广东省医疗机构门急诊通用病历-广东省医疗机构
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷机动车交通事故责任纠纷【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审结日期】2021.11.16【案件字号】(2021)粤06民终15752号【审理程序】二审【审理法官】侯进张莹禤敏婷【审理法官】侯进张莹禤敏婷【文书类型】判决书【当事人】何嘉丽;吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【当事人】何嘉丽吴炯南天安财产保险股份有限公司深圳分公司何思仁【当事人-个人】何嘉丽吴炯南何思仁【当事人-公司】天安财产保险股份有限公司深圳分公司【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所;林家俊广东宝言律师事务所;温志超广东律顺律师事务所【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所林家俊广东宝言律师事务所温志超广东律顺律师事务所【代理律师】温卉婷林家俊温志超【代理律所】广东宝言律师事务所广东律顺律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】何嘉丽【被告】吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【本院观点】本案系机动车交通事故责任纠纷。
机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
何嘉丽未能提供证据证明该部分费用与涉案事故相关，故本院对其主张不予采纳。
何嘉丽可另行向天安保险公司主张，本院对此不作处理。
【权责关键词】代理侵权新证据关联性合法性质证诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】经审查，本院对一审判决查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。
针对本案二审的争议焦点，本院论述如下。
关于交强险的问题。
何嘉丽上诉主张天安保险公司应向何嘉丽返还垫付的交强险费用55000元。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
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第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
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第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
关于使用通用门诊病历的通知
（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况 （急诊、平诊）。
要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以 便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应 记录到时、分，平诊患者应记录到时。
（二）主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者 的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 （三）现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、 性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。 本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量 和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进 行记录。 （四）既往史 记录病人过去的健康情况。 （五）体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对 就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）。②一般状态： 不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时 回答问题的敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重 点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的 阴性体征。 （六）辅助检查 根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检 查的申请，甚至其他科室的会诊等。 要求： 1、首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检 查”栏中记载。
2.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医 过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所 记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则
4.记录描述应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
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门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院
惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行）为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。
根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。
一、门（急）诊病历管理与使用(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。
(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存就诊必备”。
二、住院病历管理(一)基本要求1.医院应为住院患者建立住院病历。
住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。
2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。
3.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。
4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
(二)病案号管理1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。
2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。
当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。
3.住院病历每页必须填写住院号和页码。
(三)患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。
因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。
审批件随病历存档备查。
(四)运行病历管理1.病历妥善存放于病区专用病历柜。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
2022年最新医院病历书写规范
医院病历书写规范根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和 xx 省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范(修改稿)》。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门(急)诊病历、留观病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用 24 小时制，(如： 2022-03-24 23:44 )。
病历书写者基本要求：(一)门(急)诊病历及急诊留观病历由门(急)诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
(二)入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或者主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
(三)电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名。
广东省病历书写规范
殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。
(六)专科情况： 应根据专科需要记录专科特殊情况。
(七)辅助检查： 是指入院前所作的主要检查及其结果，应按时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。重点记录可导致或排除诊断的结果。
二、住 院 病 历
转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科 室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日 期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名 等。
(八)诊断： 如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对 待查病例应列出可能性最大的诊断。
(九)签名： 入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师
二、住 院 病 历
再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后 再书写本次入院的现病史。 3、其它记录要求同入院记录。
一、病历书写的基本要求
五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。