心内科护理大病历.
心内科病历模板
心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
心内科护理病历范文
心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。
现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。
既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。
血压一直维持在140/90 mmHg左右。
2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。
3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。
4.脂代谢紊乱病史：无。
家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。
心电图：显示T波低平或倒置。
血压：150/95 mmHg。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。
2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。
3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。
4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。
初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。
2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。
3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。
4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。
5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。
6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。
护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。
2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。
3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。
ICU护理查房病历
患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。
心内科一区中英文护理病历
护理病历首次护理记录单记录时间：2016年11月05日14 时56 分责任护士签名：石彩兰审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄：71岁科室：心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。
要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3～5次，每次30~60分钟.2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。
二、生活、工作中注意事项1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。
避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。
天气变化时,注意保暖，避免受凉.2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。
3．合并高血压,糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖.4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况.三、饮食1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重，将体重指数(BMI）控制在25以下。
（BMI=体重Kg÷身高m2,正常范围18.5-24)2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄.烹调时,尽量选用植物油.限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。
适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。
3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。
便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。
4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟.限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日.不饮咖啡、浓茶。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
心内科大病历书写范文_范文模板及概述说明
心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。
通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。
1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。
在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。
最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。
1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。
通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。
这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。
（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。
它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。
一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。
2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。
医生开具的心内科病历模板
医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。
”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。
“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
发作频率为每天23 次。
”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。
“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。
发作时无头晕、黑曚等症状。
”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。
“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。
无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。
例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。
内科护理病历范文
内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。
现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。
患者平素体健，无特殊疾病史。
既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。
个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。
查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。
辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。
初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。
治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。
观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。
护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。
预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
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心内科护理大病历
延安大学
谢兰英（08级）
一般资料：
姓名杨学忍性别男年龄 49岁
婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西
民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30
主诉：发作性胸痛14小时
现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、
精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。
无手术外伤史，无输血史。
无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。
个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。
否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。
发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。
心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。
辅助检查及化验结果：
心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低
左室整体收缩功能正常低限
左室大
心肌酶谱（五项）示：均明显升高
血、尿、粪常规示：无阳性结果
诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下、后壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killp分级）
客观评定D
目前主要治疗及护理：
冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。
药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
护理计划：
健康教育：
1. 饮食调节冠心病病人在选择食物时应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。
具体可从以下几类食物来选择。
⑴可以随意进食的食物①各种谷类尤其是粗粮。
②豆类制品。
③蔬菜如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。
④菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等。
⑤各种瓜类、水果及茶叶。
⑵适当进食的食物①瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉去皮。
②鱼类包括多数河鱼和海鱼。
③植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。
④奶类包括去脂乳及其制品。
⑤鸡蛋包括蛋清、全蛋每周2~3个。
⑶少食或忌食食物①动物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。
②肥肉包括猪、牛、羊等肥肉。
③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。
④软体动物及贝壳类动物。
⑤糖、酒、烟、巧克力等。
2. 戒烟限酒。
3. 心理指导保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。
告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。
4. 康复指导①运动前后避免情绪激动。
②运动前不宜饱餐。
③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。
④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。
⑤运动后避免马上洗热水澡。
⑥运动后避免吸烟。
5. 用药指导嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。