手 术 记 录(剖宫产)
产科(剖宫产) 电子病历模板
姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：×××××××××××。
现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
剖宫产手术配合笔记
剖宫产手术配合笔记剖宫产手术是一种通过腹壁切口进入子宫，将胎儿和胎盘取出的手术。
它常用于产妇无法通过自然分娩顺利生产的情况，例如骨盆狭窄、胎位异常、胎儿窘迫等。
下面我将从多个角度全面介绍剖宫产手术的配合笔记。
首先，在手术前的准备阶段，医生会对产妇进行详细的评估和检查，包括产妇的身体状况、孕期情况、胎儿情况等。
医生会与产妇进行充分的沟通，解释手术的目的、过程和可能的风险，并取得产妇的同意。
此外，医生还会要求产妇进行一系列的术前准备，如禁食、排空膀胱等。
其次，在手术过程中，产妇会被安置在手术台上，通常会进行全身麻醉或腰麻。
医生会进行腹部消毒，然后进行切口。
切口通常位于下腹部的横向切口，也可以选择纵向切口。
医生会小心地切开腹壁、脂肪层和子宫壁，进入子宫腔。
接下来，医生会小心地取出胎儿和胎盘，并检查它们的状况。
如果有必要，医生还可以进行子宫缝合和其他修复操作。
手术结束后，医生会对切口进行缝合，并进行必要的止血处理。
此外，在手术过程中，医生还需要注意一些配合的事项。
首先是手术器械和设备的准备。
医生会确保手术所需的各种器械、药物和设备都准备齐全，并确保其质量和安全性。
其次是手术团队的配合。
剖宫产手术通常需要多名医生和护士的协同工作，他们需要密切配合，相互协调，确保手术的顺利进行。
此外，手术团队还需要密切观察产妇的生命体征和手术过程中的情况，及时采取必要的措施。
最后，在手术后的护理阶段，产妇需要密切观察和监测。
医生和护士会对产妇的伤口进行定期更换敷料，观察伤口的愈合情况，并给予必要的药物治疗和护理措施。
产妇还需要进行产褥期的护理，包括饮食调理、卧床休息、乳房护理等。
此外，医生还会对产妇进行术后复诊，检查产妇的身体恢复情况，并提供必要的指导和建议。
总结起来，剖宫产手术的配合笔记涵盖了手术前的准备、手术过程中的配合事项以及手术后的护理。
医生和护士需要密切配合，确保手术的安全和成功，同时为产妇提供全面的护理和支持。
剖宫产洗手护士配合
• 与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等物品（唱 点），由巡回护士登记核对
•
剖宫产包器械：弯血管钳8、直血管钳2、爱力斯钳6、毛巾钳2
剪刀3、刀柄2、持针器2、有齿镊1、卵圆钳1、小药杯1、大拉钩 1小拉钩1
剖宫产洗手护士配合
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剖宫产洗手护士配合
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3 消毒皮肤、铺巾
• 将药杯、卵圆钳递给医生，由巡回护士倒碘伏、酒精；协助铺巾， 注意保护手，严格无菌操作；
• 协助医生穿手术衣（互相拽衣带系好）并提醒其洗手，将器械车推 至手术床尾处，在升降台铺层治疗巾（6层，无菌中4~6层）并将器 械按手术顺序摆上升降台，准备几块湿有生理盐水夹纱备用。
• 递脐带剪、小直血管钳、治疗巾至小推车上以备接新生儿
剖宫产洗手Байду номын сангаас士配合
6
4 切开皮肤、皮下组织、筋膜、腹膜
• 递一个布巾钳固定吸引器皮条；递有齿镊夹皮肤查看 麻醉情况、递22#手术刀切开皮肤、用干夹纱拭血、 组织剪协助剪开、血管钳钳夹、腹钩、下端拉钩
剖宫产洗手护士配合
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8 手术结束，清洗整理器械
• 撤掉台上所有器械，协助安置病人，胎盘放置干净塑料 袋放置废弃标本安置处并登记；
• 清理并擦洗手术室，将污物一齐放器械车下，走污物通 道离开；
• 到污物间按规定分类处理污物（锐器盒、医疗垃圾、生 活垃圾、吸引分泌物、敷料间、污物包间 ），将所有 器械清洗干净，放规定位置送供应室清洗消毒；
• 用手术间的推车去无菌室取手术相关无菌物品<剖宫产包、 甲包、盆仔、消毒杯>，核对有效期(3M指示胶带，六项指 标：)查看外包布完整性和干燥性。查看手术间物品情况， 尤其注重检查手术床性能。
• 与巡回护士一同核对患者各项信息(腕带、姓名、床号、诊 断、手术名称、手术部位标记、麻醉方法、禁食禁饮情况、 术前用药、病原四项、皮试结果、病房带物等 )，在护理记 录单上签上全名，建立静脉通道，安置病人摆好体位。
