2018年重症胆管炎的护理诊断-精选word文档 (9页)
重症胆管炎
? 2.细菌感染 胆道内细菌大多来自胃肠道，其感染途径可经 十二指肠逆行进入胆道，或小肠炎症时，细菌经门静脉系统
入肝到达胆道引起感染。可以是单一菌种感染，也可是2种 以上的菌种感染。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓
杆菌等革兰阴性杆菌多见。近年来，厌氧菌及革兰阳性球菌
在胆道感染中的比例有增高的趋势。
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临床表现
? 多数病人有胆道疾病及胆道手术史。本病发 病急骤，病情进展迅速，除了具有急性胆管 炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸） 外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现， 即Reynolds五联症。
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临床表现(续)
? 1.症状
? （1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹 持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背 部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差 异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。
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急性重症胆管炎（ACST）的定义
? 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急 性重症胆管炎（ACST ） ，是在胆道梗阻的 基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆 管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病 的不同发展阶段。
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病因
? 1.胆道梗阻 最常见的原因为胆道结石性梗阻。胆道发生梗 阻时，胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位。此外，胆道蛔 虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起胆道梗阻导致 急性化脓性炎症。
? （2）寒战、高热：体温呈持续升高达 39—40℃或 更高，呈弛张热热型。
? （3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐
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临床表现(续)
? 2.体征 ? （1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部
重症胆管炎的接诊和护理
6/19/2015
临床表现
• 1.多有胆道感染或胆道手术史。 • 2.起病急，除了有右上腹痛、寒战高热、黄疸夏 科（chArcot）三联征外，还伴有休克及神经中枢 系统受抑制表现，即（Reynolds）五联征。 • 3.神经系统：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至 昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄...
术后放置多根引流管，如胃管、T管、腹腔 引流管、尿管、深静脉穿刺管等多种管道。
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引流管的观察护理
• 安全妥善固定 妥善固定，做好标记，长短适宜，避免折 叠、扭曲、受压以保证通畅，翻身、下床 活动时防拽出、逆流。意识不清或躁动不 安者，应约束双手或专人看护。 嘱病人翻 身活动时注意勿牵拉管子， 严防脱落引起 胆汁性腹膜炎 ，同时应注意保持引流口敷 料的清洁干燥 ，并观察引流口的皮肤情况 出现胆汁渗漏时应及时更换敷料。
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病理
病因病理
• 胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增 厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱 落，形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性， 汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细 胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可 在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮 细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓（或称胆砂性血栓），大 量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感 染和多脏器功能损害。
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病因病理
病因
常见胆管结石，其次胆道蛔虫和胆管狭窄，胆 管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻 合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
