第7章 全科医疗健康档案(全科医学基础)
全科医疗健康档案的使用
1. 已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊 时，应持居民健康档案信息卡在调取其健 康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及 时更新、补充相应记录内容。
2. 入户开展卫生服务时，应事先查阅服务对 象的健康档案并携带相应表单，在服务过 程中记录、补充相应内容。已建立电子健 康档案信息系统的机构应同时更新电子健 康档案。
（三）社区健康档案
社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况
三）居民健康挡案的 建立与使用
居民健康档案记载了居民一生中有关健 康问题的全部，应集中存放，专人负责， 居民每次就诊时，调档、就诊、登记、 归档。有条件的单位应逐步发展微机化 管理。
全科医疗健康档案的建立
行药物副作用的随访和监测。记录时按
照健康问题／疾病发生先后顺序进行。
3.辅助检验记录
记录实验室检查、超声检验、X线检验等
检验结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
结果的描述
4.住院记录
住院病历号 医院 科别 诊断 处理 结果 „
5.转、会诊记录
全科医生在患者病情需要时，应及时地 做出转诊或会诊决定。患者在转出之后， 全科医生仍对其负有追踪和关注其医治 情况的责任。除接收和保存其他医生或 照顾者转回来的病人资料外，还需要自 己在病人的健康档案中写一份病人在社 区外就医情况的小结。
6.家庭病床记录
问题名称 问题发生日期 建床日期 撤床日期 患者转归
7.周期性健康检查
周期性健康检查是运用格式化的健康筛 检表格，针对不同年龄、性别而进行的 终身健康检查计划。
体现以预防为导向的记录
记录范例
8.特殊人群保健记录
儿童保健
老人保健
妇女保健
9.慢性病随访记录
（二）家庭健康档案
1.家庭基本资料
家庭基本资料(family profile)包括 家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、 年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健 康资料等，以及家庭类型、内在结构、 居住环境等。
2.家系图
家系图(genogram)是以绘图的方式来描 述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件 等，可使医生快速掌握大量信息，评判 家庭成员的健康状况、家庭生活周期、 家庭功能以及家庭资源等资料的最好工 具。
特点： (1) ICPC按身体器官系统进行分类的二轴结构， 编码是由代表章节的一个英文字母和代表单 元（医学组分）的两位阿拉伯数字组成。 (2) ICPC除了可以对诊断进行分类外，还可以 对就诊原因和医疗干预过程进行分类，弥补 了ICD的不足。 (3) ICPC分类系统中涵盖了对心理问题、家庭 和社会问题的分类，并且在绝大多数条目的 下面，都列出了该条目的包含、除外标准及 注意事项，能够帮助医务人员减少编码失误。
原则：灵活性、结构化 形式：统一、简明、实用 要求：完整性 逻辑性 准确性 严肃性 规范性
二）居民健康档案的内容
个人健康档案
家庭健康档案
社区健康档案
1.个人健康问题记录
POMR — 以问题为导向的记录方式
(problem-oriented medical record)
基本资料 问题目录
绘 制 家 系 图 常 用 符 号
3.家庭生活周期
4.家庭卫生保健记录
5.家庭主要问题目录及其描述
家庭主要问题目录
主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存 在或发生的较为重大的生理、心理和社 会问题，家庭功能评价结果等。主要记 录家庭生活周期各阶段存在或发生的重 大生活压力事件及其家庭功能评价的结 果等。
P：诊断计划 • ①测定尿糖、尿酮体； ②测定血糖、血脂、血酮体； ③检查 眼低； ④检查尿常规、肾功能； • 治疗计划
• ①糖尿病饮食； ②体重监测；③使用口服类降糖药物；④使 用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)；⑤注意皮肤护理， 防止感染；⑥定期监测血糖、尿糖 • 病人指导
