子宫内膜癌的放疗共119页
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子宫内膜癌治疗指南PPT课件
子宫内膜癌治疗指南
妇科二病房
内容
诊断 分期 病理类型 术前评估及手术方式选择 特殊类型子宫内膜癌的诊治
诊断：
一、病史 发病高危因素： 1、肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经。 2、代谢紊乱性疾病：糖尿病，高血压。 3、于雌激素增高有关疾病，如PCOS，卵巢颗粒细胞瘤， 子宫内膜增生或不典型增生史，子宫肌瘤有不规则 出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，长期应用他莫昔芬。 5、有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺及卵巢癌 等 ） HNPCC，内膜癌发病率40-60%。
病理类型
• 子宫内膜样腺癌分为高中低分化（Grad：1、2、3）。
G1、G2病变多为来源于增生过长子宫内膜——雌激素作 用相关 G3则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基 因突变而恶变——雌激素无关。
子宫内膜癌病理类型
I型：子宫内膜样癌 II型：浆液性（乳 其他：混合细胞腺癌 1.腺癌 鳞状细胞癌 头状）腺癌 移行细胞癌 绒毛腺型 透明细胞癌 小细胞癌及未分 分泌型 癌肉瘤 化癌 纤毛细胞型 2.伴鳞状分化亚 型 腺棘癌 腺鳞癌 黏液型腺癌
特殊类型子宫内膜癌的诊治
• 子宫癌肉瘤：
手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。 对化疗敏感（异环磷酰胺）。联合治疗方案推荐 异环磷酰胺+顺铂。 术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率。
特殊情况的处理
1.子宫切除术方诊断的患者：
应根据高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、 病理类型等制订进一步治疗方案。G1或G2、浅肌 层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3、深 肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再 次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用 盆腔外照射代替手术。
术前评估及手术方式的选择
妇科二病房
内容
诊断 分期 病理类型 术前评估及手术方式选择 特殊类型子宫内膜癌的诊治
诊断：
一、病史 发病高危因素： 1、肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经。 2、代谢紊乱性疾病：糖尿病，高血压。 3、于雌激素增高有关疾病，如PCOS，卵巢颗粒细胞瘤， 子宫内膜增生或不典型增生史，子宫肌瘤有不规则 出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，长期应用他莫昔芬。 5、有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺及卵巢癌 等 ） HNPCC，内膜癌发病率40-60%。
病理类型
• 子宫内膜样腺癌分为高中低分化（Grad：1、2、3）。
G1、G2病变多为来源于增生过长子宫内膜——雌激素作 用相关 G3则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基 因突变而恶变——雌激素无关。
子宫内膜癌病理类型
I型：子宫内膜样癌 II型：浆液性（乳 其他：混合细胞腺癌 1.腺癌 鳞状细胞癌 头状）腺癌 移行细胞癌 绒毛腺型 透明细胞癌 小细胞癌及未分 分泌型 癌肉瘤 化癌 纤毛细胞型 2.伴鳞状分化亚 型 腺棘癌 腺鳞癌 黏液型腺癌
特殊类型子宫内膜癌的诊治
• 子宫癌肉瘤：
手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。 对化疗敏感（异环磷酰胺）。联合治疗方案推荐 异环磷酰胺+顺铂。 术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率。
特殊情况的处理
1.子宫切除术方诊断的患者：
应根据高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、 病理类型等制订进一步治疗方案。G1或G2、浅肌 层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3、深 肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再 次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用 盆腔外照射代替手术。
术前评估及手术方式的选择
子宫内膜癌PPTppt(共84张PPT)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（ Genant，1997）
但即使低剂量如长期应用仍不安全。 *低剂量0.3 mg×8年：内膜癌危险性增加9倍，但内膜增生的危险 性未增加。 （Cushing，1998）
11
孕激素治疗预防
孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和 癌的几率大大下降。
PEPI：联合应用雌、孕激素使 单纯性增生（0.8%:27.7%）、 复杂性增生（0.8%: 23.7%）、 不典型增生（0:11.8%） 显著减少。
所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常 用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性 。
Stovall等：Pepille、Novak curet和刮宫术后再行 子宫切除术，发现用这些方法术前诊断的失败率分别为 5%、4%和6%。
29
诊断
主要辅助诊断 （1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫 （2）术前B超 （最经济） 、
如果内膜>4 mm，且患者持续出血应做内膜活检。特 别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、长期无 排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵巢、乳腺、结 肠癌家族史）