6/19/2015
病因病理
病理
基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓 性感染。 梗阻部位：肝外和（或）肝内胆管 正常情况下，由肠道经门静脉系进入肝的少量细 菌可被肝的单核-吞噬细胞系统所吞噬。偶尔，由 于正常防御机制未能防止细菌进入胆汁或细菌由 肠道逆流进入胆道，如胆道系统完整受损，胆汁 流畅足以清除胆汁中的细菌。反之，当胆管梗阻 时，胆汁中的细菌则会繁殖而导致胆管炎。
重症胆管炎的整体护理教学查房
重症胆管炎的整体护理教学查房老师：重症胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎，是结石梗阻伴细菌感染发展的严重阶段，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高特点。
病人除以绞痛、寒战、高热、黄疸和精神症状为典型的临床表现夏科氏三联征外，还伴有休克和中枢神经症状。
我们本次查房的目的就是结合患者的有关情况讨论一下重症胆管炎的疾病知识指导.同学1：患者尹爱香、女性、64岁，因上腹部疼痛2天，伴黄疸，于12月20日9：00轮椅送入我科。
查精神差、血压低64/43mmHg、腹部疼痛，遵医嘱给予吸氧补液等处理。
嘱患者禁食，完善相关检查。
于15：50送入手术室行胆囊切除，胆道探查术后转入ICU。
12月22日患者病情好转，入我科，体查患者神志呈嗜睡状，偶见躁动，接T 管、引流管、胃管及尿管，无菌引流袋于床旁，并遵医嘱予以吸氧、心电监护、抗炎补液等治疗。
老师：病史汇报的比较详细，下面我们给患者做简要护理评估。
**你好！今天感觉怎么样？还感觉腹部疼痛吗？患者：还觉得很痛，插着胃管也不舒服，口也很干。
老师：你还不能喝水，所以口会觉得很干，你先别着急，我给你检查下好吗？患者：好的。
老师：哪位同学讲一下胃肠减压的护理常规？同学1：保持口腔清洁卫生，每日口腔护理两次。
2h抽胃液一次，保持胃管引流通畅。
妥善固定胃管，防止脱落、折叠，每周更换防逆行引流袋一次，每日观察引流的颜色及量。
老师：刚才我们对病人进行评估，那么现在请谁提出相关护理诊断？同学2：①舒适的改变与上部腹部疼痛有关。
②体温过高与胆道感染有关。
③体液不足，低于机体需要量与高热后出汗禁食有关。
④知识缺乏与缺乏重症胆管炎的相关知识有关。
老师：以上的护理诊断的提出基本符合实际，看还有谁补充？同学3:1、营养失调，低于机体需要量与反复发病疼痛有关。
2、皮肤的完整性受损与皮肤黄疸、高热、出汗有关。
老师：请根据护理诊断提出护理措施及实施效果。
同学4:1、舒适的改变与腹痛有关措施：指导患者卧床休息采取合适的体位、禁食、持续胃肠减压，根据患者疼痛部位程度原因应用镇静止痛药。
胆囊炎、胆管炎的护理常规
十、胆囊炎、胆管炎病人护理常规
胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。
急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。
除外科病人一般护理外
【手术前护理】
1、观察病情变化
(1)生命体征的观察：高热、脉搏快、呼吸急促、低血压。
(2)腹部体征的观察：剑突下及有上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。
(3)神志的观察：烦躁、表情淡漠、嗜睡、昏迷，提示中毒性休克。
(4)小便的观察小时尿量、尿比重的观察。
(5)实验室检查的动态观察：血象、血气分析、肝肾功及电解质等。
2、急性期一般取半卧位、禁食、静脉输液，准确使用广谱抗生素，
积极抗休克治疗。
3、慢性期可进半流质饮食和或普食，限制脂肪类的摄入。
4、有黄疸者可遵医嘱肌注VitK1。
5、诊断明确后，腹痛剧烈时可用解禁药和镇痛药，如阿托品和杜
冷丁。
6、抽血送检查，特别是寒颤高热的病人在使用抗生素前送检，如
已使用抗生素，应标明抗生素的种类和剂量。
7、加强心理护理。
【手术后护理】
1、观察伤口渗血情况及腹部体征，警惕内出血和胆汁性腹膜炎。
2、重症胆管炎患者，术后需继续监测重要器官功能情况。
3、观察皮肤巩膜黄疸消退情况。
4、T管按其护理常规进行护理。
5、出院指导需强调低脂饮食。
急性重症胆管炎护理常规
急性重症胆管炎护理
急性重症胆管炎是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染。
亦称急性梗阻性化脓性胆管炎。
病人以往多有胆道疾病史及胆道手术史。
本病发病急骤，病情进展快。
除具有一般胆道感染的三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即五联症。
护理措施
（一）术前护理
1密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医生，积极处理
2密切观察病人血压、心率、尿量及皮肤颜色，如有休克指征，按休克护理常规护理
3缓解病人疼痛，协助病人采取舒适卧位，休克病人采取休克体位
4补充液体和电解质，维持水、电解质、酸碱平衡
5改善营养状况，遵医嘱进低脂饮食或给予肠内营养，做好肠内营养护理
6皮肤粘膜护理，防止病人因搔痒抓破皮肤或引起皮肤感染
7心理护理，减轻病人恐惧/焦虑情绪
8术前常规准备
（二）术后护理
1同全麻术后护理常规
2严密观察生命体征变化
3观察有无出血及胆漏发生，观察有无休克征象。
出血量小时，表现为柏油样或大便隐血；量大，可导致出血性休克。
若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医生
4观察病人黄疸消退情况。
观察皮肤及大便的颜色，胆汁的引流量及颜色
5 T管引流的护理：同胆囊炎、胆囊结石护理中T管引流护理。
6并发症的观察及预防：黄疸，出血，胆漏是三个严重的并发症。
同胆囊炎、胆囊结石护理中并发症的观察及预防。
7稳定病人情绪
8带T管出院的病人做好健康教育。
急性梗阻化脓性胆管炎患者的护理