子宫破裂手术首次病程记录及手术记录
3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T3
3、张前副主任医师指导以上诊治。
饶大刚
2012年09月21日18：40 腹腔穿刺术记录
嘱患者排空膀胱，取仰卧位，穿刺点取脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，常规消毒铺巾，拇指、食指固定穿刺点皮肤，予10ml空针自选定点垂直进针，阻力消失，感落空感后回抽，抽出不凝血约5ml，拔出穿刺针，术毕，再次予术区消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者未诉特殊不适。术后积极完善术前准备，拟行剖腹探查术。 饶大刚
7.4℃
、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。
全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，
血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。凝血四项无明显异常，诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N％：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度)：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。 3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，目前血常规及凝血四项检查结果已回，无手术禁忌症，术前准备已完善，送入手术室，拟急诊行剖腹探查术，血糖偏高，患者无多饮、多食、多尿等糖尿病表现，考虑急性失血血糖应激性升高，暂不作特殊处理，择日再次查空腹血糖，除外糖尿病情况，遵执。
9床-王志惠(剖宫产)-首程
姓名王志惠科别产科4组9床住院号05059 2009-5-5 12：00 首次病程录王志惠女35岁汉族个体入院日期：2009-5-5 11：10主诉及现病史：患者以“停经近10月，感胎动5+月。
”入院。
患者自诉既往月经规律，13（岁）4-5/25-30天，量中，无痛经血块史，末次月经2008年8月3日，预产期2009年5月10日。
孕40天有轻微恶心呕吐等早孕反应，孕60天阴道有少量流血，未服药两天后自止。
孕3月后早孕反应消失。
孕早期行彩超检查发现右侧附件囊性占位，无任何自觉症状。
孕早期否认疾病史，服药史及放射线接触史。
孕5月余感胎动至今，自感胎动正常。
定期在奎屯妇幼保健院行产检未发现为乙肝病毒携带者，余未发现异常。
此次因已到预产期，故来我院待产，门诊以“孕39.2周G2P0”收住，自怀孕以来饮食睡眠可，大小便正常。
孕期体重增加15kg。
查体：T：36.8℃P：88次/分R：21次/分BP：115/70mmHg心肺未及明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型，肝脾未触及，无静脉曲张，双下肢有浮肿（+）。
产检：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，骶耻外径：20cm ，坐骨结间径：9cm，子宫：高度34cm，腹围：95cm，头先露，胎方位：LOA，胎心：150次/分，估计胎儿体重：3325g，无宫缩，宫口未开，先露高度：S-2.5，胎膜情况：未破。
辅助检查：产科彩超：晚期妊娠，单胎，头位，无脐绕颈，胎盘III级，右中腹囊性回声性质待查。
姓名王志惠科别产科4组9床住院号05059 诊断依据：1、以“停经近10月，感胎动5+月。
”为主诉入院2、查体：T：36.8℃P：88次/分R：21次/分BP：115/70mmHg心肺未及明显异常，腹部膨隆，未见胃肠型，肝脾未触及，无静脉曲张，双下肢有浮肿（+）。
产检：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，骶耻外径：20cm ，坐骨结间径：9cm，子宫：高度34cm，腹围：95cm，头先露，胎方位：LOA，胎心：150次/分，估计胎儿体重：3325g，无宫缩，宫口未开，先露高度：S-2.5，胎膜情况：未破。
病 程 记 录
姓名：胡蓉科室：产三科住院号：003041672010年11月15日15：55：18 催产素病程未临产胎膜早破患者现未感明显腹胀痛，能忍受，少许阴道流水，色清，精神尚可。
