压疮的预防措施
压疮的预防措施
压疮的预防措施压疮是指由于长期的压迫和磨擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
它通常发生在长期卧床的病人身上，特殊是老年人、残疾人和患有慢性疾病的人群。
预防压疮的关键在于减少长期的压力和磨擦，保持皮肤的健康和完整。
以下是一些常用的压疮预防措施：1. 皮肤评估：定期对病人的皮肤进行评估，特殊是易受压的部位，如脊椎、坐骨、肩胛骨等。
评估包括观察皮肤颜色、温度、湿度、硬度等指标，以及判断有无红肿、破溃等症状。
2. 保持皮肤清洁和干燥：保持病人的皮肤清洁和干燥是预防压疮的重要措施之一。
定期给病人洗澡，使用温和的肥皂和温水清洁皮肤，特别是易受压的部位。
洗完澡后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，避免磨擦和刺激。
3. 保持适当的体位：改变病人的体位是预防压疮的重要手段之一。
长期保持同一体位会导致局部皮肤受到长期的压迫和磨擦，容易形成压疮。
应该定期匡助病人翻身，改变体位，减少对同一部位的压力。
4. 使用合适的床垫和护理垫：选择合适的床垫和护理垫也是预防压疮的重要措施之一。
床垫应该具有适当的软硬度，能够分散压力，减少对皮肤的压迫。
护理垫可以在易受压的部位使用，起到减少磨擦和保护皮肤的作用。
5. 注意饮食和营养：良好的饮食和营养也是预防压疮的重要因素之一。
病人应该摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进皮肤的修复和再生。
此外，适当的水分摄入有助于保持皮肤的湿润。
6. 定期按摩：定期按摩可以促进血液循环，减少对皮肤的压力。
按摩时应使用温和的手法，避免过度磨擦和刺激。
按摩可以在易受压的部位进行，如背部、臀部等。
7. 注意体温调节：保持病人的体温稳定也是预防压疮的重要措施之一。
过高或者过低的体温都会对皮肤造成损伤，增加压疮的发生风险。
应该保持室温适宜，避免过度出汗或者受冻。
8. 提供足够的支持和护理：病人在预防压疮过程中需要得到足够的支持和护理。
护理人员应该定期检查病人的皮肤状况，及时处理皮肤问题，如红肿、破溃等。
同时，护理人员应该赋予病人足够的关心和安慰，提高其对预防压疮的重视和合作度。
压疮的预防与护理_
压疮的预防与护理_压疮的预防与护理压疮是指因长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
它通常发生在长时间卧床、坐位不动或行动困难的患者身上。
预防和护理压疮是非常重要的，可以减少病人的痛苦，提高生活质量。
本文将详细介绍压疮的预防和护理措施。
1. 压疮的预防措施：1.1 保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行清洁护理，使用温水和中性洗液清洗皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。
清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，特别是皱褶部位。
1.2 保持皮肤滋润：使用适当的滋润剂，如润肤露或保湿剂，涂抹在患者的皮肤上，以保持皮肤的水分和弹性。
1.3 避免长时间的压力：将患者的体位定期改变，避免长时间的压迫同一部位。
可以使用特殊的床垫或座垫来减轻压力。
1.4 注意饮食营养：给予患者均衡的饮食，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，以促进伤口愈合和皮肤健康。
1.5 定期进行皮肤评估：定期检查患者的皮肤，特别是易受压迫的部位，如脊椎、耳朵、肘部、臀部等，发现异常及时采取措施。
2. 压疮的护理措施：2.1 清洁伤口：使用温盐水或生理盐水轻轻清洗伤口，去除伤口内的污物和分泌物，避免使用刺激性的药物或清洁剂。
2.2 使用适当的敷料：根据伤口的类型和情况，选择合适的敷料进行覆盖。
对于干燥的伤口，可以使用湿润敷料；对于有分泌物的伤口，可以使用吸收性敷料。
2.3 保持伤口湿润：使用适当的药膏或凝胶，保持伤口的湿润，促进伤口愈合。
可以使用含有蛋白酶的药物，帮助去除坏死组织。
2.4 定期翻身和体位改变：对于长时间卧床的患者，定期翻身和体位改变非常重要，可以减少压力和摩擦，促进血液循环。
2.5 使用辅助装置：根据患者的需要，使用合适的辅助装置，如气垫床、护理垫等，减轻对皮肤的压力。
2.6 控制感染：保持伤口的清洁和干燥，定期更换敷料，避免交叉感染，防止感染的发生和扩散。
2.7 给予适当的营养支持：增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和皮肤健康。
压疮预防措施
压疮预防措施压疮是指由于长期的压迫和磨擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
它常见于长期卧床或者坐位不动的患者，特别是老年人和残疾人群体。
预防压疮的措施非常重要，可以减少患者的痛苦，降低医疗费用，并提高医疗机构的护理质量。
