麻醉插管致环杓关节脱位原因及处理
环杓关节脱位诊治要点
环杓关节脱位诊治要点环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。
该关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。
环杓关节脱位包括杓状软骨脱位（arytenoid dislocation）和半脱位（arytenoid subluxation），杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，而杓状软骨半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触。
据文献报道，杓状软骨可向任何方向脱位，但是以前脱位（ anterior dislocation）和后脱位（ posterior dislocation）最为常见。
1、病因环杓关节脱位多因气管插管损伤（插管或拔管）、颈部外伤引起，其中气管插管更常见。
麻醉喉镜上挑会厌时，可牵拉杓会厌皱襞致杓状软骨向前方移位导致环杓关节前脱位；未看清声门而盲目插管时，其尖端或通管丝误撞杓状软骨，也可导致环杓关节前脱位。
麻醉过程中，气管插管远端弯曲而向后外后挤压杓状软骨时，或拔管时气囊仍部分充盈，均可造成杓状软骨向后、外移位，致环杓关节后脱位。
除此之外，胃管、胃镜检查、经食管超声心动图等操作也可能导致杓状软骨脱位。
剧烈咳嗽也是导致杓状软骨脱位的原因， Nerurkar N等曾报道了一例胃镜检査后两天因剧烈咳嗽导致双侧杓状软骨脱位、声门狭窄的病例。
原因可能为胃镜检查导致环杓关节的直接损伤、环杓关节松弛，最后剧烈咳嗽诱发杓状软骨脱位。
2、临床表现环杓关节脱位患者的主要症状为嗓音障碍，可表现为手术、外伤后的声音嘶哑，可表现为不同程度的声音嘶哑，以气息声为主，除此之外还伴随发音疲劳等现象，音域、音高均受限。
嗓音障碍程度与环杓关节活动受限程度相关。
后期患者检测声带代偿发音时，嗓音可以好转。
部分患者可出现吞咽困难症状，但环构关节脱位患者一般不伴随有呼吸困难。
3、诊断要点（1）有喉气管插管史，胃镜检查、下胃管等咽喉部相关侵入性操作。
全身麻醉术后并发杓状软骨脱位的护理
前安置 胃管亦 可出现 杓状 软骨脱位 。可能 系 胃管 较为粗 硬 ， 术者 经 验不 足 ， 术不 熟练 ， 管时 施 技 插
醉插 管时间为 ２ｄ 例 ２复位 时间为 ７ｄ ， 。例 １ 复
位后症状 明显好转 ， 仅表 现声 音稍哑 ， ３ 例 完全 治 愈 ， ２复位后无 明显 改善 ， 例 术后 ２ ２ｄ出院 ， 话 说 为气声 ， 无喉痛及进 食后 呛咳 。半年后 随访 ， 音 声 稍有 沙哑 ， 基本 能正常发 音 。
术。
拔除导管 等 因素 ， 可造 成 环 杓关 节 损伤 致杓 状 都
软骨脱 位 。
特 殊插管 用具光 索导 引管 即带 光源可 塑形导 管管芯尽 管有 利 于 困难 气 道 的盲 探插 管 ， 但在 盲
探过程 中管芯 直接顶 撞杓 状软骨 可致杓状 软骨脱
位。
术后 保 留气 管 导 管 时 间过 长 ， 在术 后 的带 管
理
加强 护患 沟通 ， 防 纠纷 。杓 状 软骨 脱 位无 预
疑给 刚经历 外科 手术 创 痛 的患者增 加新 的痛苦 和 医疗 费用 。 由于对 人 的价 值 、 亲情 及 经 济利 益 的
看重 ， 往往导 致 病 员 和 家 属对 医疗 单 位 或 医务人 员产生 过分 依 赖 和过 高 的心 理 预期 ， 当达 不 到其 要求 时 ， 病员 和 家 属会 因失 望 而 产 生 怨恨 情 绪和 过激 行 为【引。部 分 患 者 经 一 次 拔 动 即可 复 位 ， 卜 但仍有 相 当一部 分 要 经 过 多 次拔 动 治 疗 ， 治疗 时
动作 粗暴 ， 力过 大 ， 度过 快 ， 用 速 胃管在 喉咽 部弯 曲盘旋 ， 由于 咽腔 的强烈 收缩 ， 致使 胃管挤 压杓状
环杓关节脱位
右侧声带松弛、固定，右侧披裂 可活动，双侧披裂形态不对称 左侧声带闭合好，双声带闭合有 缝隙
初步诊断为“环杓关节脱位” 于术后第11天在局麻下行环杓关节拨动复 位术，术后予糖皮质激素治疗 术后第13天随访病人，诉发音费力症状减 轻，声音嘶哑未改善
发生率
环杓关节脱位或半脱位主要是气管插管损伤和颈 部外伤所致,一般文献报道甚少。 首例环杓关节脱位由Korman于1973年报道 。 与性别、年龄无关,脱位方向包括向前、向后或垂 直脱位。 气管插管所致环杓关节脱位发生率约0.023%至 6.2%
