患者外出请假协议
最新患者请假请假协议书范文模板
最新患者请假请假协议书范文模板甲方（医疗机构）：____________________地址：______________________________________乙方（患者）：____________________身份证号码：_____________________________地址：______________________________________鉴于乙方因健康原因需在甲方处接受治疗，且乙方因个人原因需暂时离开甲方机构，现甲乙双方就乙方请假事宜达成如下协议：第一条请假期限1. 乙方申请请假期限自____年____月____日至____年____月____日。
2. 请假期限内，乙方应遵守甲方的相关规定，并保证在请假结束后按时返回甲方继续接受治疗。
第二条请假条件1. 乙方需向甲方提供请假事由，并确保请假事由的真实性。
2. 乙方需提供相关证明材料，包括但不限于身份证明、工作证明、家庭情况说明等。
3. 乙方需得到主治医生的同意，并由主治医生出具书面同意书。
第三条请假期间的医疗责任1. 请假期间，乙方应自行负责其健康状况，并承担因请假导致的任何健康风险。
2. 若乙方在请假期间发生任何健康问题，甲方不承担任何责任。
第四条请假期间的费用承担1. 请假期间，乙方应自行承担所有医疗费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等。
2. 若乙方在请假期间需要甲方提供远程医疗咨询或指导，乙方应支付相应的费用。
第五条请假期间的保密义务1. 乙方应保证在请假期间不泄露甲方的任何商业秘密、患者信息等保密信息。
2. 乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。
第六条请假期间的联络方式1. 乙方在请假期间应保持通讯畅通，以便甲方在必要时能够及时联系乙方。
2. 若乙方变更联系方式，应及时通知甲方。
第七条违约责任1. 若乙方未按本协议约定履行请假义务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
2. 若甲方未按本协议约定履行相关义务，乙方有权要求甲方承担违约责任。
医院住院病人请假条（精选5篇）
医院住院病人请假条（精选5篇）医院住院病人篇1住院部：患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。
当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：联系电话：年xx月xx日医院住院病人请假条篇2x医师：您好!鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。
请假时间自今日时至x月x日时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.(公司收购)患者本人(签名+指模)：电话：同意医生：时间：xx年xx月xx日时医院住院病人请假条篇3尊敬的：我是科，患者，住院号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。
离院时间：年月日时分患者签名：患者家属签名：医护人员签名：返院时间：年月日时分医院住院病人请假条篇4住院部：患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。
当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：联系电话：年xx月xx日医院住院病人请假条篇5*医院泌尿外科住院部：我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
住院患者请假外出协议书
住院患者请假外出协议书
科室：
患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。
患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。
离院期间医疗服务合同履行中止。
在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。
未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人意见签名：
年月日时分………………………………………………………………………………………………
患者返院时间：年月日分
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人签名年月日时分.。
2023年住院病人外出请假条
2023年住院病人外出请假条
【请假条】
亲爱的医院领导：
您好！我是住院病人**（姓名）**，自愿将本人近期病情情况向您汇报，并申请外出请假，以进行康复和休息。
目前，我正在贵院接受治疗，并经过医生的专业诊断和治疗，状态逐渐好转。
根据医生的建议，现在正是我有机会外出放松身心，促进康复的时候。
在此，我希望能够暂时离开医院，回到家中休养，并继续进行合理的康复锻炼和药物治疗。
我特向您承诺，外出期间将严格按照医嘱进行康复锻炼，并服用规定的药物，以确保病情不会有任何恶化。
同时，在外出期间我会遵守医院有关安全、卫生和预防感染等方面的各项规定和要求，尽量保护自己，做到不给医院和家人添麻烦。
为了确保外出期间的安全，我已与本地社区医疗机构取得联系，并得到他们的支持和承诺，在需要时给予及时的医疗救助和照顾。
我也已将本人外出计划通知了我的家人，并得到他们的支持和理解。
在外出期间，我将与家人保持紧密联系，并随时向他们汇报我的病情变化。
我对贵院长期以来的关心和治疗表示衷心的感谢，同时也感谢领导对我的支持和理解。
我深知住院期间的的治疗对于我康复的重要性，因此我会尽力配合治疗，遵守医生的各项要求。
只是
现在的病情允许我出外活动一段时间，以调整自己的身心状态，进一步提高康复效果。
在此，我希望领导能够批准我的请假申请，并将请假时间设置为**（具体时间）**。
期间内我将保持沟通，并会在请假结束后及时返回医院继续治疗。
再次感谢领导对我的关心和支持！请领导考虑我的申请，并批准我的请假。
谢谢！
住院病人：（姓名）
日期：（年月日）。
医院病人请假条模版（2篇）
医院病人请假条模版患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由： ;外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，____小时急救电话，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名：联系电话：值班医师：护士签名：时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作!医院病人请假条模版（2）尊敬的医院领导：我是贵院神经科的病人，目前正在贵院接受治疗。
因病情需要，请假一段时间，特向您提交请假条，并希望得到您的批准。
我于xx年xx月xx日来到贵院神经科就诊，经过医生的诊断和治疗，我目前所患的疾病需要进行长期的治疗和康复，为了更好地康复，我申请请假，并请允许我在康复期间离开医院。
请假期间，我打算回家进行疾病的康复治疗，以便更好地配合医生的治疗和康复计划。
具体请假时间为xx年xx月xx日至xx年xx 月xx日，共计xx天。
在这期间，我保证积极配合治疗，严格按照医生的要求进行康复锻炼，并做好日常保健，争取早日康复。
在请假期间，我将按医生的要求进行定期复诊，以便定期评估我的康复情况，并及时调整治疗方案。
如有任何不适或紧急情况，我会第一时间与贵院联系，并按照医生的要求进行处理。
在请假期间，我将保持良好的生活习惯，合理安排作息时间，并妥善处理家庭事宜，以免对康复计划造成影响。
同时，我也将积极参加社交活动，增加与他人的交流，保持积极乐观的心态，为康复创造有利条件。