• ①介绍有关糖尿病常识；②避免加重糖尿病病情的各种因素 (包括饮食、心理因素)；③介绍控制饮食的方法和意义；④ 预防或减少并发症发生的措施（如注意个人卫生）；⑤注意 血糖控制，帮助病人学会自查尿糖；⑥介绍使用降糖药物的 注意事项；⑦对子女进行血糖、尿糖检查
社区卫生服务信息化建设
预 防 医 疗
计划生育技术
居民健康档案
保 健
健康教育
康 复
以健康档案为中心，全面实现“六位一体”功能。
社区卫生服务信息的管理
信息系统的组织管理 信息系统的技术管理 信息系统的人才管理 信息系统的设备管理 信息系统的文档管理 信息系统的安全管理
(6) ICPC中描述治疗过程的单元2-单元6包涵 的内容非常广泛而非特异性。 (7) ICPC分类系统不能对病历记录系统中的物 理检查和辅助检查等客观资料进行分类。 (8) ICPC单元7“问题或诊断”部分，相对于 ICD来讲，各条目特异性较抵，如果想使某 种特定疾病进一步特异化，还需与ICD转换。
SOAP
S：病人的主观资料（Subjective Data) O：客观资料 (Objective Data) A：评价 (Assessment)：关键部分，诊断、 鉴别诊断、问题的轻重和预后 P：计划 (Plan)：三维或多维计划，包括鉴 别诊断、处理、健康教育
POMR中的SOAP书写范例
问题1：糖尿病
(4) ICPC分类系统可与疾病严重度量表 （DUSO/WONCA）关联使用，可以使ICPC按照 严重度对健康问题进行分类；同时，ICPC可 以与功能状态量表（COOP/WONCA）对病人所 处的功能状态进行记录和分类。 (5) ICPC分类系统对全科医疗的核心概念如 “医疗片段”加以阐述，使得具体编码人员 对医疗过程及其医疗片段的概念有一个详尽 的了解，利于对就诊原因、医疗干预过程及 诊断编码。
问题描述
病情流程表
（1）基本资料
Ａ.人口学资料 （年龄、性别、教育、职业等） Ｂ.健康行为资料 Ｃ.临床资料
问题目录按问题性质，分
主要问题目录(master problem list) 所记录的 问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还 会影响个人健康的疾病或生活事件等。具体内容 如：已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会或家庭问题(如丧偶、失业)、行为问题、异 常的体征或实验室检查结果、难以解释的症状或 反常态度、健康危险因素等。 有慢性、长期的特点。 常制成表格形式。
二）全科医疗信息的作用
是决策和计划的基础
是控制和监督各项工作的依据 是评价系统实现目标的手段 是沟通系统内部和外部联系的纽带 是研究工作延续的保证
三）全科医疗信息内容
社区环境信息 居民健康状况信息 居民卫生行为信息 卫生资源信息 卫生服务信息 卫生产出信息 卫生管理信息
第四节 电子计算机在社区卫生 服务信息管理中的应用
办公自动化 财务管理 药品管理 健康档案管理 诊疗活动管理 远程医学教育
社区卫生服务信息化建设
信 息 网 络 结 构
省卫生厅
一级
市卫生局
二级
区卫生局
三级 四级
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
五级
社区卫生服务信息来源于基层，并逐级汇总
四）建立居民健康档案的意义
作为社区卫生规划的资料来源 是全科医生掌握居民健康状况的基本工具 是全科医疗教学的重要参考资料 规范的居民健康档案是宝贵的科研资料 可用于考核全科医生技术水平 司法工作的重要参考资料
第二节 社区卫生服务管 理系统中的健康档案
一）居民健康档案编写要求
3. 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊
医生填写转诊、会诊记录。
4. 所有的服务记录由责任医务人员或档案管
理人员统一汇总、及时归档。
第三节 社区卫生服务信息 管理技术
一）社区卫生服务信息收集方法
社区卫生服务信息可通过收集常规资料、 问卷调查和个别访谈等而获得。 常规资料的收集 日常工作记录和报告卡 统计报表 问卷调查 访谈法
案。