急性梗阻化脓性胆管炎患者的护理急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称重症胆管炎或机械化脓性胆管炎，是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。
1955年，Reynolds发现，严重病人除了以腹痛、发热和黄疸为典型临床表现的Charcot三联症外，还伴有休克和精神症状，后被称为Reynolds五联症。
(一)护理评估1.健康史(1)一般资料：性别、年龄、家族史、饮食习惯等。
(2)既往史：有无胆道手术史，有无胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄病史，有无用(服)药史、过敏史及其他腹部手术史；有无腹痛、腹泻、畏寒、发热、上腹部疼痛及放射痛等。
2.临床表现病人多有胆管疾病史或胆管手术史。
起病急、病程进展快，并发症凶险。
临床表现除有一般胆管感染的Charcot三联症外，还有血压下降、中枢神经受抑制的表现，故常称Reynolds五联症。
病人突然出现剑突下或右上腹胀痛或绞痛、高热、恶心、呕吐，继而出现黄疸。
腹痛一般较剧烈，呈刀刺样或撕裂样，为持续性，并阵发性加剧。
疼痛位于剑突下或向肩背部放射，高热为此症的特点，多呈弛张热。
黄疸则随病程的长短及梗阻的部位而异。
低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期。
体格检查时发现病人有不同程度的黄疸，右上腹及剑突下方有明显的压痛，腹肌紧张，肝脏肿大，肝脏压痛及叩击痛，胆囊有时亦可肿大及压痛。
Murphy征阳性。
3.治疗原则一旦发生急性梗阻性化脓性胆管炎，应积极抗休克和手术，应尽快切开胆道，取出胆石，减压引流，才能防止或终止休克的发生，使病人转危为安。
目前认为，在进行抗休克治疗的同时，果敢地进行手术，迅速解除胆道梗阻并予引流，病人才有转危为安的可能。
4.心理、社会因素(1)认知情况：病人对疾病的发展、治疗及护理措施了解的情况。
(2)心理承受能力：病人本次发病的心理状态。
常见的心理反应为担心手术效果、担心治疗效果等。
(二)护理措施1.维持体液平衡，预防休克(1)加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、中心静脉压(CVP)和每小时尿量等；及时、准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。
急性胆囊炎的主要护理诊断
急性胆囊炎的术后护理一、急性胆囊炎的主要护理诊断：（1）知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。
预期目标：患者能说出拟行手术以及术前术后的注意事项。
（2）疼痛：与疾病及手术后伤口疼痛有关。
预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。
（3）有感染的危险：与腹部切口及多种导管（引流管、尿管、输液管）有关。
预期目标：患者未发生感染，引流管按时拔除，切口一期愈合。
（4）营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关。
预期目标：患者获得足够营养摄入，体重稳定。
（5）焦虑：与手术及担心预后有关。
预期目标：患者情绪稳定，主动配合术前准备和术后治疗及护理。
二、急性胆囊炎的术后护理：1）严密观察生命体征、神志、尿量变化，定时观察与记录。
2）特殊观察：注意黄疸、腹部症状和体征的变化；胃肠减压及腹腔引流的性状和量。
3）特殊护理：T型引流管的护理，注意以下几点：①妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。
②观察记录胆汁的量及性状。
③保持清洁：定期更换外接的引流管和引流瓶。
④拔管：一般术后14天，无特殊情况，可以拔除T形管。
拔管指征为：黄疸消退。
无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。
拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前l-2 日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状。
说明胆总管通畅，可予拔管。
拔管前还要在X射线下经T形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2-3天即可拔管。
⑤拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。
1～2日会自行封闭。
⑥拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。
4）伤口的护理：观察伤口情况，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。
如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。
重症胆管炎的护理重点匡婷婷
重症胆管炎的护理重点匡婷婷发布时间：2023-07-05T08:52:53.407Z 来源：《中国结合医学》2023年7期作者：匡婷婷[导读]都江堰市人民医院四川成都 611830重症胆管炎又可称之为阻塞性化脓性胆管炎，具有起病急、病情变化快、并发症多、病死率高等特点，属于肝内外胆道最凶险的疾病，同时也是最严重的感染性急腹症，严重危害人类健康与生命安全，具有一定的治疗难度，且在一定程度上增加了护理难度，只有及时有效的治疗与科学合理的护理干预向配合才能够保证患者生命安全。
那么，如何对重症胆管炎患者实施护理干预呢？下面让我们一起来看一看。
一、术前护理1.心理支持缺乏治疗信心是普外科患者术前最为常见与突出的心理反应，而重症胆管炎患者往往因病情严重、预感到生命威胁以及手术顾虑等原因产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。
对此，护理人员应进行心理支持，首先应耐心倾听患者的诉说，及时明确回答患者问题，提高其对疾病的正确认知。
