首次病程记录心内科
首次病程记录
姓名：XXX 科室：心内科床号：
病理特点：病人XXX男，50岁，XX工作，汉族，家住XXXXXX，因“血压高十五年，加重一天伴头晕头胀胸闷”收治入院。患者十五年来血压高，偶有头晕，头胀。夜尿多，尿液有泡沫，因劳累，饮酒导致症状血压升高，伴头晕头胀胸闷入射阳县医院门诊就诊，门诊头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞，拟“腔隙性脑梗阻”。后至我院门诊，血压BP：120—200，门诊拟“高血压病”收治入院。患者自述，“高血压病”十五年，收缩压最高160mmHg，舒张压最高100mmHg。口服厄贝沙坦早晚各一片，硝苯地平早晚各一片，阿司匹林每晚两片，因服用不规律未得到有效控制。“糖尿病”十四年，口服二甲双胍【】，万苏平【】。未进行控制饮食，则血糖为达到有效控制。患者神志清、精神可，食欲睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。无颈部强直，无药物过敏史，无外伤史，自述既往检查，胆固醇偏高，甘油三酯偏高，体重无明显变化血糖高，血压高否认手术史；否认重大外伤及输血史；否认药物过敏史；吸烟指数1480年*支，戒烟十年，戒烟两年；偶尔饮酒；家族高血压病史。
入院查体P88次/分，R18次/分，BP：120—200。
神志清，精神可，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊音为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区心音弱、未闻及病理性杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查头颅CT见两侧基底节腔隙性脑梗塞
诊断
1、高血压病三级（超高危）
2、二型糖尿病
3、腔隙性脑梗塞
急性阑尾炎首次病程记录
病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9365 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28 日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐 渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。。实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。 二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。 ；3）辅助检查血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×109 /L ，中性粒细胞：79.1%。。拟诊讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B 超及X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。。
首次病程记录模板
住院病案记录 姓名：住院号、页序1 2009-8-26-7PM 首次病程记录 患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。 病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。 中医诊断：右锁骨中段骨折 气滞血瘀 辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故
住院病案记录 姓名：住院号、页序2 尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。 类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。 西医诊断：右锁骨中段骨折 诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。3. x-ray 片示右锁骨中段骨折，错位明显。 鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。 诊疗计划： 1 骨伤科二级护理； 2 普食； 3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定; 4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下： 当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0 丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0 陈皮10 川芎12 桃仁10 常规水煎，日一剂，早晚分服
阑尾炎住院病历
姓名：蒋留贯病区：外科病区 性别：男出生地：江苏泰兴 年龄：59 住址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄 602号 职业：农民陈述者：患者本人 单位：无可靠程度：可靠 民族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37 婚姻: 已婚记录日期：2014-09-28 23:41 联系人：农民关系：患者本人 主诉：转移性右下腹痛13小时 现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。 既往史：既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。家族史：无家族性疾病史。 体格检查 T36.7℃ P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。 专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），肝脏：未触
首次病程记录
首次病程记录Revised on November 25, 2020
XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15:00 患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。 一、病例特点： 1、患者中年男性，37岁，未婚。 2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。 3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。（二）拟诊讨论： （1）初步诊断：精神分裂症 （2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。 （3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。
阑尾炎病历模板
入院记录 首次入院记录 主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天 现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患 者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵 加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查 以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大 便未行，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红， 无痛经史，46岁闭经。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。 体格检查 T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度 黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅助检查 血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。 入院诊断：阑尾炎 医师： 首次病程记录
新首次病程记录模板
新首次病程记录模板
病历记录姓名：张存享住院号：39126 第2页首次病程记录 2013-5-319:30 姓名：张存享性别：男年龄：55岁入院日期：2013-5-31 右侧腰腹部间断胀痛不适5天。 患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、 咳嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结 石”收入院治疗。 入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般， 大小便正常，体重体力无明显变化。 既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史， 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 体格检查 T 36.5℃、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神 一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪
病历记录姓名：张存享住院号：39126及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。 辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据： 1、患者，张存享，男，55岁，已婚； 2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院； 3、既往诉体健； 4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）； 5、辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。 西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠 第3页
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
阑尾炎病历模板
首次入院记录 主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天 现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。 体格检查 T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
药毒首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步
急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录
入院记录 过敏史：无第 1次住院 主诉：持续性腹痛伴恶心1天余。 现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。急诊以“腹痛待查”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。3月来体重无明显下降。 既往史：数年前患“腰椎间盘突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。未发现对食物及药物过敏史。 个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。否认冶游史。 婚育史：无月经史。25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。 家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。 体格检查 体温：℃脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：130 / 80mmHg
神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。发育正常,营养良好。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科。脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。肛门及外生殖器未见明显异常。巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。 专科情况 腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。 辅助检查 腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。 初步诊断： 1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎 2）.急性弥漫性腹膜炎 2、腰椎间盘突出 住院医师： 上级医师：