3. 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应 由基层卫生服务机构通过门诊服务、上门服 务等方式建立居民电子健康档案。 4. 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关 记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居 民电子健康档案的数据存放在电子健康档案 数据中心。
(4)病情流程表
病情流程表(Flow sheet)是对某一主要 健康问题的进展情况进行跟踪的动态记 录，多用于慢性病人的病情记录。内容 一般为事先设定好的，可包括症状、体 征、实验室检查、用药、转归、转会诊 结果等。
2.长期用药清单
在健康档案中用表格的形式记录患者长
期使用药物的情况，以利于提醒医生进
1. 个体到社区卫生机构接受服务时，由医务人员负
责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问 题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对 象填写并发放居民健康档案信息卡。 2. 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等
多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档
2．暂时性／自限性问题目录
(the temporary or self-limited problemlist) 指急性或短期问题，对暂 时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索。
（3）问题描述
问题描述(problem statements)又称为 接诊记录，是以问题／病人为导向 （POMR）记录的核心部分，是每次病人 就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP 的形式对就诊问题逐一进行描述。
全科医疗健康档案
点 ，成 为 基 层 全 科 医 疗 服 务 领 域 内 重要 的 医疗 法律 文 书。
２ ２ 全 科 医疗 健 康 档 案 的 Ｐ ． ０ＭＲ 记 录 方 式 全 科 医 疗 健康 档 案 在 记 录 上 广 泛 采 用 以 问题 为 导
外 全 科 医疗 服 务 中 没 有 被 统 一 要 求 。
克 服 传 统 的 门诊 病 历 在 这 方 面 的缺 陷 。 １ ４ 完 整 而 系 统 的 健 康 档 案 记 录是 医生 本 身 进 行 继 ． 续 教 育 的重 要 资 源 之 一 。 按 照 规 范 进 行 全 科 医 疗 活 动 和 病 人 健康 问题 的 记 录 ，有 利 于对 社 区卫 生 服 务人 员 的业 务 培训 和 全 科 医 学模 式 的迅 速 普 及 。 １５ 全 科 医疗 档 案 记 录 的 内 容 和 形 式 克 服 了 以往 门 ．
２ １ 全 科 医 疗 健 康 档 案 的基 本 内 容 ．
全 科 医学 的专 业 特 点 及全 科 医疗 以人 为 本 、以 家 庭 为 单 位 、以社 区 为基 础 的 服 务 模 式 ，决 定 了全 科 医
１ ２ 全 科 医疗 健康 档 案 记 录 的形 式 和 内 容 与 以 往 病 ．
维普资讯
２４ ０
成都 医药 ２ ０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０２ ８ 期
‘
刊授 医学 继 续 教 育 ・
［ 文章 编号 ］１７ — ０ １（０ ２ ４ ２ ０— ２ ６ １ ６ ５ ２ ０ ）０ —０ ４ ０
全 科 医 疗 健 康 档 案
彭 阳
可 缺 少 的 日常 工 具 。 由 于全 科 医疗 的服 务 模 式 与 以疾 病 为 中 心 的 专 科 医疗 服 务 模 式 不 同 ，因 此 全 科 医疗 健
全科医学主治医师基础知识分类模拟全科医学概论-(7)含答案