因环杓关节变性及其韧带张力变弱而 易发生环杓关节脱位。
气管插管术所致环杓关节脱位的原因
(1)喉镜显露声门时, 张力过大 (2)颈部过度后伸,导致气管及其周围组织弹 性下降 (3)管芯（包括shikani）、喉罩、McCoy喉 镜、双腔管的使用
----- Y. NIWA, A. NAKAE et. alArytenoid dislocation after cardiac surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1397–1400
谢谢！
气管插管术所致环杓关节脱位的原因
(4)拔管时：直接损伤、气囊未完全 (5)导管套囊位置过低（声带下缘6~10mm） (6)气管插管合并胃管同时存在 (7) 体位的变换，麻醉时间较长
----- Neil S Tolley et al. Dislocated arytenoid: an intubationinduced Injury Annals of the Royal College of Surgeons of England (1990) vol. 72, 353-356
1例留置胃管致环杓关节脱位原因分析
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１ 留置 胃管 致 环 杓关 节脱 位 原 因分 析 例
Ｃａ ｓ ｎ ｌ ｓｉ ｆ ｉ ｄ ｅｌ ｎ ｓ ｒｃ ｔ ｂｅ ｒ ｓ ｔ ｄ ｉ ｒＣ ａｒ ｔ ｎ ｄ ｕ ｅ ａ ａ ｙ ｓ ｏ ｎ ｗ ｌ ｇ ｇａ ｔ ｉ ｕ ｅ ｕｌｅ ｎ ｃ ｉ Ｏ ｙ ｅ ＯＩ ｉ
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作 者 单 位 ：３ ０ ２ 武 汉 ， 汉 市 汉 口医 院 普 外科 ４０ １ 武
【 键 词】 插 管 法 ， 关 胃肠 ； 环杓 关 节 脱位
ｄ ｉ １ ３ ６ ／ ．ｓｎ ６ ４ ３ ６ ０ ９ ０ ０ ９ ｏ ：０． ９ ９ｊ ｉ １ ７ — ７ ８ ２ ０ ２ ３ ｓ
法 。 于 年 老 、 智 清 醒 的 患 者 宜 用 缓 速 插 胃管 对 神
法㈦ ， 法 因速度 慢 ， 此 用力 小 ， 患者 的刺 激 明 显较 对
快 速插 管小 ， 患者 吞 咽动 作 应 与操 作 者送 管 动 作一 致。 插管 过程更 能 体 现 人性 化 护 理 。 外 ， 注 意 胃 此 应 管 的温 度 ， 天温 度较低 应将 胃管加 热至６ ～７ ￣ 冬 Ｏ ０Ｃ 再插 入 ， 以免 因胃管头端 较硬损 伤组 织黏膜 。 通过诱
造成 患者 失 声 的 关键 原 因 是 操 作 者 的插 管 方
衡 作 用的变 动 ， 以改 变 声 调 、 强 及 音 质 。 发 音 可 声 而 障碍 多为声 带病 变或 其他原 因使声 带 的正常运 动 发
环杓关节脱位
聲帶突水平線測量法：
過環狀軟骨板後緣和中央分別作一平行 線(底線)和直線(中軸線)，過健側杓狀軟 骨聲帶突平行於底線作一直線(健側水平 線)，過患側杓狀軟骨聲帶突實際位置平 行於底線作一直線(患側水平線)(圖2)； 採用普通直尺測量兩條水平線之間的距 離，
環杓關節脫位在多層螺旋CT軸位像上主 要表現為兩側杓狀軟骨不對稱，聲門裂兩 側底角不相等，兩側聲帶突水平線不重合。 通過比較聲門裂上三角形兩底角大小及兩 側聲帶突水平線的位置，可以有效地判斷 是否存在環杓關節脫位以及判斷前後脫位
用喉鉗的末端置入患側杓狀軟骨外側的梨 狀窩，喉鉗的末端用紗布包纏，防止喉鉗 對環杓關節的再次損傷。
若環狀軟骨向後外方脫位，將複位器置 於 患側梨狀窩底部，順環杓關節運動軌跡向 前向內撥動杓狀軟骨；
若杓狀軟骨向前向內側脫位，則將複位器 輕輕置患側杓狀軟骨前內方，囑患者發聲， 聲門關閉時向後外方輕輕撥動杓狀軟骨， 邊撥動邊觀察複位情況。
進行CT薄層掃描，可以動態觀察聲帶內收、 外展是否對稱，判斷是否存在聲帶固定 等常。
聲帶突腰線測量法：
過環狀軟骨板後緣和中央分別作一平行線(底 線)和直線(中軸線)，過健側杓狀軟骨聲帶突 向甲狀軟骨板與中軸線的交點作一直線(健 側腰線)，腰線與底線夾角即為健側底角；
沿患側杓狀軟骨聲帶突實際位置向甲狀軟骨 板與中軸線的交點作一直線(患側腰線)，兩 線夾角即為聲門裂患側底角(圖1)；採用普 通量角器測量聲門裂兩底角的實際角度；
診斷：
病史、體征