其次应介绍手术方法、手术目的以及手术疗效，必要时向患者介绍以往我院治疗成功病例，消除其负性情绪，树立战胜疾病的信心。
另外，应安排一名护理人员负责观察患者病情变化情况，要求护理人员不得在患者面前讨论病情或采用带有负能量的语言与患者交流，充分提高其安全感，通过细致、周到的护理干预促使其积极配合医护人员开展后续治疗与护理工作。
2.病情观察护理人员应遵医嘱协助患者完成术前各项检查措施，并密切观察各项身体指标变化情况，为手术治疗的实施提供可靠依据。
首先监测生命体征变化情况，包括血压、心率、呼吸以及脉压，做到每隔一小时测量一次血压和脉搏，并准确记录测量结果，必要时可监测中心静脉压，以防患者因血压下降、休克等原因引发代谢性酸中毒，诱发呼吸困难、休克、心衰等严重情况，通过动脉观察为医生治疗提供信息，并在发现异常时及时处理；其次应监测体温变化，要求每隔两小时测量一次，发现体温升高及时采取物理降温，并注意补充体温，维持水电解质平衡；此外，护理人员应注意观察患者皮肤颜色变化，发现黄疸加重应警惕胆道梗阻。
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重症胆管炎的护理诊断
篇一：胆道疾病的护理常规
201X年
胆道疾病的护理
一概述
胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。
二病因
（一）胆囊管梗阻
（二）创伤和化学刺激
（三）致病菌入侵
三临床表现
（一）症状右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，重的还会有畏寒和发热；部分患者可有轻度黄疸。
（二）体征右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。
四辅助检查
（一）血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
（二）B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。
五治疗原则
胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。
近年来开展的腹腔镜胆囊切除术具有不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全的新方法。
六护理
（一）手术前护理
1. 病情观察: 密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。
2. 缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位。
针对病人疼痛的部位、性质，有针对性的采取措施缓解疼痛。
必要时遵医嘱应用镇痛药，并评估其效果。
3. 改善和维持营养状态：非手术病人根据病情决定饮食种类。
马上手术者，应禁食、休息，并积极补充液体和电解质。
4. 对症护理：
1）黄疸病人皮肤瘙痒是可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。
2）高热时物理降温。
3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇痛和止疼药，但勿使用吗啡。
4）重症胆管炎者应加强休克的护理。
5. 并发症的预防：
拟行胆肠吻合术者，术前3日服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。
观察药物疗效及副作用。
6. 心理护理: 胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除顾虑及紧张心情，树立增强恢复健康的信心；及时与病人家属
沟通，是病人能愉快的接受治疗。
（二）术后护理
1. 病情观察
1）生命体征：尤其心率和心律变化。
术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。
2）观察、记录有无出血和胆汁渗出，若有发热和严重腹痛，可能为胆汁
渗漏引起的胆汁性腹膜炎，须立即报告医师处理。
3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。
2．T型引流管的护理
1）妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引起液体反流。
2）观察记录胆汁的量和性状。
胆汁引流一般每天约300-700ml。
量过少可能因T型管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。
正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。
颜色过淡，过于稀薄、混浊或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。
3) 保持清洁，每日更换一次外接的连接管和引流瓶。
4）拔管：一般术后12-14天，无特殊情况，可以拔除T型管。
5）拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭。
6）拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。
（三）健康指导
1．向病人及家属介绍有关胆道疾病的知识，让其对健康有正确的认识。
2．胆道手术后病人应养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，易少量多餐，多饮水。
3．带T管出院者，指导其学会自我护理，定期复查。
4．对经非手术疗法缓解的胆道疾病，如有病情变化应及时复诊。
篇二：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房
急性化脓性胆管炎感染性休克的
护理查房
时间：201X年11月30日
地点：ICU办公室
主持人：蔡小妹护士长
内容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房
一、典型病例介绍（陆欢）。