以下是一些常用的压疮预防措施：1. 评估风险：在患者入院时，护士应该对患者进行压疮风险评估。
评估的目的是确定患者是否存在压疮的风险，以便采取相应的预防措施。
评估包括患者的年龄、体重、活动能力、营养状况、患病情况等因素。
2. 保持皮肤清洁：保持患者的皮肤清洁干燥是预防压疮的基本措施之一。
护士应该每天给患者进行皮肤护理，包括清洁、涂抹保湿剂等。
对于长期卧床的患者，还应定期翻身，避免长期压迫同一部位。
3. 选择合适的床垫：选择合适的床垫对于预防压疮非常重要。
普通来说，应选择能够分散压力的床垫，如气体床垫、泡沫床垫等。
对于高风险患者，还可以考虑使用特殊的抗压床垫。
4. 营养支持：营养不良是压疮发生的重要危（wei）险因素之一。
护士应该对患者的饮食进行评估，并提供适当的营养支持。
如果患者存在营养不良的情况，可以考虑赋予口服或者静脉营养补充。
5. 教育患者和家属：护士应该向患者和家属提供关于压疮预防的教育。
教育的内容包括如何保持皮肤清洁、正确的翻身方法、合理的饮食等。
患者和家属应该了解压疮的危害性，并积极参预预防工作。
6. 使用辅助装置：对于长期卧床的患者，可以考虑使用一些辅助装置来匡助减少压力。
例如，使用气垫座垫来减少坐位患者的压力，使用护士垫来减少卧床患者的压力等。
7. 定期评估和记录：护士应该定期对患者进行压疮风险评估，并记录相关数据。
评估的频率可以根据患者的病情和风险程度来确定。
评估的结果应该及时反馈给医疗团队，并采取相应的措施。
总结起来，预防压疮需要综合考虑患者的个体特点和环境因素。
护士在日常工作中应该重视压疮预防工作，加强对患者的观察和护理，提高患者的生活质量。
同时，医疗机构也应该加强对护士的培训和管理，确保压疮预防工作的有效实施。
压疮预防措施
压疮预防措施压疮是指因长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见病症。
它主要发生在长期卧床、坐位不动或行动不便的患者身上。
为了有效预防压疮的发生，以下是一些常用的压疮预防措施：1. 皮肤评估：对于卧床或行动不便的患者，定期进行皮肤评估非常重要。
通过观察皮肤的颜色、温度、湿度、完整性和感觉等方面的变化，可以及早发现潜在的压疮风险。
2. 换位：定期换位是预防压疮的关键措施之一。
卧床患者每2小时应该换一个不同的体位，坐位患者每1小时应该进行一次体位调整。
这样可以减轻压力，促进血液循环，避免长时间压迫同一部位。
3. 垫高：对于卧床患者，使用合适的垫高设备可以减轻压力。
床垫、枕头、坐垫等都可以选择具有良好支撑性和适宜压力分散的产品。
4. 保持皮肤清洁和干燥：保持皮肤清洁和干燥是预防压疮的重要步骤。
定期清洗皮肤，保持干燥，避免湿度过大，可以减少细菌滋生和摩擦的机会。
5. 营养支持：良好的营养状态对于预防压疮非常重要。
患者应该摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进皮肤的修复和再生。
6. 使用辅助装置：对于行动不便的患者，使用合适的辅助装置可以减轻压力。
如使用轮椅时，应选择合适的座垫和背垫，避免长时间压迫同一部位。
7. 教育和培训：对于患者、家属和医护人员，提供相关的教育和培训非常重要。
他们应该了解压疮的风险因素、预防措施和早期识别的方法，以便及时采取相应的措施。
8. 增加活动量：适当的运动可以促进血液循环，减轻压力。
对于行动不便的患者，可以进行适量的被动运动，如屈伸四肢、按摩等。
总结起来，预防压疮需要综合考虑多个因素，包括皮肤评估、换位、垫高、皮肤清洁和干燥、营养支持、辅助装置的使用、教育和培训以及增加活动量等。
通过科学合理地采取这些措施，可以有效降低患者患压疮的风险，提高生活质量。
压疮的预防措施
压疮的预防措施压疮是指由于长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
它通常发生在长期卧床、坐位不动或行动不便的人群中，如长期卧床的病人、残疾人和老年人等。
预防压疮的发生非常重要，下面将详细介绍压疮的预防措施。
1. 保持皮肤清洁干燥：保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的基本措施之一。
定期清洗皮肤，使用温水和温和的无香料肥皂，轻轻擦拭干燥。
避免使用热水和刺激性的肥皂，以免损伤皮肤。
2. 经常转换体位：长时间保持同一体位会使部分身体受到持续压迫，容易导致压疮的发生。
因此，对于长期卧床或坐位不动的人群，应该经常转换体位，每2小时左右进行一次体位转换。
可以使用特殊的床垫和坐垫来减轻压力。
3. 注意饮食营养：合理的饮食营养对于预防压疮也非常重要。
均衡的饮食可以提供身体所需的营养物质，增强皮肤的抵抗力。
建议摄入足够的蛋白质、维生素C 和锌等营养物质，以促进伤口的愈合和皮肤的健康。
4. 保持适宜的湿度：保持适宜的湿度有助于皮肤的保湿和防止皮肤干燥。
可以使用保湿剂或润肤霜来保持皮肤的湿润，避免皮肤过干或过湿。
同时，避免长时间暴露在潮湿的环境中，以免引起皮肤感染。
5. 使用合适的床垫和坐垫：选择合适的床垫和坐垫对于预防压疮非常重要。