CT檢查：環杓關節脫位在螺旋CT軸位 像上主要表現為兩側杓狀軟骨不對稱、 患側杓區軟組織增厚，聲帶固定，梨狀 窩及喉室腔擴大，腫瘤則引起梨狀窩及 喉室腔縮小等徵象。
正常人在平靜呼吸狀態下，雙側聲帶處
全身麻醉拔管后环杓关节脱位临床分析
全身麻醉拔管后环杓关节脱位临床分析目的：探讨全身麻醉拔管后环杓关节脱位的治疗。
方法：选取收治的在全身麻醉拔管后出现环杓关节脱位现象的患者5例，搜集其接受临床治疗的资料进行分析，并对其施以相同的复位治疗。
结果：5例患者的环杓关节脱位现象都发生在左侧，其中1例患者接受复位治疗后痊愈，2例接受复位治疗2次、1例接受复位治疗3次后脱位现象都得到了明显改善。
结论：全身麻醉拔管后患者环杓关节脱位常发生在左侧部位，且在脱位早期没有明显反应，并不容易被发现，一旦确诊就应当及时就医、采取恰当的治疗方式。
标签：全身麻醉；环杓关节；脱位现象患者接受全身麻醉气管内插管术后常易发生许多并发症，而环杓关节脱位是其中较为主要的并发症之一，该病症的发病率不高，但若不及时确诊及治疗会导致极为严重的后果，例如永久性声音嘶哑等[1]。
本文选取了笔者所在医院收治的在全身麻醉拔管后出现环杓关节脱位现象的患者5例，对其临床表现进行研究观察并寻找适当的治疗方法，以期为将来的环杓关节脱位的临床治疗提供理论基础。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院收治的在全身麻醉拔管后出现环杓关节脱位现象的患者5例，其中男1例，女4例，年龄45～71岁，体重47～62 kg；1例术前诊断为上消化道穿孔，2例术前诊断为胃癌，2例术前诊断为肠梗阻。
术前给予胃肠减压，拔管则需待患者清醒后再施行，以免影响患者的呼吸，5例患者在手术之前并未有环杓关节脱位的现象，进行插管手术时并没有使用可视喉镜，4例患者的插管手术一次成功，而1例患者是由于气道困难，共插管3次才成功。
选取的5例患者出现环杓关节脱位并发症的发生时间在术后5～14 d，主要的临床表现为声音嘶哑、吞咽时感觉割裂般疼痛以及饮水时容易呛咳等。
1.2 方法对环杓关节脱位患者的主要施治办法就是复位治疗，即先对患者进行局部麻醉，后在脱位部位施行杓状软骨拨动术。
首先利用喉镜钳在患者杓状软骨的侧后方施加一个适当的压力，之后再沿相反的方向施加一个压力，对杓状软骨进行如此反复拨动，以使其恢复到原来的位置，若一次复位治疗没有取得良好效果，则可以多次反复施压，并时刻观察患者的复位情况。
插管致环杓关节脱位的相关因素、预防与护理
内（ ２ ５ｒ ） 防 止 气 泡 混 入 样 本 中 ， 免 造 成 溶 约 ． １ ， ｎ 以
血 ， 后 送 生 化 室进 行 检 测 。追 踪 结 果 时 间 ３ ｉ 然 ０ｍ ｎ
以上 。
２ 结 果
两组 所 测 的 血 清 Ｎ 、 、 ｌ 、 Ｓ平 均 值 （ ａ Ｋ Ｃ一 Ｂ 附 表 ） 。
３ ２ １样 本 采 集 ： 据 病 情 测试 项 目 、 要 采 集 动 ．． 根 需
纸 巾擦 （ ） ， 能将 多余 样 本 抽 回到 针 管 中 ； 吸 去 只 测试
周期 中不 可 取 出测试 片 ， 以免 造 成 电子 部件 损 坏 。
３ ３３ 保 持 分 析 仪 清 洁 、 潮 湿 ， ．． 不 防止 液 体 进 入 电 子部件、 电池 室 或 测 试 片 匝端 口。清 洁 时 先 以纱 布
预防与护理 文章编号 ：０２６ｒ （０２ ０．５５０ １０ ．９５ ２０ ）ｒ０５ ．２ ７ ７
中图分类号 ： ４２ ９ Ｒ ７ ．
文献标识码 ： Ｂ
位 于 咽 喉部 的 环 杓关 节 ， 主 要 功 能 是 通 过 滑 其
动 和跨 动完 成 对 声 门 的开 闭。 由于 关 节 面 浅 ， 节 关
前必 须待 采 血周 围皮 肤 干 燥 ， 血 时 不 可挤 压 局 部 采 或采 集 残血 ， 以免 影 响测 量 值 。 ３ ２ ２ 测试 时 间大 于 ３ｍｎ的 样 本 ， 置 小 于 １ ／ ．． ｉ 需 ０ Ｌ的肝 素 钠 抗 凝 的抽 空 血 样 本 收 集 管 或 注 射 器 中 ；
维普资讯
护士进修 杂志 ２０ 年 ７月第 １ 卷第 ７期 Ｏ２ ７
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５５ ・ ５
１２ ２ 对 照组 将 样 本 沿 管 壁 缓 慢 注 入 干燥 试 管 ．．
一例喉罩至杓状软骨脱位的护理
一例喉罩至杓状软骨脱位的护理摘要：总结一例喉罩至杓状软骨脱位的护理。
