
- 运动：适度的有氧运动，如快走、游泳等，避免过度运动导致心肌缺血。
- 戒烟限酒：彻底戒烟，限制酒精摄入。
七、随访计划1. 定期复诊：每月一次，包括体格检查和心电图监测，以及药物疗效评估。
2. 心脏超声检查：每6个月进行一次，评估心脏结构和功能的变化。
3. 定期血压测量、血脂检查和血糖监测，作为治疗效果的指标。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录范文
首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。
病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。
患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。
无糖尿病、无明显心律失常史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。
生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。
面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。
头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。
眼睛：双眼巩膜无黄染。
耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。
口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常。
胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。
心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。
腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。
四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。
神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。
2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。
3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。
4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。
5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。
初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。
建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。
在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。
心衰住院病历及首程模版
For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198812302854--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
简述首次病程记录的主要内容
简述首次病程记录的主要内容首次病程记录是医生在患者第一次入院或就诊时制作的一份详细记录，记录了患者的病史、体格检查、诊断、治疗计划等主要内容。
以下是首次病程记录的主要内容：1. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，以及入院或就诊的时间和方式。
2. 主诉：患者自述的主要症状以及就诊的原因，通常由医生通过与患者的交谈得到。
3. 现病史：详细记录患者当前的病情，包括症状的起始时间、发展过程、相关因素等。
此外，还要了解患者对症状的主观感受，如疼痛的程度、影响生活质量的程度等。
4. 既往史：记录患者的过去病史，包括以往的疾病、手术、外伤、药物过敏等情况，既往病史对于对病情的了解和诊断具有重要意义。
5. 个人史：了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况、工作环境等，这些因素有可能与疾病的发生和发展相关。
6. 家族史：记录患者的近亲属是否有类似疾病，有时候遗传因素也会对病情起到一定影响。
7. 体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、体温、血压等生理指标，以及对各系统进行详细的检查，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
8. 辅助检查：根据患者的具体情况，医生会要求进行一系列的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光、CT、MRI 等）、生化指标检查等，以辅助诊断和评估病情。
9. 诊断：医生根据患者的病史、体格检查以及辅助检查结果，制定出初步的诊断，对疾病进行分类和描述。
10. 治疗计划：根据对患者病情的评估，医生制定出详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
首次病程记录的主要内容可以为医生提供全面的病历信息，有助于准确诊断和制定治疗计划。
在患者后续的治疗过程中，医生可以根据首次病程记录对病情的发展进行比较和评估，为患者提供更加精准和个性化的医疗服务。
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首次病程记录
姓名：XXX 科室：心内科床号：
病理特点：病人XXX男，50岁，XX工作，汉族，家住XXXXXX，因“血压高十五年，加重一天伴头晕头胀胸闷”收治入院。
患者十五年来血压高，偶有头晕，头胀。
夜尿多，尿液有泡沫，因劳累，饮酒导致症状血压升高，伴头晕头胀胸闷入射阳县医院门诊就诊，门诊头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞，拟“腔隙性脑梗阻”。
后至我院门诊，血压BP：120—200，门诊拟“高血压病”收治入院。
患者自述，“高血压病”十五年，收缩压最高160mmHg，舒张压最高100mmHg。
口服厄贝沙坦早晚各一片，硝苯地平早晚各一片，阿司匹林每晚两片，因服用不规律未得到有效控制。
“糖尿病”十四年，口服二甲双胍【】，万苏平【】。
未进行控制饮食，则血糖为达到有效控制。
患者神志清、精神可，食欲睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。
无颈部强直，无药物过敏史，无外伤史，自述既往检查，胆固醇偏高，甘油三酯偏高，体重无明显变化血糖高，血压高否认手术史；否认重大外伤及输血史；否认药物过敏史；吸烟指数1480年*支，戒烟十年，戒烟两年；偶尔饮酒；家族高血压病史。
入院查体P88次/分，R18次/分，BP：120—200。
神志清，精神可，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊音为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区心音弱、未闻及病理性杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞
诊断
1、高血压病三级（超高危）
2、二型糖尿病
3、腔隙性脑梗塞。