21
子宫内膜癌分期的意义
子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging)
用于单纯放疗/术前
15%-20%不能准确符合真实分期。
子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988） （ Surgical pathological staging ） 组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移
连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCC），为常染色体显性遗传，至少有一患
者确诊时<50岁。
18
病理特点 大体表现（1）
但即使低剂量如长期应用仍不安全。 *低剂量0.3 mg×8年：内膜癌危险性增加9倍，但内膜增生的危险 性未增加。 （Cushing，1998）
11
孕激素治疗预防
孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和 癌的几率大大下降。
PEPI：联合应用雌、孕激素使 单纯性增生（0.8%:27.7%）、 复杂性增生（0.8%: 23.7%）、 不典型增生（0:11.8%） 显著减少。
所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常 用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性 。
Stovall等：Pepille、Novak curet和刮宫术后再行 子宫切除术，发现用这些方法术前诊断的失败率分别为 5%、4%和6%。
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诊断
主要辅助诊断 （1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫 （2）术前B超 （最经济） 、
如果内膜>4 mm，且患者持续出血应做内膜活检。特 别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、长期无 排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵巢、乳腺、结 肠癌家族史）
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子宫内膜癌分期的意义
子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging)
用于单纯放疗/术前
15%-20%不能准确符合真实分期。
子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988） （ Surgical pathological staging ） 组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移
连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCC），为常染色体显性遗传，至少有一患
者确诊时<50岁。
18
病理特点 大体表现（1）
子宫内膜癌的放化疗护理指南
子宫内膜癌的放化疗护理指南子宫内膜癌是起源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤，又称子宫体癌，是常见妇科恶性肿瘤之一，好发于更年期和绝经期，多见于未婚少产、肥胖伴高血压病、糖尿病的妇女。
一、疾病相关知识【常见病因】1．未孕、未产、不孕。
2．肥胖。
3．内源性雌激素过剩。
4．外源性雌激素。
5．糖尿病。
【常见症状】1．阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血。
2．阴道排液：有脓血性排液恶臭。
3．下腹疼痛。
4．贫血消瘦及恶病质。
5．子宫明显增大合并宫腔积脓时可有明显触痛。
【常规放疗方法】1．单纯放疗：(1)腔内照射(后装)高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50Gy，每周1次，分6～7次完成。
(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。
2．术前放疗：(1)腔内照射：腔内照射45～50Gy，完成照射后8～10周手术；(2)体外照射：盆腔外照射剂量20Gy，2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。
3．术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy，4～6周完成。
(2)术后腔内放疗：于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20Gy，2～3周完成。
【常规化疗方法】1．常用药物：有5－Fu，噻替哌，CTX，DDP和ADM等。
以联合用药为主。
2．常用的联合化疗方案：(1)AP(阿霉素+顺铂)方案。
(2)CAP(环磷酰胺+阿霉素+顺铂)方案。
(3)TP(泰素+顺铂或卡铂)方案。
二、放、化疗毒副反应及处理【放疗并发症及处理】1．膀胱炎及出血，给予消炎、止血等对症治疗。
2．直肠炎及出血，可用0.9%N.S 50～100ml+庆大+云南白药+思密达灌肠，每日1～2次，或用中药汤剂灌肠。
【化疗副反应及处理】1．消化系统可见口腔及消化道黏膜的溃疡，出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重时，引起胃肠道出血、肠梗阻及肠坏死等。
2．骨髓抑制：多数化疗药物都可以引起不同程度的骨髓抑制，表现为白细胞降低，其中以粒细胞下降最为明显，血小板和红细胞也可以减少，严重时血红蛋白可降低。
子宫内膜癌诊疗常规放疗PPT课件
UPSC/CCC/CS 治疗原则
18
术前评估以及手术治疗原则
19
I期术后治疗方案
20
II期，IIIA期术后辅助治疗方案
21
IIIB – IV 期术后治疗方案
22
未行规范手术分期者治疗方案
23
早期年轻子宫内膜样腺癌保留生育功能治疗
D&C病理需会诊明确为G1分化； 满足左侧所有条件（包括遗传咨询）； 完全缓解率 约 50%； 治愈后妊娠率 35%，复发率 35%；
❖ 问题是—术前如何确定低危组（G1,<50%肌层 浸润）