床垫和坐垫应具有良好的支撑性和适度的柔软度，以减轻身体部位的压力。
可以选择空气动力床垫、泡沫床垫或凝胶垫等特殊床垫来提供更好的保护。
6. 定期皮肤评估：定期对皮肤进行评估可以及早发现压疮的迹象，采取相应的预防措施。
注意观察皮肤颜色、温度、湿度和有无红肿、疼痛等症状。
如果发现皮肤有异常情况，应及时咨询医生进行处理。
7. 避免摩擦和剪切力：摩擦和剪切力是导致压疮的另外两个重要因素。
在移动或转换体位时，应尽量减少皮肤与床单或椅子表面的摩擦。
使用适当的辅助工具，如滑板或护理垫，可以减少摩擦和剪切力的产生。
8. 做好尿布护理：对于长期卧床或行动不便的人群，尿布护理非常重要。
尿布应及时更换，保持干燥和清洁，避免尿液长时间滞留在皮肤表面。
压疮预防措施
压疮预防措施压疮，也被称为褥疮或床疮，是指由于长时间的压力和摩擦导致皮肤组织缺血和坏死的情况。
压疮是一种常见的医疗并发症，特别是对于长期卧床、行动不便或有慢性疾病的患者来说。
为了预防压疮的发生，以下是一些常用的压疮预防措施。
1. 皮肤评估：定期进行皮肤评估是预防压疮的关键。
通过评估皮肤的颜色、温度、湿度和完整性，可以及早发现压疮的早期迹象。
特别关注易受压的部位，如脊椎骨、坐骨、肩胛骨、踝关节等。
2. 均匀分布压力：避免长时间的持续压力对某一部位造成损害。
对于卧床的患者，使用合适的床垫和护垫，可以有效减轻对皮肤的压力。
床垫可以选择气体、液体或泡沫材料制成，以提供均匀的支撑和减轻压力。
3. 保持皮肤清洁和干燥：保持皮肤清洁和干燥是预防压疮的重要措施之一。
定期清洗皮肤，使用温水和温和的清洁剂，避免使用刺激性的化学物质。
洗完后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。
4. 适当的营养和水分摄入：营养和水分的摄入对于维持皮肤的健康至关重要。
均衡的饮食可以提供身体所需的营养物质，增强皮肤的抵抗力。
适量的水分摄入可以保持皮肤的湿润，减少皮肤干燥和脱水的风险。
5. 避免摩擦和剪力力：摩擦和剪力力是导致压疮的常见原因之一。
在移动或转身时，应尽量减少摩擦和剪力力的作用。
使用适当的辅助工具，如滑板、滑轮椅等，可以减少对皮肤的摩擦和剪力力。
6. 定期改变体位：长时间保持同一体位会增加对皮肤的压力和摩擦。
对于卧床的患者，应定期改变体位，避免长时间压迫同一部位。
建议每2小时左右改变一次体位，以减轻对皮肤的压力。
7. 使用辅助装置：对于行动不便的患者，使用辅助装置可以减轻对皮肤的压力。
如使用气垫座垫、轮椅垫等，可以提供额外的支撑和减轻压力。
8. 教育和培训：对于医护人员和患者及其家属，提供相关的教育和培训非常重要。
医护人员应了解压疮的预防和治疗方法，并能够及时发现和处理压疮。
患者及其家属应了解压疮的危害和预防措施，并积极配合医护人员的工作。
预防压疮的护理措施
预防压疮的护理措施压疮，也被称为褥疮或床疮，是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长期卧床或坐位不动的人身上。
预防压疮是护理工作中的重要任务之一，通过采取适当的护理措施，可以减少或避免患者出现压疮。
以下是一些常见的预防压疮的护理措施：1. 评估风险：在进行任何护理措施之前，首先需要对患者进行压疮风险评估。
这可以通过使用压疮风险评估工具来完成，如Braden评分系统。
根据评估结果，确定患者是否处于高风险群体，以便采取相应的预防措施。
2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥是预防压疮的关键。
定期清洗患者的皮肤，并确保在清洗后将其彻底擦干。
使用温水和温和的皂液进行清洁，避免使用刺激性的化学物质。
3. 避免摩擦和剪切力：摩擦和剪切力是导致压疮发生的常见原因之一。
为了避免这种情况，应该避免患者在床上滑动或移动时产生摩擦和剪切力。
使用适当的护理技术，如使用滑板或抬高床头，以减少摩擦和剪切力的产生。
4. 定期翻身：长期卧床或坐位不动是导致压疮的主要原因之一。
为了预防压疮的发生，应该定期翻身患者，以减少对特定部位的持续压力。
根据患者的状况和风险评估结果，制定适当的翻身计划，确保患者的身体各部位都得到充分的缓解。
5. 使用合适的床垫和坐垫：选择合适的床垫和坐垫对于预防压疮非常重要。
床垫和坐垫应具有压力分散和吸湿透气的功能。
常见的床垫类型包括气垫床垫、泡沫床垫和凝胶床垫。
根据患者的需要和风险评估结果，选择合适的床垫和坐垫。
6. 保持适当的营养和水分摄入：适当的营养和水分摄入对于皮肤健康非常重要。
营养不良和脱水会增加患者发生压疮的风险。
为患者提供均衡的饮食，包括足够的蛋白质、维生素和矿物质。
确保患者有足够的水分摄入，以保持皮肤的水分平衡。
7. 教育患者和家属：教育患者和家属关于预防压疮的重要性和相关的护理措施是非常重要的。
向他们提供关于压疮的信息，如压疮的原因、预防措施和早期识别的标志。
鼓励患者和家属积极参与预防压疮的护理工作，如帮助翻身、观察皮肤状况等。
皮肤护理预防压疮的重要措施
皮肤护理预防压疮的重要措施皮肤是人体最大的器官之一，它不仅具有保护作用，还对外界刺激非常敏感。