护理观察要点：做好患者拔管后的评估，重视患者主诉，及时联系医生，遵医嘱用药，并做好心理护理。
患者最终环杓关节复位出院。
关键词：杓状软骨脱位; 喉罩;麻醉复苏;护理杓状软骨脱位是全麻插管术罕见并发症，患者会有不同程度的声音嘶哑、进食水呛咳等症状，应当予以重视。
我院2014年8月有一例喉罩至杓状软骨脱位，现将护理报告如下：1.病例介绍患者男，19岁，体重70kg，拟2014-8-27 全麻下行“左胫骨肿瘤刮除灭活植骨内固定”，既往体健，无特殊病史。
入院后常规监测，血压135/70mmHg，心率75次/分，SPO2 98%，常规全麻药诱导后顺利置入3.5#喉罩，听两肺呼吸音清晰对称，确认喉罩对位准确后固定行机械通气。
手术顺利，历时2小时，术中生命体征平稳，出血50ml，输液1500ml。
术后送PACU呼吸支持。
待患者苏醒肌力恢复后顺利拔除喉罩，拔除后患者呼吸稍费力，嘱其讲话，发觉声音沙哑，给予甲强龙40mg iv，后呼吸逐渐平稳，声嘶无明显好转，基于其生命体征稳定，与手术医生联系后送回病房观察并联系耳鼻喉科会诊。
会诊示左声带固定，考虑环杓关节脱位，随后经耳鼻喉科两次复位后声音基本恢复，并嘱患者出院后随访。
2护理2.1 了解杓状软骨脱位的原因2.1.1一直以来认为杓状软骨脱位是气管插管的并发症之一。
喉罩作为一种新型的声门上通气道，近年来广泛应用于麻醉期间的气道管理，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触。
杓状软骨脱位主要因素与患者环杓关节囊及韧带松弛、操作者喉镜插人过深、插管时对环状软骨施加压力、上提手法过于粗暴等有关;尤其是在诱导麻醉未充分时行气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，更易致构状软骨脱位[1]。
在气管插管过程中，管芯使用不当[2]，操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。
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麻醉插管致环杓关节脱位原因及处理
作者：林永茂作者单位：431605 湖北汉川，汉川市田二河卫生院五官科喉
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【摘要】目的探讨全麻插管麻醉致环杓关节脱位的发生原因、预防措施及治疗方法。
方法回顾性分析本院2005年1月—2009年1月采用全麻插管麻醉致环杓关节脱位9例患者临床资料。
采用支撑喉镜及纤维喉镜下复位术。
结果9例患者均在复位术后1天~1个月恢复。
结论全麻插管麻醉致关节脱位力争尽早行环杓关节拨动术复位。
【关键词】全身插管麻醉;环杓关节脱位;复位术
Causes and tr eatment on cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation
LIN Yong-mao. Department of ENT, Tian E rhe River Health Center of Hanchuan, Hanchuan 431605,China [Abstract] Objective To investigate the causes and treatment on cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation. Methods Retrospective analysis of our hospital in January 2005 to January 2009 for cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation of nine cases w ere done. Used the laryngoscope and fiber optic reduction surgery. Results 9 patients recovered after 1 day to 1-month.Conclus ion As ear ly as possible used stubbs cricoarytenoid joint surgery to reset for cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation.