体查：生命体征平稳，心肺(一)，腹隆软，子宫轮廓清，无压痛及反跳痛，床旁未扪及宫缩，胎心{数值｝次/分，消毒下阴道检查：宫口未开，容受数值}％，居{前中后｝，质{软硬｝，S｛s数值｝，头盆评分{数值｝分，有阴道试产条件，可予以胎监下待产。
可见少许清亮羊水流出，未扪及异常搏动及条索状物，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。
患者于{数值}点胎膜自破，现近{数值｝小时无产兆，拟静滴催产素诱发宫缩，告知患者及家属相关风险，其表示理解，同意使用催产素，已签字，继观。
2010年11月15日15：57：55内腔检查病志{产妇患者｝于2007-07-06 14：45在{分娩方式}下平产一活婴，Apgar评分1'-{数值｝分，{胎盘胎膜状态}，遂行内腔检查：消毒后一手入宫腔，感宫腔{是否平整｝，用灭滴灵纱布涂抹宫腔，{有未抹出东西｝。
手术颐利．声时产后失血共、｛数值｝ml，产时及产后血压、脉搏平稳，阴道流血不多，(留置导尿管)产后安返病房，予以抗炎及促子宫复旧治疗。
2010年11月15日15：58：42 平产出院病志产后{数值｝天，随{医生职称}查房，产妇一般情况好，无头晕、奶胀、肛门坠胀等不适。
查体：三测正常，心肺听诊无异常，双乳饱满，未扪及结节及包块，乳头无皲裂，挤出乳汁通畅。
腹平软，无压痛及反跳痛，{宫底是否平脐}，质硬，子宫轮廓清，会阴伤口无红肿及渗出，恶露血性，量少，无臭。
上级医师看过病人后，指示：产妇产后恢复好，体温、血象正常，B超无异常，今日出院，嘱保持外阴卫生，禁盆浴1个月，3个月内禁房事，避免重体力劳动，产后42天门诊复查，不适随诊。
2010年11月15日15：59：50 平产后病程随{医生姓名}一起查房，产妇于{今天昨天}｛时｝：｛分｝在{平产分娩方式｝下平产一活婴，Apgar评分1”{数值)分，胎盘胎膜自娩完整，｛产道检查}，产时顺利，产时失血{数值｝m1，分娩总时：{时}小时{分｝分，第一产程：{时｝小时{分}分，第二产程：{分}分，第三产程：{分}分，产时及产后血压、脉搏平稳，阴道流血不多，产后安返病房。
肝破裂剖腹探查术手术记录范文
肝破裂剖腹探查术手术记录范文英文回答：The surgical procedure performed was an exploratory laparotomy for liver rupture. The patient was a 45-year-old male who presented to the emergency department with severe abdominal pain and signs of internal bleeding. Upon examination, it was determined that the patient had sustained a liver rupture, which required immediatesurgical intervention.The patient was placed under general anesthesia, and a midline incision was made in the abdomen to access the abdominal cavity. Upon entering the peritoneal cavity, a significant amount of blood was observed, indicating active bleeding. The liver was carefully inspected, and a large laceration on the right lobe was identified as the source of the bleeding.To control the bleeding, the surgeon applied pressurewith gauze pads and used electrocautery to achieve hemostasis. The laceration was then repaired with sutures, ensuring a tight closure to prevent further bleeding. In addition, a drain was placed near the liver to allow for drainage of any residual blood or fluid.During the