❖目前常用的方法：内膜活检，MRI, CA125等， 但有明显局限性
❖ 分级升级：术前的诊刮病理与术后子宫标本病理比较，15-30%的病例有分级升级 ❖ 术中肌层浸润的判断：术中大体标本的肉眼判断与术后子宫标本病理比较同样有升级
问题，研究显示：符合率为，G1：87.3%, G2:64.9%, G3:30.8%
C；
＜50岁年轻患者 或结肠癌、内膜 癌家族史患者建 议遗传咨询
I6HC和/或MSI筛查 MLH1,MSH2,MSH6等错配修复基因
FIGO 2010 分期标准
子宫内膜样腺癌 浆液性腺癌/透明细
胞癌 癌肉瘤
子宫内膜样腺癌
❖ 最常见，占80% ❖ 根据结构表现和核异
型程度分级，但以结 构分级G为主，G1， G2，G3 ❖ 分级是预后因素
子宫内膜癌诊疗规范
复旦大学附属肿瘤医院 妇瘤科
流行病学
女性生殖道三大恶性肿瘤之一
发达国家女性生殖道第一高发恶 性肿瘤
近年发病率呈上升趋势 （生活方式改变，肥胖人群增加）
年轻化趋势 （40岁以下患者增加）
2
子宫内膜癌的放疗
子宫内膜癌的放疗
21/117
子宫内膜癌治疗
手术治疗 放射治疗 激素治疗 化疗
子宫内膜癌的放疗
22/117
子宫内膜癌治疗
手术：主要治疗方法
手术方式选择：依据临床分期，病理类型， 分化程度及病人全身情况来决定
局限于子宫病灶：全子宫加双侧卵巢卵管切 除。因为卵巢是较常见隐匿转移部位，手术切 除是必要
病灶侵犯宫颈：需要行改良根治性子宫切除 需要检验腹腔冲洗液
子宫内膜癌化学治疗
远处转移发生率
作者
危险原因
Aalders
ⅠC，G3
Greven ⅠB，C，G2，3
Konski
ⅠC G3
Lancianno Ⅱ
Calais
Ⅱ
Greven
Ⅱ
远处转移率 18% 12% 25% 27% 22% 20%
子宫内膜癌的放疗
34/117
子宫内膜癌化学治疗
化疗反应率
顺铂，阿霉素，卡铂： 30-35% Paclitaxel ： 36%
子宫内膜癌的放疗
32/117
子宫内膜癌化学治疗
化学治疗 多用于晚期和复发病人 做为综合治疗一部分 RTOG对高危病人术后放疗加化疗II期临床研究 ：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂50mg/m2 ，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗，病 人均能顺利完成，毒性反应能够接收。
子宫内膜癌的放疗
33/117
危险原因 病人数 盆腔 腹主动脉旁
组织学类型
腺癌
599 56（9%） 90（5%）
其它
22
2（9%） 4（18%）
分级
GⅠ
180
5（3%） 3（2%）
GⅡ
288 25（9%） 14（5%）
宫颈癌放射治疗ppt课件
与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应 减少
北京协和医院的结果：孙帅等
从2005-9～2009-5：术后IMRT 115例 治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺
铂40mg/m2/w） 高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性, 宫
颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm 中位放疗剂量：CTV50.4Gy HDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy 中位随访时间19个月（6-53月），随访率95%
对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）
IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。
适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。
IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等）
CT模拟定位
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
髂总淋巴结 髂外淋巴结
闭孔淋巴结 髂内淋巴结 骶前淋巴结
勾画淋巴结的建议
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 后 向 侧扩之腰大肌和椎体
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 前 界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组 沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区
而在低发病率国家，感染率是5-10% 通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率
增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增 加检出腺癌的机会
宫颈癌的临床特点
早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期
北京协和医院的结果：孙帅等
从2005-9～2009-5：术后IMRT 115例 治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺
铂40mg/m2/w） 高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性, 宫
颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm 中位放疗剂量：CTV50.4Gy HDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy 中位随访时间19个月（6-53月），随访率95%
对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）
IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。
适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。
IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等）
CT模拟定位