全科医学主治医师基础知识分类模拟全科医学概论-(7)A1/A21. 人群中宣传吸烟有害健康为疾病三级预防中的哪一种A.二级预防B.亚临床期预防C.三级预防D.临床期预防E.一级预防答案：E2. 下述哪项资料只适用于初期的社区诊断A.个人健康档案B.社区调查C.家庭健康档案D.家访记录E.妇保卡答案：E3. 知识对行为的发生和保持的作用是A.必要的因素，但不是决定性因素B.有作用，但不一定需要C.不是必要的因素D.决定性因素，因为知识的增加可以使行为发生改变E.知识增加，健康行为必定增加答案：A4. 社区中开展自我保健最强调A.学习用药B.办好家庭病床C.健康的自助与互助D.学会帮助旁人E.学习护理答案：C5. 当今的医学模式为A.生物—心理医学模式B.生物医学模式C.生物—社会医学模式D.心理—社会医学模式E.生物—心理—社会医学模式答案：E6. 全科医学综合性服务体现了全科医学的主体性，就服务范围而言，它A.涵盖个人、家庭与社区B.提供医疗预防，康复锻炼C.涉及生理、心理、和社会文化方面D.不分年龄、性别和疾患类型E.可利用一切对服务对象有利的方式和工具答案：A7. 全科医学产生的基础包括A.疾病谱变化，重视预防以及基层医疗的功能超过了专科医院B.疾病谱变化，医学模式转变和专科医学的高速发展C.人口老龄化，医学模式转变，医疗费用高涨与基层医疗被重视D.人口老龄化，疾病谱与死因谱变化以及医源性疾病的增多E.人口老龄化，社会负担加重和传统通科医疗的回归答案：C8. 全科医学的“持续性服务”意味着A.所有人的所有健康问题都要由全科医生亲自处理B.全科医生在从发病到痊愈的过程中陪伴在患者床边C.全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各个阶段都负有健康管理的责任D.全科医生对于社区所有人口的生老病死负有全部管理责任E.若全科医生调动工作地点便违反了持续性服务的原则答案：C9. 理想的医疗保健体系意味着A.政府负责向公众提供高福利的医疗保健服务B.所有患者都可以自由选择医院和医生C.大医院的门向任何愿意就医者开放D.由基层医疗提供首诊服务，基层医疗与大医院各司其职E.大医院的规模与科室设置能够满足全体民众的卫生需求答案：D10. 全科医学“以家庭为照顾单位”意味着A.全科医生必须走访社区所有家庭，并建立家庭健康档案B.家庭访视是全科医生日常工作中的最主要内容C.每个家庭所有家庭成员的疾病和健康管理都应由一个全科医生负责D.全科医生应了解家庭情况，利用家庭资源进行健康与疾病的管理E.全科医生在发诊患者时首先应了解并记录其家庭情况答案：D11. 全科医学“团队合作”的原则是说A.社会工作者不是医务人员，所以不能成为全科医疗团队的重要成员B.全科医生必须与其他社区卫生人力协调合作C.社区护士的工作以治疗操作为主，因此不起重要作用D.全科医生占了社区卫生服务人员中的大多数E.各类卫生人力只有受聘于同一机构，才能实现协调合作答案：B12. 全科医疗健康档案连续而全面，全科医生可以通过病史记录和病历回顾，可以A.为全科医生提供患者全面的基础资料B.积累医疗经验以及从事科学研究的良好素材和证据C.充分体现了全科医学的各项原则D.可以克服以往门诊病历的过于简单、不规范等缺点E.掌握患者的就医行踪，及时敏感地发现患者潜在的问题答案：E13. 家庭问题目录主要记录A.家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的重大问题及评估结果B.家庭发生的重大家庭问题及家庭人际交往类型C.全科医生在进行家庭评估后的诊断结果D.家庭问题及家庭资源E.家庭生活周期及家庭问题答案：A14. 以问题为导向的病历记录的核心部分是A.流程表B.问题描述C.暂时性问题目录D.主要问题目录E.基本资料答案：B15. 全科医疗与专科医疗服务的显著区别A.提供家庭照顾B.诊断手段C.治疗方法D.医生的层次E.疾病的分化程度高或低答案：A16. 全科医疗的工作形式A.家访B.团队合作方式C.全科医疗专科门诊D.个人开业的方式E.游动式医疗方式答案：B17. 病人教育特别适用于A.临终患者的心理护理B.急性患者的病情稳定C.控制疾病的发生与发展D.对慢性病的长期监测和管理E.疾病的康复答案：D18. 周期性健康检查项目的选择条件不包括A.所检查的疾病应有有效干预方法B.所检查的疾病应为重大卫生问题C.所检查的疾病有较长的潜伏期D.有简便的易于接受的筛检技术E.只要灵敏度高，检查费用不必考虑答案：E19. 问题患者中，多重抱怨的患者是指A.主诉多种症状，又长期抱怨医生治疗无效B.这类患者被动、依赖，缺乏自尊，依赖医生给予无穷帮助C.这类患者愤世嫉俗，易与他人冲突，不遵医嘱D.表现出自大的态度和言谈，认为自己内行，提出过分要求E.患者过度警觉、多疑，有疑病症的心理倾向答案：A20. 