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录 患者:×××,男,56岁,以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 (一)病例特点: 1、老年男性,原有心脏病史,生活自理,血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走,右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体:体温36、50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好,右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛,可闻及骨擦音,踝关节活动受限,足背动脉搏动好,足趾活动正常。 4、X线示(2010、03、2 5、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据: ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛,骨摩擦音,肿胀,活动受限。 ⑶X线示(2010、03、25、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 3、鉴别诊断: ⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似,但踝关节主、被动活动存在,X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤,但骨质无中断。 ⑵病理骨折:少见,外力小,伤前可能有慢性疼痛、肿胀,X片上可以瞧到骨破坏影像。 (三)诊疗计划: 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定,抬高患肢,注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证,行切开复位内固定术。 主治医师:×××住院医师:××× 附二: 2010年08月02日10:00首次病程记录 患者:×××,女,8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点: 1、小儿女童,慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块,开始较小,在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现,平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体:双肺及心脏听诊无异常,腹软,无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据: ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,无触痛,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再突出。
高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划：
急性阑尾炎首次病程记录
云南省统一住院病历 病历附页 首次病程记录 2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下: 病例特点 患者老年女性，于 8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛, 渐加重并转移至右下腹固定， 无腰背部及会阴部放散痛， 呈阵发性发作， 伴有恶心、 呕吐数次， 呕吐物为胃内容物，量共约 200毫升，未经任 何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以 “腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻， 无尿频、尿急、 尿痛及 血尿，患病以来 ，睡眠 不良，食欲欠佳 ，大小 便正常。。既往 否认药 物 过敏史，否认输血史。 入院查体：体温36.5 °C,脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。 一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专 科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见 腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛 阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性 浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音 3-5次/分，未 闻及气过水声， 结肠充气试验阳性， 腰大肌试验阴性， 闭孔肌试验阴性。。实验室资料：2014-2-19 上腹部 CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能” ，2-20上腹部 MRI 示“胰腺体尾部体积增大， 肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。 二、拟诊讨论： 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据： 1) 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8小时。”收住；2) 查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音 3-5次/分。结肠充气试验阳性。 9 ;3)辅助检查血常规(2008-06-11 ):白细胞： 15.0 X 10 /L ,中性粒细胞：79.1%。。拟诊 讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人 多有溃疡病史，表现为 突然发作的剧烈腹痛， 可有腹璧 板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部 X 线检查可见膈下 游离气体，腹穿可抽出含 胆汁或食物残渣 。2、右侧输尿管结石 ：多表现为右下腹阵发 性剧烈绞痛，疼痛向会 阴部、外 生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。 B 超及X 线下 在输尿管走行部可见结石 阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂： 可有月经期延迟，下腹 痛，查体：下腹部压痛 、反跳痛 阳姓名：蒋稳芝 科室：外妇科 床号：29床 住院号：9365 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝， 女， 82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8小时”于2014年2月28 日10 : 40 入院，我于 4小时后疼痛逐
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
阑尾炎住院病历
精品 病区: 外科病区 出生地： 江苏泰兴 602号 陈述者： 患者本人 可靠程度： 可靠 关 系: 患者本人 主 诉： 转移性右下腹痛 13小时 现病史： 患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不话，呈阵发性绞痛，后渐转移 至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、 血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予 民族：汉族 入院日期： 2014-09-28 23:37 婚姻：已婚 记录日期： 2014-09-28 23:41 姓名：蒋留贯 性别：男 年龄：59 住址: 江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄 职业：农民 单 位： 无 联系人： 农民 挂水”治疗，具体用药不详,
效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠 差，二便如常。 T36.7 C P78次/分R18次/分BP110/70mmhg 一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常, 无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅 无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺 正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动
度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、 呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器 未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常 无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿， 无肌肉萎缩，活动自如。 无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，克尼格氏 征 均未引出 。 专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。 右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（ +），腰大肌试验（一），肝脏：未触 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 医师签名: ，心率78次/分 及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音, 于洪球
脑梗塞首次病程记录模板
病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。
阑尾炎住院病历
姓名：蒋留贯病区:外科病区 右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血 尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效 果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。 既往史：既往无肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种
家族史：无家族性疾病史。 体格检查 T36.7C P78 次/ 分R18 次/ 分BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅 正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。心脏各 瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常， 无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未弓丨出，奥贲汉姆氏征未弓丨出，克尼格氏
专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。 右下腹部肌卫， 压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触 及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双 肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅助检查 血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 2014-09-28-23:40 患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。因转移性右下腹痛 13小时”入院。患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右 下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰， 无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发 作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体：T36.7 C P78