核心制度和流程

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确立科室核心制度的依据:

病区收治病人的特点

操作流程、护理常规、应急指引、管理规范

护士人力资源情况

岗位设置、岗位职责、任职条件、培训要求

病区工作环境及条件

工作流程、病人安全设施、环境状况、职业防护
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各项制度的制定自下而上

让护士参与制度形成的过程，是最好的 培训方式。 科室把护理部的制度分解细化，使之满足
例：骨科病人术后评估指引
伤 口 评 估 术后评估
活 动 评 估
骨 科 病 人 术 后 评 估 指 引
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2、核心制度及工作流程要体现专科特点


例：老年病人跌倒评估指引
例：新生儿喂养制度


例：急诊科核心制度
例：不同病人的吸痰流程

呼吸机辅助通气病人吸痰流程：


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目前医院在护理制度的管理方面遇到的问题：

护理管理制度的建立及落实的现 状?
我们设计了一整套的制度及流程， 为什么落实到一线护士上有困难？ 医院做了很多制度方面的培训及 检查，为什么落实制度的效果不 是很明显？
问题在哪?


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压疮情况报告
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6、不同情境下的查对制度落实

临床科室：

进行治疗、护理前：


特殊病人的查对：新生儿、昏迷病人、 老年痴呆病人 抢救过程的查对： 无菌物品有效灭菌的查对
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无 菌 物 品 灭 菌 标 识 的 查 对
病人需要并适应护士岗位要求。
例：护理部制定的《交接班制度》：
病区制定的《交接班制度》：


护理部重点做好指引、把关工作
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把握关键过程
危重病人的管理
关 键 过 程
围手术期管理 输血与药物不良反应
有创诊疗操作 病人转床、转科、离开病区检查、治疗
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建立和完善核心制度、流程的方法
各层级分工制定护理工作制度和流程

护理部——总纲目及原则


科部——共性的工作标准
专科——特定的工作流程和指引
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建立制度的管理层次
相关行政部门
医院、护理部 科部、病区
建立制度的部门层级越基础，制度应更具体、细化
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制度的第一含义：指要求成员共同遵守的、按一 定程序办事的规程。—— 《辞海》 汉语： “制”有节制、限制的意思，“度”有尺 度、标准的意思。这两个字结合起来，表明制度 是节制人们行为的尺度。 社会科学家：所谓的制度是指人们在行为中所共 同遵守的办事规程或行为准则。
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护理核心制度、流程的作用

是护士进行各项工作的标准，以保证基本的工作质量 给护士清晰、明确的指引，有利于护士工作安全、有 序和高效。 预防潜在性危机的发生，保障病人的安全 保证病人得到安全的治疗、检查、护理 评估护理工作质量的依据 保护医务人员依法行医的权益

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制度与流程的建立要有据可依

国家的相关法律、法规 卫生及相关行政部门制度的管理办法及管理条
例、部门规章、诊疗护理规范及常规

国家药典、药物使用说明书
权威的教科书
护理专业行业规范
Hale Waihona Puke 2008-4-12广州市第一人民医院
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制定护理核心制度及流程的关注重点
1. 2.
关注工作的细节 体现专科特点
综合考虑制订出切实可行的制度、指引。
制定培训计划并组织落实。
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5、发挥护理专业小组在制度建设方面的作 用，使制度的专业性、指引性更强
病人压疮危险评估单
压疮评估表补充释义
压疮描述记录指引 压疮的预防原则
压疮管理制度
压疮防护工作流程 压疮处理指引
压疮的护理会诊制度
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4. 宣教措施全面具体。
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5. 做好交接班以及书写护理记录。