procedure, the surgeon also inspected other organs in the abdominal cavity to rule out any additional injuries. No other injuries were identified, and the abdominal cavity was thoroughly irrigated to remove any remaining blood or debris.After completing the necessary repairs and ensuring hemostasis, the abdominal incision was closed in layers using sutures. The patient was then transferred to the post-anesthesia care unit for recovery.中文回答：进行的手术是肝破裂剖腹探查术。
剖宫产手术记录
附着：。干净纱布擦拭宫腔，连续缝合（子宫壁、子宫下段及子宫膀胱反折腹膜），查切口无出血，
探查子宫及双侧附件未见异常。清点器械敷料无误，逐层关腹。（术中异常者备注说明）
手术顺利，麻醉效果（好、一般、差），术中血压(平稳、不平稳)，术中出血约ml，尿液（黄
与孕龄（是、否）相符，颜色（红润、苍白），宫体（左、右）旋转，程度（轻、中、重），下段形成，
扶正子宫，剪开子宫膀胱反折腹膜并下推膀胱，取子宫下段（横行、纵行）切口cm进人宫腔,破膜，
羊水量约ml，颜色，先露（高浮、半入、固定），按分娩机转以位娩出胎儿，断脐交台
下处理，产钳（未用、用），皮肤钳钳夹子宫切口，子宫注射缩宫素（有U、无），胎盘胎膜
清、血尿）量约ml，补液总量ml，其中输血ml。术后挤压宫底阴道流血约ml,
手术历时小时分。术后血压mmHg。术毕安返病房。
备注：
1、新生儿情况：性别（男女）,体重kg,身长cm ,体表畸形(有无) ,Apgar评分: 1分钟分
5分钟分，10分钟分。
2、术中特殊情况：
记录者：
记录时间：
剖宫产手术记录
姓名：病区：床号：住院号：
术前诊断
手术指征
手术名称
助 二助 洗手护士
麻醉方式：麻醉人员接生者
术前胎心： 次/分 规则 不规则
手术经过：麻醉生效后，（平、侧）卧位，常规消毒铺敷，取下腹（正中纵切口、耻骨联合上cm横切
口）约cm，切开皮肤、脂肪、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，于腹膜透明处剪开，探查：子宫大小
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剖宫产手术记录
姓名：张昊晨病区：二床号：231 住院号：20151222
手术日期： 2015 年03 月18 日开始时间：15：41 结束时间：16：20 术前诊断：1、G1P0孕39+5W待产LOA
术中诊断：1、G1P1孕39+5W已产LOA
手术者：刘爱梅助手：张文艾护士：杜莹
手术名称：子宫下段剖宫产术
麻醉方法：腰麻麻醉医师：陈荣少
手术经过：
体位：仰卧位皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：耻骨联合上二横
指横切口10cm
术中用药（麻醉药品除外）：缩宫素20u
孕妇麻醉生效后，取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。
取下腹横切口，长约10 cm，
切除陈旧疤痕，逐层进腹。
术中探查见子宫向右旋转，子宫下段形成良好。
取子宫下段膀胱腹膜反褶处作弧形切开，向膀胱侧作钝性分离。
将子宫下段肌层作
一小横切口，破膜，吸去羊水，探及胎先露头，高浮羊水量400 ml，清，性质稀。
胎
头用手托出过程顺利。
清理新生儿呼吸道，常规断脐后交台下处理。
胎儿性别男，体
重3300 g，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分。
胎盘以希氏，自然剥离娩出，形
态完整宫体注射缩宫素20u。
术中见脐带绕颈0 圈长约50 cm，检查子宫切口无撕裂伤，1—0DG线全层连续缝合子宫切口，连续缝合膀胱腹膜反褶，探查无血肿及出血。
子宫双
侧附件未见明显异常。
清点器械纱布无误。
逐层关腹。
1号可吸收线连续缝合皮肤。
手
术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，尿量约200ml，色清，输液约500ml。
患者安返
病房。
手术医师：刘爱梅。