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
髂总淋巴结 髂外淋巴结
闭孔淋巴结 髂内淋巴结 骶前淋巴结
勾画淋巴结的建议
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 后 向 侧扩之腰大肌和椎体
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 前 界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组 沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区
而在低发病率国家，感染率是5-10% 通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率
增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增 加检出腺癌的机会
宫颈癌的临床特点
早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期
宫颈癌放疗PPT课件
9
10
1.1 体外放疗
• 外照射的作用：
使宫颈肿瘤缩小，减少出血症状； 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行
； 使内照射的高剂量区能够包括肿瘤体积； 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量；
11
1.1体外放疗
• 界限： 上界：L5上缘水平； 下界：闭孔下缘（IIIA期除外） ； 外界：在真骨盆外1.5-2.0cm； 前界：髂耻联合前缘（拒不同肿 瘤而定）； 后界：全部骶骨在照射野内。
34
放疗并发症
• （2）晚期并发症：
常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改 变、放射性小肠炎等。
最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多 、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。
其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不 畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
21
1.2近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为 腔内照射。
放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距 离照射。
宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射性 耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗 效果。
– 恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞， 尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发 症。 适当的治疗工具：体外放疗、近距离放疗。 适宜的照射范围：肿瘤靶区、临床靶区。 足够的照射剂量：能杀灭肿瘤。 均匀的剂量分布 合理的照射体积：太小肿瘤复发、太大副反应重。 个别对待是放疗的基本要求：肿瘤情况、患者情况。
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1.1 体外放疗
• 外照射的作用：
使宫颈肿瘤缩小，减少出血症状； 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行
； 使内照射的高剂量区能够包括肿瘤体积； 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量；
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1.1体外放疗
• 界限： 上界：L5上缘水平； 下界：闭孔下缘（IIIA期除外） ； 外界：在真骨盆外1.5-2.0cm； 前界：髂耻联合前缘（拒不同肿 瘤而定）； 后界：全部骶骨在照射野内。
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放疗并发症
• （2）晚期并发症：
常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改 变、放射性小肠炎等。
最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多 、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。
其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不 畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
21
1.2近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为 腔内照射。
放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距 离照射。
宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射性 耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗 效果。
– 恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞， 尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发 症。 适当的治疗工具：体外放疗、近距离放疗。 适宜的照射范围：肿瘤靶区、临床靶区。 足够的照射剂量：能杀灭肿瘤。 均匀的剂量分布 合理的照射体积：太小肿瘤复发、太大副反应重。 个别对待是放疗的基本要求：肿瘤情况、患者情况。
特殊情况内膜癌的放疗共35页
特殊情况内ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ癌的放疗
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非