住院患者请假外出协议书
住院患者请假外出协议书
甲方：（患者或监护人）患者姓名： 床号： 住院号：
乙方：*******医院
甲方因 原因向乙方提出离院外出请假。经乙方住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况，如。
甲方签署意见： （是否同意以上内容？）
甲方签名： 乙方医生签名：
时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时护士签字
返回时间
护士
签字
备注
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注：1、病情及离院外出注意事项变化时需另签协议。2、协议归病历保存。
4、离院期间如发生病情变化，甲方应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知乙方。
5、乙方根据甲方离院前的病情发放相应的药物，甲方保证遵甲方医嘱和按时服药。
6、甲方因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由甲方承担。
7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：
双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、甲方离院期间医疗服务合同履行中止，在甲方约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，乙方有权按规定办理甲方自动出院。具体约定时间见下。
3、甲方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大，费用增加。
患者外出协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（医疗机构）：____________________地址：________________________________联系电话：__________________________法定代表人：__________________________乙方（患者）：________________________身份证号码：__________________________联系电话：__________________________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方因特殊原因需要外出，为确保医疗安全和患者权益，经双方协商一致，特订立本协议。
一、协议目的本协议旨在明确甲方在乙方外出期间应尽的责任和义务，保障乙方外出期间的人身安全和医疗权益，同时保障甲方的合法权益。
二、协议内容1. 外出原因乙方因以下原因需要外出：（1）家庭紧急事务；（2）工作需要；（3）学术交流；（4）其他正当理由。
2. 外出期间医疗责任（1）乙方外出期间，甲方应保持电话畅通，随时为乙方提供医疗咨询服务。
（2）乙方外出期间如遇病情变化，应立即通知甲方，甲方应在接到通知后尽快安排医生进行远程诊断或指导乙方就近就医。
（3）乙方外出期间如需开具药物处方，甲方应提供电子处方或书面处方，乙方应遵医嘱用药。
（4）乙方外出期间如需手术或住院治疗，甲方应协助乙方安排相关事宜。
3. 外出期间生活指导（1）乙方外出期间，甲方应提供健康生活指导，包括饮食、运动、休息等方面的建议。
（2）甲方应关注乙方外出期间的心理状态，如有必要，可提供心理咨询服务。
（3）乙方外出期间，甲方应提醒乙方注意个人卫生和防护，预防疾病传播。
4. 协议期限本协议自双方签字之日起生效，至乙方外出结束之日起终止。
5. 违约责任（1）若乙方未按约定告知甲方外出原因，或未按时返回，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。
（2）若乙方在外出期间发生意外，甲方已尽到合理义务，但无法避免意外发生，甲方不承担法律责任。
病人外出协议书
病人外出协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（病人或病人家属）：_______________鉴于乙方因病情需要在甲方医疗机构接受治疗，现因特定原因需临时外出，为确保乙方在外出期间的医疗安全和甲方的医疗管理秩序，甲乙双方经协商一致，特签订本协议书。
一、外出时间与地点1. 乙方计划于____年____月____日____时至____年____月____日____时外出。
2. 外出地点为：_________________________________________________________。
二、外出原因1. 乙方外出的原因为：______________________________________________________。
2. 乙方保证外出原因真实，并承诺不从事任何可能影响其健康状况的活动。
三、外出期间的医疗责任1. 乙方在外出期间应自行负责其健康状况和安全，甲方不承担因乙方外出而产生的任何医疗责任。
2. 乙方在外出期间若出现任何健康问题，应立即返回甲方医疗机构或就近就医，并及时通知甲方。
四、外出期间的费用承担1. 乙方在外出期间产生的所有费用，包括但不限于交通费、住宿费、餐饮费等，均由乙方自行承担。
2. 若乙方在外出期间需要紧急医疗服务，所产生的医疗费用由乙方自行承担。
五、保密条款1. 甲方承诺对乙方的个人信息和医疗信息保密，未经乙方书面同意，不得泄露给第三方。
2. 乙方承诺对甲方的医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
六、违约责任1. 若乙方违反本协议书的任何条款，甲方有权要求乙方立即返回医疗机构，并承担由此产生的一切后果。
2. 若甲方违反本协议书的任何条款，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
七、其他1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________ 日期：____年____月____日乙方（病人或病人家属）签字：_____________ 日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体条款需根据实际情况和当地法律法规进行调整。
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医生签字:
患者或家属签名（或手印）：
联系电话:
患者住院期间外出请假协议书
患者姓名： 性别： 年龄； 床号：
患者在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。
患者住院期间 不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，
并根据具体病情
进行诊疗活动。
现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。
患
者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自 由。
1、 患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则（到就近医疗机构求 救或向120求救），同时亦向我院报告。
2、 患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，注意休息和饮食。
3、 患者外出后应按时返院。
患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良 后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
护士签字:
年 月曰。