全科医学“以社区为基础的照顾”表现为A.必须到社区服务机构内设立诊室，以体现服务于社区的原则B.首先将街道居委会所辖区域内的全体居民进行健康登记C.必须将所有居民健康状况录入电脑，以便获得准确的群体资料D.组成医—护—公卫团队每日巡回于各居委会，以把握社区卫生问题E.以一定的地域人群健康需求为基础，提供个体和群众相结合的服务答案：E21. 全科医学的主旨强调A.疾病的治疗B.以人为中心，家庭为单位的照顾C.健康促进D.群体健康照顾E.初级卫生保健答案：B22. 立足于社区是全科医疗区别于专科医疗的显著特点之一，其作用主要是A.有效地控制患者就医流向B.提供综合性，连续性服务C.使之享受医疗服务D.把50%，的健康问题解决在社区E.有效地控制医疗赀用答案：B23. 全科医生进入社区，在确立健康问题之前，要先做的事有A.社区人口动态B.访问社区中的各级领导C.社区健康问题状况D.阅读社区相关文献资料E.了解社区卫生资料答案：A24. 设立问题目录的目的是A.避免病历的繁杂、混乱B.便于健康问题的管理C.利用计算机的阅读和管理D.便于全科医生或其他医师在短时间内阅读病历，了解全貌E.便于患者及医生的检索答案：D25. 全科医学的“可及性服务”表明A.其服务时间应为每天24小时B.其地点以其他医疗机构距离社区百姓更接近C.其各项服务价格应比目前的基层医疗更为便宜D.其药品和辅助检查项目应比目前的基层医疗更完全E.其方便、经济、有效等特点使服务对象易于接受答案：E26. 完整的全科医疗健康档案一般包括A.以问题为导向的病历记录B.个人健康档案，家庭健康档案，社区健康档案C.病历记录及周期性健康检查D.主要问题目录、问题描述，基本资料E.病历记录、周期性健康检查、会诊转诊单等答案：B27. 全科医生一般的家庭照顾工作A.提供生理与心身疾病的保健服务B.提供医疗咨询，治疗，预防和教育C.以疾病预防和保健为主D.把疾病的治疗放在首位E.以健康问题的指导为首位答案：B28. 专科医学由于它的工作目的又称为A.预测医学B.前瞻医学C.治愈医学D.照顾医学E.治疗医学答案：C29. 主要问题目录所记录的问题一般指A.患者会诊及转诊的记录B.患者的危险因素和不良行为C.过去、现在或将来影响个人健康的异常情况D.患者所患的疾病名称E.患者难以解释的症状和体征答案：C30. 患病的概念是指A.一个自我感觉和判断B.正被施予医疗的人C.一种社会地位或状态D.一个求医的人E.人体生物学上的异常情况答案：C31. 病人的疾病因果观是指A.患者对自身疾病的因果看法B.对疾病的理解C.患者对疾病的了解程度D.自身健康的价值E.对疾病的关心程度答案：A32. 病患的概念是指A.患者的一种角色状态B.一个人的自我感觉和判断：即有病的感觉C.一种社会地位或状态D.人体生物学上的异常情况E.疑病症答案：B33. 以患者为中心的生物一心理一社会医学模式是如何看待和研究健康问题的A.从人与自然和社会的系统中考察B.从分子生物学角度C.从宏观环境方面D.从患者的健康意识出发E.还原论的观点答案：A34. 全科医疗根据它工作的特性又称为A.治愈医学B.照顾医学C.预测医学D.前瞻医学E.预防医学答案：B35. 全科医生开放式问诊的引导是A.以患者的不适为话题B.没有明确的对象和目的C.选择式的问答D.以疾病为逻辑推理E.以患者的感受为出发点答案：B36. 全科医生对问题进行最初的分类是为了A.对患者的问题进行诊断B.弄清问题的线索和性质C.及时转诊D.早期治疗E.减少患者的死亡概率答案：B37. 影响患者遵医行为减弱的因素A.用药效果较好B.用药剂量或不良反应问题C.家庭支持有力D.对医生的会见和处理满意E.医患交流清楚直接答案：B38. 全科医生追求的医学目的不包括A.不惜代价对抗疾病，延长生命B.治病救人C.为患者解除病痛D.避免早死，追求安详死亡E.预防疾病，促进健康答案：AB型题A.发展全科医学教育，培养全科医生B.全科医疗是社区卫生服务的最佳服务模式，全科医生是社区卫生服务的主力军C.全科医生在工作中应了解替代医学的知识，也应看到替代医学的局限性D.发展社区护理E.全科医生在工作中应充分掌握替代医学的方法，为患者提供及时的服务1. 实现区域卫生规划的基础是答案：A2. 全科医学与社区卫生服务的关系可以体现为答案：B3. 全科医学与替代医学的关系答案：CA.人格和尊严得到尊重的权利B.享有必要的医疗与护理的权利C.有监督自己医疗权利实现的权利D.享有医疗保密权和隐私权E.享有自主和知情同意的权利4. 在患者有完全思维、行为能力时，医生仪凭家属签字决定治疗或手术方案，这有违上述哪项患者的权利答案：E5. 医生在未征得患者同意的情况下，就将有某种特殊性的病情向其朋友宣布，这违背了上述哪项患者的权利答案：D6. 患者因车祸受伤被送来医院，医院因其暂时不能预付押金而拒收患者，这损害了上述哪项患者的权利答案：B。