然而，长时间的局部压迫会导致皮肤组织缺血缺氧，从而引发压疮。
压疮是一种严重的皮肤损伤，常见于长期卧床或长时间坐位的患者。
为了预防和减轻压疮的发生，以下是预防压疮的重要措施。
1. 保持皮肤清洁干燥保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的基础。
定期洗澡、更换干净的床上用品和衣物可以有效减少皮肤上的细菌滋生，保持皮肤健康。
另外，避免使用刺激性的清洁产品，尤其是含有化学成分的肥皂和洗液。
2. 避免长时间的压迫长时间的压迫是导致压疮发生的主要原因之一。
对于长期卧床或坐位的患者，应定期更换体位，减轻对特定部位的压力。
使用合适的床垫、靠垫和褥子，可以帮助分散压力，减少对皮肤的损伤。
3. 检查皮肤状况密切观察皮肤状况是及早发现压疮征兆的重要手段。
定期检查患者的压力部位，如臀部、脊椎、脚跟等是否出现红肿或破损的情况。
一旦发现异常，应尽快采取措施，避免进一步恶化。
4. 适当营养与补充提供足够的营养对于维持皮肤的健康至关重要。
患者应摄入丰富的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口的愈合和皮肤的修复。
此外，适当的水分摄入也可以增加皮肤的弹性和保湿效果。
5. 使用辅助性护理设备对于高危人群，使用一些辅助性护理设备可以有效地缓解压力。
例如，使用气垫或减压床垫可以均匀分散体表压力，减少压疮的风险。
此外，使用垫子、靠垫、枕头等辅助性器具可以提供额外的支撑和保护。
6. 提高患者的自我护理意识帮助患者提高自我护理意识，教授正确的护理方法和体位改变技巧，可以促进压疮的预防。
患者应定期改变体位，保持皮肤干燥清洁，保持良好的营养和水分摄入。
7. 多学科合作，制定个性化的护理计划预防压疮需要多学科的合作。
医护人员、营养师和康复师等专业人士应共同参与制定个性化的护理计划，根据患者的实际情况提供合适的护理措施。
及早评估患者的压疮风险，并在风险较高的患者中加强护理措施的密集性。
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周 围的皮肤不同。
处理：解除压力，避免局部继 续受压，促进上皮组织的修复， 加强翻身。水胶体敷料覆盖。
Ⅱ期压疮（二级）
局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整 的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡，有疼 痛感 ，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。
压疮的预防措施
压疮的基础知识
压疮的最新定义——2007年美国国家压
疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织 由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、 肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生 在骨隆突处。 最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发 生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂 坏死。
压疮的基础知识
强塞硬拉。
压疮的临床特征
无痛 边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状 从表皮扩延到皮下及深部组织，有潜行或窦道。 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶
臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织使肌腱和骨膜 出现炎性改变、增厚、硬化，深达骨质及关节。
压疮发病机理——正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，
如局部受压超过上述压力且受压时间超过2小时，局部皮 肤﹨脂肪﹨纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血 性改变，最后导致坏死---压疮
压疮的基础知识
压疮流行病学——新近研究：住院患者中压疮发生 率为3%～12%。其中老年患者压疮发生率达10% ～ 25%；脊椎损伤者发生率高达25% ～ 85%。
无菌棉签上与伤口表面平行处的点，将之取
出（手不可离开固定处）后再对照有刻度的
脚
量尺，测量无菌棉签顶端到手指部位，即为
伤口最深处。
临床中常见问题
护士不知如何测量与描述
伤口渗出液颜色分为清澈的、血性的、绿黄脓或褐色， 或伴有臭味等。
伤口渗出液的量可用百分比表示，如占伤口容积大约1/8 或1/4（12.5%或25%），也可用敷料潮湿的程度来记录，如 内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来记录。伤 口渗液随愈合阶段的发展而变化，可做如下评估：少量 ≤5ml/24h；中量5~10ml/24h；大量≥10ml/24h。