[Key w ords] general anesthes ia intubation; cricoarytenoid joint dislocation; reset
环杓关节脱位常见原因多为外力所致，其中包括全麻插管。
全麻插管所致脱位，既往并不多见，随着全麻插管术增多，近年来发生有增多趋势，本组9例均为普外科手术，且均有胃管插入史，插入为硅胶管，多为左侧脱位，经复位术后效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料2005年1月—2009年1月全麻插管总计2765例，其中上胃管行插管麻醉1034例，占26.8%。
术前上胃管插管麻醉后出现环杓关节脱位9例，占上胃管插管麻醉0.8%。
未上胃管行全麻插管的病例中，无1例出现声嘶环杓关节脱位。
从表1可知左侧占多数。
1.2 方法
1.2.1 环杓关节脱位的临床诊断临床表现为声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声。
间接喉镜下见发声时两声带突不处于同一水平位置。
此外纤维喉镜、动态喉镜的检查更有助于诊断和鉴别诊断，必要时可行CT 三维重建。
喉肌电图检查有助于与返神经麻痹鉴别。
表1 2005年1月—2009年1月在本院普外科
1.2.2 环杓关节脱位的复位方法在支撑喉镜下或纤维喉镜在监视器引导下进行，均选择局麻，便于术中观察复位效果。
将喉钳置于左侧杓状软骨后外侧，向前内侧推压，使其回到原来位置。
如为右侧，多为向前外侧脱位，用喉钳在声带突外侧面加压挑起杓状软骨体向中、后方推移，使其复位。
如失败可再次复位。
2 结果
见表2。
表2 9例环杓关节脱位患者治疗结果
3 讨论
环杓关节由环状软骨和杓状软骨构成，杓状软骨左右各一，杓状软骨形似三角形锥体，基底和环状软骨之间形成环杓关节，该关节的运动方式为杓状软骨沿环状软骨上外缘滑动和旋转，带动声带运动，任何外力所致杓状软骨底部脱出环状软骨关节面外，称环杓关节脱出[1]。
杓状软骨脱位通常为朝前和朝后两个方向，脱位的方向不同拨动复位手法也不相同。
引起环杓关节脱位的成因考虑以下几个方面：(1)本组患者多为左侧脱位，与大部分麻
醉师用右手操作有关，易出现在插管困难时，操作在尽快达到插管成功目的时，使麻醉喉镜过深插入或过度上提可致杓状软骨移位而脱出，反复盲插脱位几率也大大增加。
虽插管因素多样，但插管质量优劣亦为重要因素[2]。
(2)鼻管长期位于中间位置，由于支配杓状软骨后面及中间的肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨过分充盈，环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍，及插管时肌松剂应用使声带肌肉松弛，更易使杓状关节脱位，特别是老年患者气管及周围组织弹性下降，本组平均年龄58.88岁。
(3)气管导管远端凸面弯曲部直接对左侧杓状软骨损伤，拔管时未将气囊气放尽，气囊位置过高，压迫脱位环杓关节，使其难以自行回位。
(4)气管套管套囊Cuff压过高，是导致术后声嘶另一因素，研究发现小于15mmHg时，术后24h喉痛及声嘶发生显著小于Cuff压15~25mmHg时[1~5]。
从表2可以看出，环杓关节脱位者越早复位效果越好，因此应提倡及早发现、及早治疗。
对全麻插管术后出现声嘶的患者应想到有环杓关节脱位的可能。
间接喉镜下见发声时两声带突不处于同一水平位置。
此外纤维喉镜、动态喉镜的检查更有助于诊断和鉴别。
王志斌等[5]通过螺旋CT显示环杓关节异常，以患者的声门裂两侧底角不相等作为诊断杓状软骨脱位的一项客观指标。
如发现过晚，脱位关节长期停留关节腔外，由于炎症、粘连使关节难以复位，甚至永久性固定。
喉损伤治疗起始时间与发声功能康复时间呈正相关，本组病例5例于术后第2天即发现声嘶，立即行复位术，手术中即功能恢复。
另4例于术后第2~8天行复位术，其恢复时间1~2个月。