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
全科医疗健康档案
第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
P:代表对问题的处理计划（Plan）
• 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人
为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
POMR记录方式的优点
–格式简洁明了、重点突出； –利于同行和国际间的交流； –此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 –记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
(The List of Long term Medications)
• 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提 供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
最新全科医学概论课件7第七章-以问题为中心的健康照顾教学讲义ppt
显微镜 — 细胞 …… disease
医生
肉 眼 — 人 …… illness
胜
望远镜 — 情境 …… sickness
任
四、以问题为导向的群体健康照顾
• 家庭对健康的影响 • 社区对健康的影响 • 人群的健康问题----全科医生去发现与解
决
第二节 以问题为导向的哲学思考
1.疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系 2.症状在问题诊断中的意义 3.实施症状治疗的意义与方法 4.病因在问题诊断和治疗中的意义
1.老人和儿童 2.思维迟钝或欠条理者 3.不便启齿者 4.病情复杂者
二、全科医生应掌握的问题诊断与处理技 能
1.对个体问题的诊断与处理技能 2.对家庭问题的为导向健康照 顾中的优势
1.与个人、家庭、社区人群之间良好的关 系基础
2.对病人及其家庭持续的照顾关系 3.为居民提供协调性的照顾
资料
你会看病吗？
如果我冷不丁地问您这么一句，您没准得白我一眼：“我 又不是医生，怎么会看病？”可是我得告诉您，您还真得学 会看病，我在老家的表哥就是因为不会看病，花了不少的 钱，受了不少的罪。
表哥的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、 爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去 年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮 肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身 都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起 来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。表哥只当是人老 了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按 摩、吃药、敷药……一晃又过去几个月，可不但无济于事， 人也日渐虚弱。
第三节 常见问题及其诊断策略与处理原则
一、常见健康问题 种类很多，常见的问题相对集中，国外 专家统计：
全科医疗健康档案
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表
全科医疗健康档案
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。