压疮的评估及预防护理

压疮的评估与预防护理

一、压疮的评估

（一）对全身皮肤进行评估

护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。压疮最初的临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估过程不仅要观察皮肤的颜色如有无发红或红斑，也需要评估皮肤的触觉。对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较为困难时以下征象有助于判断，局部皮肤充血水疱或变色。局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化。

（二）压疮危险因素评估

护理人员可以通过评分的方式，对患者发生压疮的危险性进行评估，评分≤3分时，易发生压疮，分数越低发生压疮的危险性越高。临床发现大多数压疮于患者入院后2周内发生，一项前瞻性研究观察了家庭病房3个月内压疮的发生情况，结果发现80%的压疮发生于入院前2周，96%发生于入院前3周。因此，目前公认在入院早期（最好在入院后24 h~48 h）应对患者进行压疮危险因素评估。

二、压疮的预防

绝大多数的压疮是能够预防的，但并非全部。精心科学的护理可

以将压疮的发生降到最低程度。要求护士在工作中做到“六勤”，交接班时，严格地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。

（一）定时改变体位是有效预防压疮的关键

经常翻身是卧床患者最简单有效方法。一般翻身1次/2 h。必要时翻身1次/30 min。建立床头翻身卡。翻身后应记录时间、体位及皮肤情况。患者改变卧位时，采用软枕或垫圈垫于骨隆突部位。可采用“支被架”，减轻盖被对足部的压力。垫圈充气应1/2~2/3满，不可充气过度，还可采用翻身床、气垫床、水床、电动旋转床等。

（二）保持皮肤干燥和完整性

在受到磨擦力和剪切力时，更容易导致压疮的发生，因此应尽可能保持皮肤干燥，而有效的大小便管理是保持皮肤干燥的重要环节，使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏，使用时协助患者抬高臀部，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。保护皮肤的完整性是预防压疮又一关键，保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防的重要措施。保持充分的液体摄入，制订个人的沐浴计划，洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓，使用温和的中性清洁剂，使用不致敏、不含酒精的中性润滑剂。

（三）按摩

有效的背部按摩，促进皮肤的血液循环，预防压疮并发症的发生。护理人员两手掌蘸少许50%乙醇，以手掌的大小鱼际作按摩，按摩力量应以刺激肌肉组织为度，压力均匀、按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次3 min~5 min。同时，检查皮肤的受压情况，保证

患者舒适、整洁。

（四）加强营养

营养不良既是导致发生压疮的内因之一，也是直接影响压疮使命的因素，良好的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。因此，对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对于易发生压疮的患者应给予补充。另外，水肿患者应限制其水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。

（五）鼓励患者及家属进行自我护理

对患者及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，如经常改变体位的重要性等。鼓励患者在不影响疾病的情况下，有计划、适量的活动全身，保持患者皮肤及床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极参与自我护理。