压疮的基础知识
形成压疮的原因——摩擦力
人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩 擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮 肤，增加对压疮的易感性。
如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、 拉病人，均可产生较大摩擦 。
患者皮肤压疮评估与报告制度
1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压 疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措 施。
压疮的易患人群
神经系统疾病者，如昏迷、瘫患者； 老年人； 肥胖者； 身体衰弱、营养不佳者； 水肿病人； 疼痛病人； 石膏固定病人； 大、小便失禁病人； 发热病人； 使用镇静剂的病人
压疮的易患部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉 包裹或肌层较薄骨隆突处；皮肤褶皱处及有石膏包 裹或有压迫处。
坑道型伤口（潜行）：是因为 伤口边缘发生浑浊，造成类似束带 状开口小、袋子大的伤口。
标准的伤口方位记录是使用时 钟方位记录，是利用时钟的12个 时间数字来做定位，而12点钟定 位在朝头部方向。
举例:六点至九点位置有1.5厘米的潜 行；四点有4厘米的窦道
临床中常见问题
护士不知如何测量与描述
头
伤口表面的测量：长宽（二维）
处理：保护皮肤，避免感染 ， 加强翻身。 未破损水泡的处理：用无菌 注射器抽出水疱内的液体， 根据渗液的量选择薄或厚的 泡沫敷料。
Ⅲ期压疮（三级）
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露 外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血 液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接 处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮的深度随解 剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期 溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部） 此期压疮可能就非常深。
增加病人及其家属有关健康知识
对于压疮病人护理工作重点
在床头卡设明显标志，并贴好体位变化时间表，表中记录 翻身时间、体位等；
翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果； 翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改； 翻身工作轻柔，不可拖拽； 翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物； 对排泄污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥； 在骨突部位垫好软枕，避免压力过于集中。 使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要
压疮的预防
透明贴.减压贴.泡沫敷料
避免局部组织长期1.受改压善局部供血供氧。
2.减少摩擦，减轻局部压力。
促避进免局局部部血刺液激循环34..吸 维收持皮适保肤宜护分温骨泌度更。物隆换，突卧保处持位和皮支肤的持PH值。
改善机体营养状况
身体空隙处 半卧位时床头抬高勿
增加病人的活动
超过30度
处理：有针对性的选择各种治疗护 理措施，应尽量保持局部清洁，以 外科无菌换药法处理疮面，增加营 养的摄入，促进疮面愈合
Ⅳ期压疮（四级）
全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈 现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出 液，并散布恶臭的异味。
处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物， 以外科无菌换药法处理疮面，减低感染 机会。
临床中常见问题
护士不知如何评估
伤口外观评估分为： 肉芽组织：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮 腐肉 ：松散、黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色 肉芽过长:肉芽过长,高出皮肤水平
临床中常见问题
护士不知如何测量与描述 隧道型伤口（窦道）：为一种
细长通路的伤口，经由破坏筋膜面 所形成。