胰岛素使用质量评价标准

口服降糖药物的质量评价 皮下注射胰岛素的质量评价


静脉滴注胰岛素的质量评价
胰岛素静滴改皮下注射的质量评价 胰岛素泵应用的质量评价 胰岛素笔的使用的质量评价 快速血糖检测的质量评价
评估：病人：胃纳可，体温无发热，床边血糖＞5.0mmol/L，血酮＜0.5mmol/L， 注射部位皮肤情况，备餐。 操作者：洗手、戴口包 物品准备： 短效胰岛素，75%酒精，一次性弯盆，棉枝。 操作步骤： 1. 如患者进行 OGTT，消化系统 B 超和胃镜等需要禁食早餐的检查，取消早餐前 胰岛素的皮下注射。 2. 患者在 9am 前完成消化系统 B 超检查返回病房并已备餐，则遵长期医嘱予注 射早餐前短效或预混胰岛素。 如患者在 9am 后返回病房， 则在 10:30am 予注射 午餐前短效胰岛素，剂量遵医嘱。预混胰岛素不予注射。 3. 如患者当天行 OGTT 检查，则取消早餐前短效或预混胰岛素注射，10:30am 予 皮下注射午餐前短效胰岛素。预混胰岛素不予注射。 4. 如患者当天行胃镜检查，则取消早餐前短效或预混胰岛素。若患者在 10:30am 后返回病房，则根据床边血糖情况遵医嘱皮下注射胰岛素。 5. 向患者解释胰岛素皮下注射的重要性，嘱患者备餐。 6. 进餐前 30min 以 75%酒精常规消毒皮下注射部位， 遵医嘱皮下注射短效胰岛素 并用干棉枝轻压止血。 7. 嘱患者及时进食并宣教低血糖反应处理方法。 评价要点： 1. 准确评估患者胃纳及备餐情况。 2. 胰岛素注射的剂量剂型准确无误。 3. 患者无发生低血糖反应。
婴儿生理特征
新生儿哺乳后易反流
奶具管理制度不完善
对现行的哺乳常规不熟悉
哺乳的体位不合适 哺乳方法不正确
奶具陈旧
新 生 儿 呛 奶 窒 息
环境
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物品
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脑系内科鼻饲情况观察记录表
床号： 姓名： 判断方法 日 期 时 间
PH (＜7)
留置管道名称： 鼻饲时体 位 通 畅 平 卧 位 斜 坡 位 前 堵 塞 通 畅 堵 塞 管道情况 后 鼻饲溶液、量 （ml） 鼻 饲 膳 鼻饲中、后 病人情况 平 静 呛 咳 其 他 签 名
新生儿吸痰流程 普通病人吸痰流程
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3、病人安全管理环节指引:

病人身份识别 使用约束带的指引 防止意外的指引 病人的安全教育

环境安全的管理
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医院的安全制度
=病区安全制度？
防压疮
防窒息
防跌倒
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从一例发生窒息的案例中引发的讨论

新生儿 儿科 老年人 鼻咽癌术后 大咯血 呼吸衰竭 颈部手术
…….
质护 量理 标指 准引
专科知识 专业技能
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新生儿喂奶常规
机制
人力排序不合理 现行的哺乳常规滞后
人物
责任心不强、不按章执行 新生儿吞咽慢、胃纳少
3.
4. 5. 6.
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影响病人安全的关键环节
新开展的业务技术项目 发挥专业小组的作用 完善不同情形下的查对制度
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1、关注工作的细节
细化相关制度及制定具体的指引
例：胰岛素使用质量评价标准
从单一的制度到系列的标准
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皮下注射胰岛素的质量评价标准
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制度从粗到细，从细到知识的内化，内容 与形式需要不断地改变，以贴近护士工作 岗位的需要
例：使用胰素查对指引 例：骨科病人术后评估指引
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查对剂型
1. 2. 3.
常规优泌林（短效胰岛素）—Humulin R 混 合 优 泌 林 （ 30% 短 效 胰 岛 素 +70% 中 效 胰 岛 素 ） — Humulin70/30 中效优泌林（中效胰岛素）—Humulin NPH 未开启胰岛素有效期为 24 个月； 胰岛素第一次开启后应以“×月×日—×月×日”的形式 在瓶身标示开启时间与有效时间。 普通胰岛素和优泌林一经开启使用后，在不高于 25℃的条 件下可保存 28 天。 具体药物有效保存时间与方法以说明书为准。 瓶装： 400 IU/10mL， 40 IU/mL， 即 仅限用 1ml 注射器或胰 岛素专用注射器抽吸； 笔芯：300 IU/3mL，即 100 IU/mL，仅限用胰岛素笔抽吸； 普通胰岛素或常规优泌林药液只有在呈澄清透明、 无可见固 体颗粒状态时方可使用； 混合优泌林和中效优泌林药液在翻转 180 度 10 次后呈均匀 的混浊或乳状状态方可使用，若瓶内有凝块物出现、底部有 白色固体颗粒沉积以及在瓶壁上出现结霜时，不能使用。 一次性 1ml 注射器用于抽吸 400 IU/10mL 的瓶装胰岛素时， 每格刻度表示吸取胰岛素 4u，不可用于抽吸 300 IU/3mL 的 笔芯装胰岛素； 一次性 BD 胰岛素专用注射器用于抽吸 400 IU/10mL 的瓶装 胰岛素，每格刻度则表示吸取胰岛素 1u，不可用于抽吸 300 IU/3mL 的笔芯装胰岛素。 7:00am 为皮下注射早餐前胰岛素执行时间； 10:30am 为皮下注射午餐前胰岛素执行时间； 4:30pm 为皮下注射晚餐前胰岛素执行时间。