临床中常见问题
护士不知如何评估
局部评估的方法为“一视二嗅三触四量五摄六录”
一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的
和管理渗液的情况； 二嗅:为靠近伤口5—10cm闻气味； 三触:为触摸伤口周围皮肤水肿的范围； 四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度； 五摄:为在同一方向、同一角度用同一照相机摄取伤口照片； 六录:为记录评估结果。
填写压疮危险性评 写难免压疮申报表， 疮报告表及皮肤追踪
估表
24h内上报
表，24h内上报
≥13分者
10-12分者隔日评 估，≤9分者每日 评估，直至≥13分
护士长、压疮管理小组核实、追踪
难免压疮发生后，按压疮 者程序上报
护士每班评估（危重患者在护理记录单中记 录），护士长至少每三天评估，压疮管理小
组至少每周评估
8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防 范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。
住院患者 入院评估
Morse评分≥45分， 给与措施，填写风 险告知单。并每周
评估一次
Braden评分13—18 分，在入院评估单 中每周评估，直至
≥19分或出院
Braden评分≤12分 难免压疮患者，填 发现压疮者，填写压
一般使用cm为单位的直
尺，测量伤口的最长径及最宽
径的垂直线（顺着身体纵轴的
方向使伤口的外
形有明显改变，测量的位置与
方法也不可以改变。
脚
临床中常见问题
头
护士不知如何测量与描述
伤口深度的测量：长宽深（三维）
戴上无菌手套，取一根无菌棉签，慢慢的
插入伤口的最深处，以大拇指及食指固定在
管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改， 遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。
压疮诊疗与护理规范
压疮分期为：
Ⅰ期压疮（一级） Ⅱ期压疮（二级） Ⅲ期压疮（三级） Ⅳ期压疮（四级）
拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期
的压疮
Ⅰ期压疮（一级）
在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部 变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指
2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科 室均应填写“压疮上报表”并在24h内向伤口、造口管理 组、科护士长上报。
3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮 恢复并准确填写“压疮观察记录单”。
4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交 给转入科室，做到床头交接。
3
组织之承受力：皮肤之完整及支持架构 均影响皮肤对压力之承受及分配能力。
压疮的基础知识
形成压疮的原因——剪切力
40% 压疮的原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力的交互作用，发生于皮肤不移动 但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织 损伤。 剪切力比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶 尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障 碍。
老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高 发人群
压疮的基础知识
压疮的 原因
1、力学因素 （主因）
压力 剪切力 摩擦力
2、局部皮肤刺激 3、石膏绷带或夹板使用不当 4、全身营养不良或水肿
压疮的基础知识
形成压疮的主因——压力
1
压力强度
2
压力持续时间的长短：长时间低强度 压力的损伤等同于短时间高强度压力。
患者皮肤压疮评估与报告制度
5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申 请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长 到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。
6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交 伤口、造口管理组，科室只做登记。
7.有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、 患病率调查。